Клинико-организационные особенности оказания стоматологической помощи на основе дентальной имплантации в частных стоматологических организациях (стр. 3 )

Количество посещений для выполнения только дентальной имплантации за истекший период динамического наблюдения существенно не изменилось (небольшие колебания показателей связаны с изменениями обращаемости), а вот общее число посещений стоматологического ЛПУ существенно выросло – с 7,33 посещений в 1998 году до 35,25 посещений в 2009 году (в 4,8 раз), причём отмечен устойчивый планомерный рост на протяжении всего периода динамического наблюдения. Более детальный анализ показал, что связано это со значительным увеличением числа посещений ЛПУ по поводу сопутствующего дентальной имплантации стоматологического лечения: с 3,66 посещений в 1998 году до 32,0 посещений в 2009 году (в 8,7 раз). Последнее, очевидно, вызвано внедрением на стоматологическом приёме современных более трудоёмких методов и средств лечения, требующих большего числа посещений стоматологического ЛПУ. Вместе с тем, показатель количества врачей, принимавших участие в лечении 1 пациента, не претерпел существенных изменений и значимо не колебался в течение 12 лет динамического наблюдения.

При этом практически по каждому году наблюдения имела место преимущественная обращаемость за год женщин, составившая 64,9+8,02%. Доля обращений мужчин составила около трети (35,0+8,0%).

Отметим, что повышения значений расходов в отдельные годы сочетаются со снижением средневзвешенного курса доллара (например, в 2008 г, 2000 г, 1999 г) и, наоборот, повышение значений курса доллара ведёт к снижению расходов пациентов на дентальную имплантацию и на стоматологическое лечение на основе дентальной имплантации. В частности, именно этим можно объяснить снижение расходов пациентов в 2009 году (значительный рост курса доллара по сравнению с предыдущими годами).

В целом, за 12-летний период наблюдения средняя сумма расходов на 1 пациента на только дентальную имплантацию составила 775,72+383,63 у. е., на всю оказанную пациенту стоматологическую помощь с её использованием – 3475,78+1862,97 у. е. Средняя доля расходов на дентальную имплантацию в общей сумме расходов на оказание стоматологической помощи составила 24,54+7,21%. Значительную часть расходов (около 2/3 от общей суммы) занимают расходы на санацию полости рта и на стоматологическое лечение, сопутствующее дентальной имплантации (табл. 5).

Таблица 4.

Основные финансово-экономические показатели полученной стоматологической помощи на основе дентальной имплантации в динамике

Год набл.	Общая сумма расходов на весь объём полученной помощи на 1 пациента, руб.	Средняя сумма расходов на дентальную имплантацию на 1 пациента, руб.	Среднее количество посещений ЛПУ для дентальной имплантации	Общее количество посещений ЛПУ	Среднее число посещений для сопутствующего стом. лечения
1998	17733,33	6516,67	3,67	7,33	3,66
1999	47888,57	12000,0	6,36	12,2	5,84
2000	44544,24	9135,13	7,24	16,72	9,48
2001	66175,24	12215,68	5,67	15,24	9,57
2002	27897,78	9735,29	3,33	6,33	3,0
2003	60640,97	10820,75	3,0	12,87	9,87
2004	95675,0	29715,38	3,08	15,92	12,84
2005	88	22000,0	4,75	17,62	12,87
2006	0	28500,0	3,25	35,25	32,0
2007	67	22500,0	2,67	18,83	16,16
2008	0	47450,0	4,0	23,8	19,8
2009	22	42307,69	2,78	13,6	10,82

Таблица 5.

Стоимость стоматологического лечения на основе дентальной имплантации и собственно дентальной имплантации (в пересчёте на 1 пациента) в зависимости от курса доллара США, в условиях динамического наблюдения ( гг)

Год набл.	Средневзвешенный годовой курс доллара США, руб.	Общая стоимость стом. лечения, у. е.	Стоимость собственно дент. имплантации, у. е.	Доля расходов на дент. импл. от общей суммы расходов на стом. лечение
2009	31,14	3537,06	1358,63	38,4
2008	25,58	8163,33	1854,96	22,7
2007	25,66	6404,00	876,85	13,7
2006	26,67	6113,98	1068,61	17,5
2005	28,20	4338,36	780,14	17,9
2004	29,22	3274,29	1016,95	31,0
2003	30,68	1976,56	352,70	17,8
2002	31,61	882,56	307,98	34,9
2001	29,45	2247,04	414,79	18,4
2000	27,84	1600,00	328,13	20,5
1999	25,82	1854,71	464,75	25,0
1998	13,46	1317,48	484,15	36,7
Всего		3475,78+1862,97	775,72+383,63	24,54+7,21

Прогнозируемая стоимость и объём стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации и анализ возможных рисков расходов пациентов.

