Клиническое значение ультразвуковых допплеровских методов исследования у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и сахарным диабетом 2 типа (стр. 3 )

Таким образом, на фоне одинакового поражения общих сонных артерий у больных атеросклерозом в зависимости от наличия СД 2 типа, показатели систоло-диастолической разности ∆ИАДАСБ в области бляшки значительно отличались.

Радиальное растяжение (РР) стенки артерии в области АСБ и в ближайшей интактной области. РР отражает относительное изменение ИАД артерии в систолу и является механической характеристикой эластичности и жесткости артериальной стенки. Чем больше показатель РР, тем больше эластичность артериальной стенки на рассматриваемом участке артерии, чем меньше показатель РР, тем больше жесткость (ригидность) артериальной стенки. У больных с СД 2 типа показатель РРАСБ в среднем составил 3,60 [3,39-3,81]%, у больных без диабета – 4,96 [4,82-5,12]%. У больных с СД 2 типа показатель РРинт в среднем составил 4,60 [4,49-4,72]%, у больных без диабета – 4,79 [4,68-4,9]%. У больных с СД 2 типа показатели РР ОСА в области АСБ были статистически значимо меньше, чем у больных без диабета, (p<0,001). То есть, у больных с СД 2 типа РРинт значимо больше, чем в области АСБ. У больных без диабета наоборот – РРАСБ значимо больше, чем в интактной области.

Поскольку радиальное растяжение отражает эластические свойства стенки, то можно сказать, что у больных без СД 2 типа в области атеросклеротической бляшки эластичность артериальной стенки относительно больше, чем в интактной области, у больных с СД 2 типа – наоборот, эластичность в области атеросклеротической бляшки меньше, чем в интактной области артерии. При сравнении этих показателей между группами больных в зависимости от наличия СД 2 типа выявлены статистически значимые различия.

Таким образом, у больных с СД 2 типа жесткость артериальной стенки значительно выше, чем у больных без диабета, как в области АСБ, так и в ближайшей интактной области.

Продольный градиент растяжения (ПГР) Для изучения соотношения механических показателей артериальной стенки ОСА в с АСБ и в интактной области проанализирован показатель ПГР, который отражает разницу способности к растяжению в систолу соседних участков артерии, отличающихся наличием АСБ. Среди больных с СД 2 типа, имевших АСБ в ОСА отрицательный ПГР имели 70% и положительный ПГР – 30%. У больных без диабета с АСБ ОСА отрицательный ПГР у 18% больных и положительный – у 82% больных. Отрицательный показатель ПГР свидетельствует о наличии относительно недостаточного, по сравнению с интактной областью, растяжения артерии в систолу (рис. 3А). Положительный показатель ПГР отражает относительно большую, чем в интактной области растяжимость артерии в области АСБ и, следовательно, большую эластичность артерии (рис. 3Б).

Рисунок 3. Схематическое изображение градиента растяжения по продольной оси артерии

А – участок артерии в области АСБ более растяжим, чем в интактной области,

Б – участок артерии в области АСБ менее растяжим, чем в интактной области.

У большинства больных без диабета повышение эластичности артерии в области АСБ, очевидно, носит компенсаторный характер, направленный на сохранение просвета артерии в условиях ее стенозирования. В случае отрицательного ПГР у большинства больных с СД 2 типа этот компенсаторный механизм нарушен. Поскольку, чем больше эластичность артериальной стенки, тем меньше влияние деформирующих сил потока крови и пульсовой волны на АСБ, и, следовательно, меньше вероятность ее повреждений.

Площадь АСБ ОСА у больных с СД 2 типа в среднем составила 210 [170-250] мм², у больных без диабета – 180 [144-216] мм², то есть площадь АСБ сонных артерий у больных с СД 2 типа была значительно больше, чем у больных без диабета. Степень стеноза экстракраниальных отделов БЦА между группами больных в зависимости от наличия СД 2 типа не отличалась, однако площадь АСБ умеренно коррелировала с этим показателем в обеих группах больных (r = 0,69 и 0,66). Такая взаимосвязь была статистически высоко значима (р<0,0001). У больных СД 2 типа не было выявлено корреляции площади АСБ с возрастом, ИМТ, уровнем систолического и диастолического АД. Однако в этой группе была обнаружена статистически значимая связь между площадью АСБ и пульсовым АД.

Таким образом, у больных с СД 2 типа площадь АСБ сонных артерий в среднем была почти в 1,5 раза больше, чем у больных без диабета, и была взаимосвязана только со степенью стеноза БЦА и пульсовым АД.

Независимо от наличия СД 2 типа выявлена взаимосвязь площади АСБ с такими сердечно-сосудистыми осложнениями атеросклероза как ишемический инсульт и инфаркт миокарда в анамнезе. Эта корреляция была статистически значимо больше у больных с СД 2 типа и была максимальной при наличии IV ФК ХМСН и III ФК стабильной стенокардии. Таким образом, у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов независимо от наличия СД 2 типа площадь АСБ сонных артерий была прямо взаимосвязана с тяжестью клинических проявлений в двух основных сосудистых бассейнах мозговом и коронарном. Такая взаимосвязь была теснее у больных с СД 2 типа.

Клинические и ультразвуковые факторы риска развития ишемических сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа изучались в ходе третьего исследования, которое было проспективным и включало 263 больных с атеросклерозом различных сосудистых бассейнов, в том числе БЦА, разделенных на две группы: %) больных с СД 2 типа; %), без диабета. Средний возраст в обеих группах составил 65 лет.

