Клинико-организационные особенности оказания стоматологической помощи на основе дентальной имплантации в частных стоматологических организациях (стр. 1 )

На правах рукописи

УДК 616.314-089.843:614.253.2

ФЁДОРОВ ВЛАДИМИР ЕВГЕНЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВЕ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ В ЧАСТНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

14.01.14 – «Стоматология»,

14.03.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение»

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные	руководители:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Официальные	оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение – ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится 18 января 2011 года в 10.00 часов на заседании Диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 /1)

Почтовый адрес МГМСУ - 127473

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206 а).

Автореферат разослан 11 декабря 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Одной из основных целей социальной политики, проводимой в России, является обеспечение для каждого гражданина такого уровня жизни, который позволит жить продуктивно в социальном и экономическом плане и максимально долго (, 2008; , 2009). В немаловажной степени это относится к сохранению и поддержанию достойного уровня стоматологического здоровья населения. Однако, материалы исследований последних лет свидетельствуют о неблагоприятных тенденциях в состоянии стоматологического здоровья человека (, 2007; , 2008), ухудшения качества и уровня стоматологической помощи (, 2007; , 2009).

Следует отметить высокие темпы ухудшения стоматологического здоровья населения в последние годы, значительное нарастание частоты потери зубов, нарушений окклюзии, отражающихся на общем уровне соматического здоровья человека, связанные с недостаточным уровнем оказания специализированной помощи (, 2006; , 2007; , 2008; , 2008).

Довольно эффективно в восстановлении стоматологических функций (особенно жевания) используется дентальная имплантация (, 2008; , 2008; , 2008). Вместе с тем, проведение и обеспечение эффективности комплекса имплантационных мероприятий в полости рта немыслимо без целой серии подготовительных этапов, включающих диагностику местных и системных патологических состояний, установление очагов хронической инфекции, санацию полости рта, меры по нормализации окклюзии и т. д. Всё это значительно увеличивает объём и сроки оказания такой комплексной помощи, но определённым образом играет роль в снижении доступности её пациентам (, 2007; , 2008). Будучи в некоторых своих этапах дорогостоящей, такая комплексная стоматологическая помощь, несмотря на клиническую эффективность, не даёт возможности получения её отдельным категориям населения (, 2007, 2008).

Определённую роль в обеспечении оказания такого вида помощи в условиях мегаполиса играют лечебно-профилактические учреждения (далее – ЛПУ) частного сектора, позволяющие более гибко реагировать на изменения рынка, быстрее внедрять современные технологические и клинические новинки, технологии, способы лечения (, 2007). Вместе с тем, организационная структура таких учреждений настроена на получение прибыли, что не всегда способствует доступности некоторым группам населения данной стоматологической помощи (, 2006; , 2007). В этой связи актуальной является задача обеспечения дифференцированного поэтапного подхода к оказанию такого вида помощи разным категориям населения в условиях крупного города.

Особую актуальность эти вопросы имеют сейчас, в годы продолжающегося изменения экономической структуры общества, что неизбежно отражается на особенностях стоматологической заболеваемости, качестве и эффективности функционирования стоматологической службы.

Цель исследования – оптимизация оказания стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации в частных стоматологических организациях.

Задачи исследования:

1) дать социально-демографическую и клиническую характеристику пациентов, обращающихся за стоматологической помощью с использованием дентальной имплантации в частные стоматологические организации;

2) изучить объём, особенности и характер лечебных стоматологических мероприятий в рамках подготовки к дентальной имплантации в условиях частных стоматологических организаций;

3) проанализировать финансово-экономические показатели оказания стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации в частных стоматологических организациях, дать анализ дифференцированного потребления данного вида услуг;

4) на основании полученных данных конкретизировать меры по совершенствованию оказания стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации в частных стоматологических организациях.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Дана социально-демографическая и клиническая характеристика пациентов, обращающихся за стоматологической помощью с использованием дентальной имплантации в частные стоматологические организации. Подробно изучены объём, особенности и характер лечебных мероприятий в рамках подготовки к дентальной имплантации в условиях частных стоматологических организаций, проанализированы финансово-экономические показатели оказания помощи. На основании этого дан анализ дифференцированного потребления разными социальными группами населения данного вида помощи. Конкретизированы меры по совершенствованию оказания стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации в частных стоматологических организациях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Полученные в ходе исследования материалы способствуют повышению качества и эффективности оказания стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации в частных стоматологических организациях, помогут планированию, организации и управлению таким видом помощи. Результаты работы позволяют оценить разные объёмы помощи (на основе дифференцированного потребления разными социально-демографическими группами населения) для планирования финансово-экономических показателей и расходов пациентов. Всё это позволит получить более высокий уровень оказания помощи, что отразится на её качестве и эффективности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  Социально-демографические и мотивационные особенности обращаемости населения за стоматологической помощью с использованием дентальной имплантации в частные стоматологические организации.