Методом множественной регрессии мы рассчитали прогнозируемую стоимость стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации для пациента и влияние на неё разных факторов, обусловленных особенностями оказания помощи. Результаты представлены в виде уравнения множественной регрессии:

У = -88908,9 + 0,137х1 + 0,748х2 – 0,002х3 +0,675х4 – 0,07х5 – 0,02х6 + 0,22х7

t=0,62 t=3,55 t=-0,005 t=2,41 t=-0,19 t=-0,09 t=0,90

p=0,59 p=0,07 p=0,13 p=0,99 p=0,13 p=0,86 p=0,46

где у – сумма расходов 1 пациента на оказание полного объёма стоматологической помощи на основе дентальной имплантации, х1 – вид дентальных имплантатов (винтовые или пластиночные), х2 – сумма расходов пациентов за дентальную имплантацию, х3 – количество посещений стоматологического ЛПУ по поводу дентальной имплантации, х4 – общее количество посещений стоматологического ЛПУ, х5 – количество установленных 1 пациенту дентальных имплантатов, х6 – количество врачей-стоматологов, принимавших участие в лечении 1 пациента, х7 – число зубов, подвергнутых лечению (на 1 пациента).

Видно, что искомый параметр значимо определялся не столько видом применённой дентальной имплантации (винтовые или пластиночные имплантаты), сколько суммой расходов на непосредственно дентальную имплантацию (последняя была выше при установке винтовых имплантатов по сравнению с пластиночными – 20738,46 руб. против 15171,52 руб., при сравнимой стоимости имплантатов – 10369,23 руб. против 10047,36 руб. соответственно. При этом стоимость разных видов дентальных имплантатов различалась на 3,2%, а расходы по дентальной имплантации – на 36,7% и особенно значимо – расходы на сопутствующую дентальной имплантации стоматологическую помощь. В самом деле, стоимость оплаты сопутствующей имплантации стоматологической помощи у обследованных пациентов в случае установки пластиночных имплантатов была в 2,12 раз выше, чем для винтовых имплантатов. Последнее является очевидным, ибо для изготовления стоматологических конструкций в случае пластиночных имплантатов требуется не менее 2 зубов подготовить в качестве опорных под зубопротезирование (т. е. произвести депульпирование, пломбирование, нередко восстановление коронковой части, изготовление вкладок, фасеток и т. д., что вызывает значительное увеличение расходов пациентов на стоматологическую помощь), изготовить мостовидные протезы, произвести их припасовку, фиксацию и т. д. В свою очередь, оказание стоматологической помощи на основе винтовых имплантатов не требует подготовки соседних с имплантатом зубов (не требуется их депульпирование, одонтопрепарирование и т. д.), не требуется изготовление ортопедических мостовидных конструкций, что существенно удешевляет стоимость стоматологического лечения. Таким образом, несмотря на то что стоимость непосредственно дентальной имплантации в случае применения винтовых имплантатов несколько дороже по сравнению с пластиночными (на треть – 36,7%), однако стоимость остальной сопутствующей стоматологической помощи в случае применения пластиночных имплантатов была несравненно выше, чем в случае винтовых (в 2,12 раз), что связано с её большим объёмом.

Об этом же косвенно свидетельствуют и другие факторы, проанализированные нами, в частности общее количество посещений стоматологического ЛПУ при оказании стоматологической помощи – этот показатель был существенно выше в случае установки пластиночных имплантатов по сравнению с винтовыми, что опять-таки объясняется объёмом оказанной стоматологической помощи. Интересно, что показатель количества посещений по поводу непосредственно дентальной имплантации не показал практически никаких различий для винтовых или пластиночных имплантатов; количество установленных имплантатов или количество врачей, оказывавших стоматологическую помощь, также не показали никаких существенных различий в зависимости от вида дентальных имплантатов и не оказывали влияния на стоимость расходов пациентов по получению стоматологической помощи. Однако, параметр числа зубов, лечённых в связи с оказанием стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации, оказал значимое влияние на искомую величину, поскольку в случае применения пластиночных имплантатов число зубов, подвергшихся лечению, было вдвое больше, чем в случае применения винтовых имплантатов (6,13 зубов против 3,71 зубов). При этом средняя стоимость 1 имплантата не сильно различалась – винтовой 10369,23 руб., пластиночный 10047,36 руб. Таким образом, с точки зрения стоимости стоматологической помощи на основе дентальной имплантации и оптимизации расходов пациентов применение винтовых имплантатов лучше по сравнению с пластиночными, поскольку, помимо стоимостных аспектов, снижает число зубов, подвергающихся стоматологическим вмешательствам (причём нередко вмешательствам подвергаются интактные зубы).

