Приложение
к Правилам подготовки и проведения
отопительного сезона в Санкт-Петербурге
№ ____ от __________ 20___ года
АКТ
проверки готовности систем теплопотребления здания к эксплуатации
в отопительном сезоне 20_____/ 20____ гг.
Наименование объекта _____________________________________________________
Адрес объекта ____________________________________________________________
Представитель теплоснабжающей организации __________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование теплоснабжающей организации, должность, фамилия)
Ответственный руководитель за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок ______________________________________________
(должность, фамилия)
произвели проверку готовности объекта к отопительному сезону 200__года
При осмотре и испытании выявлено следующее:
1. Система центрального отопления:
Дата _______________________
Системы центрального отопления выдержали опрессовку на _____ ати и промыты до осветления гидропневматическим (гидравлическим) способом, вид промывки подчеркнуть.
Представитель теплоснабжающей организации: ____________________________________
Ответственный руководитель за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок _____________________________________________________
2. Теплоцентр:
Дата _________________________
Теплоцентр (элеваторный узел) выдержал опрессовку на ____ ати и промыт до осветления гидропневматическим (гидравлическим) способом. Вид промывки подчеркнуть.
Представитель теплоснабжающей организации: ____________________________________
Ответственный руководитель за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок __________________________________________________
3. Тепловой ввод:
Дата ________________________
Тепловой ввод (прямая и обратная трубы) на участке от ______ до ________ выдержали
Опрессовку на _________________________ ати.
Представитель теплоснабжающей организации: ___________________________________
Ответственный руководитель за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок ______________________________________________________
4. Водоподогреватели:
Дата _________________________
Водоподогреватели №№ ___________ выдержали опрессовку на ______ ати.
Представитель теплоснабжающей организации: ______________________________
Ответственный руководитель за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок ______________________________________________
5. Выводы:
1. Система центрального отопления, тепловой пункт (ЦТП) и тепловой ввод испытания выдержали.
2. Установка элеваторов, сопел и ограниченных диафрагм соответствует расчету.
3. Состояние тепловой изоляции на трубопроводах местной системы удовлетворительное.
4. Состояние помещения теплового пункта (ЦТП) – удовлетворительное.
5. Тепловые пункты оборудованы КИПиА согласно проекту.
6. Паспорт на тепловой пункт (ЦТП), вывешенные схемы и инструкции для обслуживающего персонала соответствуют фактическому состоянию оборудования.
Представитель теплоснабжающей организации: ____________________________________
Ответственный руководитель за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок ____________________________________________________
6. Замечания (акт от ___________ № ______ ):
а) Выполнено: _________________________________________________________________
б) Не выполнено: _____________________________________________________________
Абоненту предлагается выполнить:
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
Представитель теплоснабжающей организации: ____________________________________
Отметка об устранении замечаний:
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
Представитель теплоснабжающей организации: ____________________________________
7. Заключение
Считать объект допущенным к эксплуатации в отопительном сезоне 20___/20___ гг. Представитель теплоснабжающей организации: ___________________________________
М. П.
Дата ____________________
Примечание:
- допускается проводить приемку объекта на готовность к эксплуатации в отопительном сезоне поэтапно по отдельным системам;
- акт заверяется печатью теплоснабжающей организации.