2.  Дифференцированное потребление данной помощи разными социально-демографическими группами населения.

3.  Финансово-экономические показатели оказания помощи и её доступность в частных стоматологических организациях.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику работы и учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедр стоматологии РМАПО, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, кафедры общей и ортопедической стоматологии РМАПО. Работа выполнялась по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи» и была включена в план НИР РМАПО (№ госрегистрации ).

Личное участие. Автором лично изучена первичная медицинская и статистическая документация, лично проведено клинико-организационное, социологическое обследование и стоматологическое лечение 246 больных. Проведён проспективный динамический анализ клинических и организационных аспектов эффективности оказания помощи, лично выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном межкафедральном совещании НИМСИ МГМСУ, кафедр общей и ортопедической стоматологии РМАПО, стоматологии РМАПО, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, пропедевтической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (июнь 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 130 страницах. Диссертация содержит 14 таблиц и 23 рисунка. Список литературы состоит из 110 источников, в том числе 95 – отечественных и 15 – зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Исследование проводилось на базе частных стоматологических организаций г. Москвы, обслуживающих взрослое трудоспособное население г. Москвы. Анализу подверглись клинико-организационные особенности оказания всех видов стоматологической помощи (с использованием дентальной имплантации) в современных условиях. Включённые в исследование частные стоматологические организации являются типичными учреждениями здравоохранения, оказывающими стоматологическую помощь обращающемуся населению, и по своим основным показателям (количество обслуживаемого населения, объёмы оказываемой помощи, её количественные и качественные показатели) находятся на среднем общегородском уровне, что позволяет полученные показатели экстраполировать на другие стоматологические учреждения. Анализ информации осуществлялся посредством клинического наблюдения, анкетирования и социологического анализа интересующих параметров у пациентов и лечащих врачей, оценки качества и эффективности оказываемой стоматологической помощи, официальной учётно-отчётной документации.

В исследование включено 246 пациентов, в том числе 159 женщин, 87 мужчин. Средний возраст обследованных составил: женщины 50,06+7,46 лет, мужчины 52,87+7,50 лет (в среднем 51,05+7,50 лет).

Все обследованные пациенты были распределены по группам, дифференцированным по объёмам и видам полученной помощи.

Стоматологическую заболеваемость изучали стандартными методами (клиническое, рентгенологическое обследование, лабораторная диагностика). В исследование включались не только клинические, но и организационные показатели, финансово-экономические показатели.

Для оценки качества и эффективности оказываемой стоматологической помощи данному контингенту больных был изучен каждый случай обращения и посещения врача-стоматолога данного ЛПУ. Для этой цели проводились собственные клинические наблюдения, а также анализ записей врачей-стоматологов в медицинских картах стоматологического больного (ф. 043/у), касающихся оценки стоматологического статуса, методов обследования, проведённого лечения, его результатов (эффективности). Обращалось внимание на частоту и причины обращаемости, число посещений на 1 обращение, полноту санации полости рта, факторов, влияющих на это, и другие.

Проведены систематизация и сравнительный анализ данных лечебно-профилактической работы на стоматологическом приёме с использованием дентальной имплантации в условиях частной стоматологической организации в динамике с 1998 по 2009 гг. по обращаемости. Изучение и оценка заболеваемости проводились по формам патологии, имеющим наибольшее значение в рамках данного исследования, с описанием имеющихся тенденций к улучшению или ухудшению динамики показателей. Достаточный период наблюдения и численность сравниваемых групп обеспечили достоверность рассчитанных показателей при статистической обработке полученных данных.

В соответствии с задачами исследования анализировались клинические, организационные, финансово-экономические показатели. Целью работы на данном этапе явилось сравнительное изучение особенностей стоматологической патологии, а также структуры стоматологической заболеваемости на амбулаторно-поликлиническом приеме по данным обращаемости в ЛПУ в зависимости от возраста и пола пациентов; определение потребности в видах стоматологической помощи, организации и планирования стоматологической помощи населению, установление эффективности организации лечебного процесса.

Программой исследования предусматривался анализ основных клинических, организационных и финансово-экономических показателей оказываемой стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации с использованием динамического 12-летнего наблюдения. При этом анализировались показатели обращаемости, объёма оказанной помощи, динамика цен, стоимостные показатели и т. д. Полученные данные анализировались посредством корреляционного анализа с большим числом сравниваемых клинико-организационных показателей.

Дальнейший этап работы заключался в разработке рекомендаций по основным приоритетным направлениям обеспечения эффективности и качества оказания стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации населению в условиях частной стоматологической организации.