Далее мы оценили возможные риски по расходам пациентов на дальнейшее оказание повторной стоматологической помощи в случае осложнений. У 9 из 151 пациентов (5,9%), получивших стоматологическую помощь с использованием пластиночных имплантатов, были осуществлены переделки ортопедических конструкций, связанные с перелечиванием опорных зубов из-за осложнений (т. е. повторное эндодонтическое лечение), с лечением осложнённого кариеса под искусственными коронками зубов, с заменой мостовидных зубных протезов, которые происходили в среднем через 5-6 лет после оказания первичной стоматологической помощи. Затраты пациентов на данные стоматологические процедуры составили 2,3% от общего объёма расходов пациентов данной группы. При этом исправления или переделки собственно дентальных имплантатов не было ни в одном случае.

В группе пациентов, получивших винтовые дентальные имплантаты и стоматологическую помощь на их основе, необходимость перелечивания и дополнительной стоматологической помощи отмечена у 4 из 65 пациентов (6,1%), т. е. примерно столько же, как и в предыдущей группе, а сумма расходов на дополнительную стоматологическую помощь была в 2 раза меньше – не более 1,2%, причём она была связана в основном с дополнительной дентальной имплантацией, а не с перелечиванием зубов (как в случае с пластиночными имплантатами). Применение винтовых дентальных имплантатов (в отличие от пластиночных) не требует изготовления мостовидных ортопедических конструкций. Частота риска перелечивания зубов в случае применения винтовых и пластиночных дентальных имплантатов изучена нами в уравнениях множественной регрессии.

Для пластиночных имплантатов

У = -11314,6 + 0,186х1 + 0,247х2 – 0,002х3 + 0,513х4 – 0,09х5 +0,26х6

t=4,10 t=2,42 t=1,01 t=0,98 t=3,78 t=5,46

p=0,03 p=0,05 p=0,14 p=0,21 p=0,04 p=0,007

для винтовых имплантатов

у = -11287,5 + 0,201х1 + 0,304х2 – 0,002х3 + 0,614х4 – 0,08х5 + 0,34х6

t=3,84 t=2,15 t=1,03 t=0,86 t=2,51 t=1,01

p=0,04 p=0,06 p=0,12 p=0,24 p=0,05 p=0,14

где у – искомый параметр, х1 – вид дентального имплантата (винтовой или пластиночный), х2 – сумма расходов 1 пациента непосредственно за дентальную имплантацию, х3 – количество посещений ЛПУ по поводу дентальной имплантации, х4 – общее количество посещений стоматологического ЛПУ 1 пациентом, х5 – количество установленных 1 пациенту имплантатов, х6 – количество зубов, подвергнутых лечению в связи с выполнением дентальной имплантации.

Как видно из представленных уравнений, в случае применения пластиночных имплантатов на искомый параметр большое значение имели такие факторы, как вид дентального имплантата (t=4,10, p=0,03), сумма, затраченная пациентом за дентальную имплантацию (более слабое влияние t=2,42, p=0,05), количество установленных имплантатов (t=3,78, p=0,04) и особенно – количество зубов, подвергшихся лечению (t=5,46, p=0,007). В группе пациентов, получивших винтовые имплантаты, определяющее значение на искомый параметр имели вид дентального имплантата (t=3,84, p=0,04), слабее – сумма, затраченная пациентом на дентальную имплантацию (t=2,15, p=0,06), количество установленных имплантатов (t=2,51, p=0,05), количество посещений по поводу дентальной имплантации (t=1,03, p=0,12), общее количество посещений стоматологического ЛПУ (t=0,86, p=0,24). В отличие от пластиночных имплантатов, в данном случае на искомый параметр практически не имело значения количество зубов, подвергшихся лечению (t=1,01, p=0,14). Последнее очевидно, поскольку при применении винтовых дентальных имплантатов не возникает необходимости включать в ортопедические конструкции большое число опорных зубов (как в случае применения пластиночных имплантатов).

ВЫВОДЫ:

1.  Средний возраст пациентов, получающих стоматологическую помощь с использованием дентальной имплантации в частном секторе, составил 51,2+7,5 лет; в возрасте 24-44 лет отмечено преобладание женщин, в возрасте старше 45 лет – мужчин (p<0,05). В целом, имела место преимущественная обращаемость женщин (64,9+8,02%); доля обращений мужчин составила около трети (35,0+8,0%). Каждый пятый пациент (21,1%) получил только дентальную имплантацию; 41,0% - полную комплексную стоматологическую помощь, включая санацию полости рта и протезирование на имплантатах. Отмечено увеличение общей стоимости лечения с увеличением возраста независимо от гендерных различий (p<0,01). Стоимость лечения в пересчёте на 1 пролеченный зуб составила 14501,42 руб.