Статистический анализ и математическую обработку проводили с использованием руководств , (1978), (1979), (1999), на компьютере Professional Series с использованием пакета статистических программ Windows XP Professional. Сравнительный анализ показателей стоматологического обследования, полученных в возрастных группах, проводился с использованием t-критерия Стьюдента, корреляционного и регрессионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В исследование включено 246 пациентов (159 женщин, 87 мужчин). Средний возраст обследованных составил: женщины 50,06+7,46 лет, мужчины 52,87+7,50 лет (в среднем 51,05+7,50 лет).

Все обследованные пациенты были распределены по группам, дифференцированным по объёмам и видам полученной помощи (рис. 1). Примерно каждый пятый пациент (21,1%) получил только дентальную имплантацию, остальные – те или иные виды сопутствующей стоматологической помощи. Полную комплексную стоматологическую помощь, включая санацию полости рта, дентальную имплантацию, протезирование на имплантатах, получили 41,0% обследованных лиц.

Рис. 1. Группы пациентов, дифференцированные по видам и объёмам оказанной стоматологической помощи на основе дентальной имплантации (%)

Анализ основных финансово-экономических показателей оказания пациентам разных объёмов платной стоматологической помощи в условиях частной стоматологической организации показал, что средняя сумма общих расходов пациента была наиболее высока при получении полной комплексной стоматологической помощи, включающей терапевтическую и хирургическую санацию полости рта, дентальную имплантацию и протезирование на имплантатах. Соответственно этому суммы, затраченные на выполнение непосредственно дентальной имплантации, у разных категорий пациентов также различались, что, вероятно, прежде всего зависело от объёма дентальной имплантации (табл. 1, 2).

У пациентов, получивших полный объём комплексной стоматологической помощи, общее число посещений ЛПУ было самым большим и достигало 22,3 посещений, на втором месте – пациенты с большим объёмом хирургических и ортопедических мероприятий, сопутствующих дентальной имплантации – такие объёмы помощи, как хирургическая, ортопедическая помощь и дентальная имплантация (15,0 посещений), хирургическая и ортопедическая помощь (12,0 посещений), имплантация, хирургическая помощь и зубопротезирование (10,7 посещений). Достоверно моложе были пациенты, получавшие, помимо непосредственно дентальной имплантации, ещё терапевтическую санацию полости рта; однако, пациенты, получавшие имплантацию и хирургическую помощь (подготовку к имплантации), имели более старший возраст (p<0,05). У пациентов, получивших полный объём всех видов стоматологической помощи, средний возраст составил 51,2+7,5 лет.

В среднем, общее количество посещений стоматологического ЛПУ на 1 пациента составило 14,87+8,0, что было в 3,2 раза больше, чем число посещений только лишь для выполнения дентальной имплантации (4,65+0,5 посещений), при этом взаимосвязи данного показателя с разными видами стоматологической помощи нами не получено; вероятно, число посещений по поводу имплантации определяется только клиническими условиями у каждого конкретного пациента (число имплантатов, сложность клинической ситуации и т. д.), а не организационными факторами (в частности, видом и объёмом сопутствующей стоматологической помощи). Подавляющему большинству пациентов было установлено от 1 до 2 имплантатов (в среднем 1,61+0,78 дентальных имплантатов на 1 пациента).

По данным корреляционного анализа, основной финансово-экономический показатель – общая сумма расходов на проведённое лечение (независимо от объёма и вида оказанной помощи) коррелировала с общим количеством посещений ЛПУ (r=0,619) и с числом врачей, проводивших лечение (r=0,589). Менее сильная корреляционная зависимость установлена с суммой расходов на дентальную имплантацию (r=0,480). С другими показателями, характеризующими процесс дентальной имплантации, - с количеством посещений для выполнения только имплантации, с количеством установленных имплантатов – существенных взаимозависимостей не получено (r=0,005 и r=0,179). Не установлено взаимосвязи и со средним возрастом обследованных пациентов (r=0,103).

Другой финансово-экономический показатель – сумма расходов на выполнение дентальной имплантации – обнаружил наиболее сильную взаимосвязь лишь со средним количеством устанавливаемых имплантатов (r=0,630), с другими анализируемыми показателями взаимосвязи были слабее или их не было вовсе: со средним возрастом обследуемых пациентов (r=0,112), с количеством посещений ЛПУ по поводу дентальной имплантации (r=0,125), с общим числом посещений ЛПУ (r=0,08), со средним числом врачей-стоматологов, участвовавших в лечении 1 больного (r=0,108), со средним количеством включённых в лечение зубов (r=0,067).