2.  Общее число посещений стоматологического ЛПУ на 1 пациента составило 14,87+8,0 (что в 3,2 раза больше числа посещений только для дентальной имплантации - 4,65+0,5), при этом их взаимосвязи с организационными факторами не получено - они определялись только клиническими условиями у конкретного пациента (p<0,05). Подавляющему большинству пациентов было установлено от 1 до 2 имплантатов (в среднем 1,61+0,78 имплантатов). Объём сопутствующей стоматологической помощи был в 2-2,5 раза больше, чем только дентальной имплантации (p<0,05), что свидетельствует о плохом стоматологическом здоровье большинства пациентов.

3.  Общая стоимость стоматологического лечения (независимо от объёма и вида оказанной помощи) коррелировала с числом посещений ЛПУ (r=0,619) и с числом врачей, проводивших лечение (r=0,589); менее сильно - с стоимостью дентальной имплантации (r=0,480). Последний показатель наиболее сильно коррелировал лишь с числом устанавливаемых имплантатов (r=0,630). Средний возраст обследованных пациентов значимо не коррелировал ни с одним из изучаемых показателей. Общее число посещений стоматологического ЛПУ, приходящееся на 1 пациента, значимо коррелировало с числом врачей, участвовавших в лечении 1 больного (r=0,704, p<0,05).

4.  Средняя сумма расходов 1 пациента только на дентальную имплантацию составила 775,72+383,63 у. е., на всю оказанную пациенту стоматологическую помощь с её использованием – 3475,78+1862,97 у. е. Средняя доля расходов на дентальную имплантацию в общей стоимости стоматологической помощи с её использованием составила 24,54+7,21%, остальную часть занимают расходы на санацию полости рта и на сопутствующее стоматологическое лечение, включая протезирование на имплантатах.

5.  Общая стоимость стоматологической помощи значимо определялась не столько видом имплантатов (винтовые или пластиночные), сколько суммой расходов на только имплантацию (последняя была выше при установке винтовых имплантатов – 20738,46 руб. против 15171,52 руб., при сравнимой стоимости имплантатов – 10369,23 руб. и 10047,36 руб.). При этом стоимость разных видов дентальных имплантатов различалась на 3,2%, расходы по дентальной имплантации – на 36,7%, особенно значимо – расходы на сопутствующую стоматологическую помощь (в 2,12 раз) и число зубов, подвергшихся лечению (в 2 раза - 3,71 и 6,13 зубов).

6.  Динамическим 12-летним наблюдением установлено: стоимость дентальной имплантации в частном секторе выросла в 6,5 раз; общая стоимость всего стоматологического лечения на её использовании – в 6,4 раз, стоимость сопутствующего стоматологического лечения – в 12 раз. Показатель количества врачей, принимавших участие в лечении 1 пациента, и количество посещений для выполнения только дентальной имплантации существенно не изменились, общее число посещений стоматологического ЛПУ выросло в 4,8 раз, что связано со значительным увеличением числа посещений для сопутствующего стоматологического лечения (в 8,7 раз).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.  Выбор конструкции протеза с опорой на дентальные имплантаты целесообразно определять состоянием рядом стоящих опорных зубов: возможны комбинированные опоры на пластиночные или усложнённые пластиночные имплантаты или протезирование с опорой только на имплантат (при использовании винтовых конструкций).

2.  При определении стоимости лечения с использованием дентальных имплантатов целесообразно учитывать затраты на подготовительное лечение (зубов, гигиену полости рта и т. д.).

3.  Несмотря на более высокую стоимость комплексного лечения с применением дентальных имплантатов на первом этапе (по сравнению с протезированием без имплантатов), первый метод более предпочтителен как с точки зрения медицинской (отсутствие одонтопрепарирования здоровых зубов), так и финансово-экономической (уменьшается число протезов, подлежащих замене после эксплуатации в среднем в течение 5-7 лет).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.  Е., , Гринин клинико-организационные особенности оказания стоматологической помощи на основе дентальной имплантации в частных стоматологических учреждениях города Москвы //Сб. научн. трудов 10 Всер. Научно-практ. конф. с межд. участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии», Саратов, Изд. Саратовского гос. мед. ун-та, 2010,- С.152-154

2.  Е., , Гринин стоматологической помощи на основе дентальной имплантации: особенности посещаемости пациентов и возрастные аспекты //Вестник Медицинского стоматологического института, 2010, №3,- С.18-19

3.  , , Фёдоров болезней пародонта и организация специализированной помощи населению муниципального района г. Москвы в современных социально-экономических условиях //Журнал “Dental forum”, 2009, №5,- С.61-63

4.  , Е., , Гринин демографические особенности обращаемости пациентов за стоматологической помощью на основе дентальной имплантации //Вестник Медицинского стоматологического института, 2010, №4,- С.10-12

5.  Е., , Гринин финансово-экономические показатели затрат пациентов при оказании стоматологической помощи на основе дентальной имплантации в частных стоматологических организациях //Стоматология для всех, 2010, №4,- С.26-27