Средний возраст обследованных пациентов значимо не коррелировал ни с одним из изучаемых показателей: с числом посещений по поводу дентальной имплантации (r=0,04), с общим количеством посещений ЛПУ (r=0,05), с средним количеством установленных дентальных имплантатов, приходящимся на 1 пациента (r=0,08), со средним числом врачей-стоматологов, участвовавших в лечении 1 пациента (r=0,015), со средним числом пролеченных зубов у 1 пациента в части подготовки к дентальной имплантации (r=0,29).

Общее число посещений стоматологического ЛПУ, приходящееся на 1 пациента, значимо и сильно коррелировало со средним числом врачей-стоматологов, участвовавших в лечении 1 больного (r=0,704). Слабые корреляции для анализируемого показателя получены с количеством зубов, лечённых у одного пациента (r=0,146) и со средним числом дентальных имплантатов, установленных одному пациенту (r=0,037).

Анализ гендерных различий показал, что женщины более ответственно подходили к стоматологическому лечению: им чаще оказывался полный объём всех видов помощи (в молодых и средних возрастных подгруппах). В возрастных подгруппах старше 45 лет больший объём помощи и больше расходы на лечение были у мужчин, что, вероятно, связано с более плохим уровнем их стоматологического здоровья.

Отмечено увеличение сумм расходов пациентов на стоматологическое лечение, сопутствующее дентальной имплантации, с увеличением возраста респондентов (p<0,05), что мы связываем с увеличением расходов на стоматологическое лечение (что обусловлено большим объёмом разрушения зубов с возрастом), независимо от гендерных различий. Вышеизложенные данные подтверждены анализом стоимости полученного стоматологического лечения в пересчёте на 1 пролеченный зуб, составившей в пределах руб. (резкое увеличение значений в самой старшей возрастной группе связано со увеличением объёма стоматологической помощи).

Анализ гендерных различий в разных возрастных группах пациентов показал, что в самой молодой возрастной группе 25-34 лет сумма расходов за стоматологическое лечение в пересчёте на 1 зуб у женщин была почти в 4 раза больше, чем у мужчин (44163,0 руб. против 10062,5 руб.). Однако, в дальнейшем показатель был выше у мужчин. Подобное увеличение различий между стоимостью дентальной имплантации и стоимостью сопутствующего стоматологического лечения объясняется, вероятно, увеличением объёма стоматологических манипуляций с увеличением возраста пациентов. При этом стоимость дентальной имплантации также увеличивалась с возрастом, но не так значительно, как стоимость стоматологического лечения и зубопротезирования.

Установлено, что объём сопутствующей стоматологической помощи во всех возрастных группах, независимо от гендерных различий, почти в 2-2,5 раза больше, чем только дентальной имплантации, и говорит о плохом стоматологическом здоровье подавляющего большинства пациентов. Увеличение таких показателей с возрастом свидетельствует о прогрессирующем ухудшении стоматологического здоровья. С возрастом отмечено также некоторое увеличение стоимости дентальной имплантации, связанное прежде всего с увеличением объёма имплантации, однако не так значительно, как увеличение стоимости стоматологического лечения.

Таблица 1. Основные клинико-организационные показатели стоматологической помощи обследованным пациентам в зависимости от вида и объёма полученной помощи

Виды полученной помощи	Количество пациентов	Общая сумма расходов на стоматологическую помощь	Сумма расходов на дентальную имплантацию	Среднее количество посещений по поводу дентальной имплантации	Общее число посещений в ЛПУ
Полный объём помощи	,0%)	71	16915,84	4,8	22,3
Имплантация	52 (21,1%)	15252,12	12126,92	3,75	3,90
Имплантация и ортопедия	10 (4,0%)	39244,0	11100,0	9,8	13,1
Имплантация, ортопедия, хирургия	2 (0,8%)	25755,0	3650,0	3,0	7,5
Имплантация, терапия	3 (1,2%)	35476,67	16500,0	4,67	8,33
Имплантация, хирургия	3 (1,2%)	8600,0	7833,33	3,0	4,0
Имплантация, хирургия, ортопедия	3 (1,2%)	19410,0	11333,33	6,0	10,7
Терапия, имплантация	2 (0,8%)	16350,0	11250,0	1,0	5,5
Хирургия, имплантация, терапия	1 (0,4%)	19500,0	7500,0	4,0	8,0
Хирургия, ортопедия, имплантация	3 (1,2%)	56060,0	29500,0	4,7	15,0
Хирургия, имплантация	3 (1,2%)	10273,33	6500,0	2,0	3,33
Хирургия, ортопедия	1 (0,4%)	35400,0	10000,0	4,0	12,0
Другие объёмы	62 (25,2%)	44000,0	21766,79	2,0	2,0

Таблица 2. Основные клинико-организационные показатели оказанной стоматологической помощи на основе дентальной имплантации в зависимости от демографических показателей обращаемости пациентов