Больных набирали в исследование в гг., когда им проводили первое комплексное ультразвуковое обследование сердечно-сосудистой системы и находились под наблюдением от 1 года до 5 лет (в среднем 48±15 мес.). Основной целью данного исследования была ультразвуковая оценка прогрессирования атеросклероза в сопоставлении с клиническими признаками поражения трех сосудистых бассейнов брахиоцефального, коронарного, артерий нижних конечностей, а также анализ факторов риска, влияющих на течение атеросклероза и исходы.

Существенных различий между сравниваемыми группами больных по уровню систолического и диастолического АД, по тяжести ХМСН и стабильной стенокардии не было. Больные с СД 2 типа имели достоверно более высокий ИМТ, выше концентрацию общего ХС, и выше индекс атерогенности по сравнению с больными без диабета.

Кумулятивный уровень прожития без ишемического инсульта (ИИ) За время наблюдения ИИ развился у 38 больных, из этого числа у больных с СД 2 типа -%), у больных без диабета –%). Среди больных с СД 2 типа кумулятивный уровень прожития без ИИ (то есть процент больных проживших указанный период времени без инсульта) составил через 1 год 98%, через 3 года – 90% и через 5 лет – 76%.

Число наблюдений в группе больных с СД 2 типа составило 121, из них завершенных (произошли за период наблюдения)%) и%) цензурированных. Среди больных без диабета кумулятивный уровень прожития без инсульта через 1 год наблюдения составил 99%, через 3 года – 95% и через 5 лет – 87%. Число наблюдений в группе больных без диабета составило 142, из них завершенных%) и %) цензурированных.

Сравнение актуарных кривых уровня прожития без ИИ у больных с СД 2 типа и без диабета выявило статистически значимые различия (рис.4).

Рисунок 4. Кумулятивный уровень прожития больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без ишемического инсульта в зависимости от наличия СД 2 типа.

Примечание: 1 – группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа;

2 – группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета.

* - здесь и далее применен статистический метод Каплан-Мейера, сравнение по тестам Гехана-Вилкоксона и F-тесту Кокса.

У больных с СД 2 типа в течение первого и второго года наблюдения актуарные кривые были практически одинаковы, после чего в связи с большей частотой ИИ на третьем и пятом годах наблюдения, актуарные кривые расходились и появлялись статистически значимые различия в показателях кумулятивного уровня прожития без ИИ.

Оценивали совместное влияние клинических и ультразвуковых факторов риска прогрессирования атеросклероза. Была построена множественная регрессионная модель Кокса для каждой из групп больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа и без диабета. Анализировали следующие клинические показатели: возраст, пол, ИМТ, уровень общего ХС, индекс атерогенности, систолическое, диастолическое, среднее и пульсовое АД. Из ультразвуковых показателей в анализ были включены следующие: величина суммарного стеноза БЦА, наличие кальциноза; отсутствие нестабильных АСБ; площадь АСБ сонных артерий; ТИМ ОСА; ТИМ/ИАД; ИР; РРАСБ и ПГР. Полученная в результате анализа формула модели Кокса позволяет рассчитать относительный риск развития инсульта «h» при тех или иных значениях «n» числа факторов риска (z1,z2,z3…,zn) и соответствующем времени жизни (t). Уравнение модели имело следующий вид: h[(t),(z1,z2,…,zn)]= h0(t)×exp(0,004×площадь АСБ+1,132× (на 1,0 если ТИМ/ИАД>0,11 и на 0 если ТИМ/ИАД<0,11)+1,001×(на 1,0 если ПГР<0 на 0 если ПГР>0).

Если допустить, что у больного с СД 2 типа площадь АСБ сонной артерии составляет 300 мм2, соотношение ТИМ/ИАД<0,11 и ПГР<0, то уравнение будет иметь вид:

h[(t),(z1,z2,…,zn)]=h0(t)×exp(0,004х300+1,132×1+0,001×1=h0(t)´exp3,333=h0(t)´28,022, то есть, при заданных значениях риск возникновения инсульта увеличивается в 28 раз, при наличии отрицательного ПГР – в 2,7 раза, и при ТИМ/ИАД больше 0,11 – в 3 раза.

В результате однофакторного и многофакторного регрессионого анализа Кокса были выявлены наиболее важные факторы риска развития ИИ у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа, данные представленные в таблице 4.

Таблица 4.

Результаты многофакторного регрессионного анализа Кокса в оценке факторов риска развития ишемического инсульта у больных с СД 2 типа.

Показатели	β	SE	t	Относительный риск	р
Площадь АСБ, мм²	0,004	0,0006	6,378	1,004	0,001
ТИМ/ИАД>0,11	1,132	0,485	2,334	3,101	0,03
ПГР<0	1,001	0,488	2,048	2,721	0,04

Примечание: здесь и далее ОР – относительный риск, β – показатель оценки параметра ОР; SE – стандартная ошибка, t – соответствующее время жизни.

Таким образом, у больных атеросклерозом с СД 2 типа, среди изученных факторов статистически значимыми, совместно влияющими на риск возникновения ишемического инсульта, являлись: соотношение ТИМ/ИАД больше 0,11; наличие отрицательного показателя ПГР и площадь АСБ сонных артерий.

В результате однофакторного и многофакторного регрессионого анализа Кокса были выявлены наиболее важные факторы риска развития ИИ у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета, данные представленные в таблице 5.

Таблица 5

Результаты многофакторного регрессионного анализа Кокса в оценке факторов риска ишемического инсульта у больных без диабета

Показатели	β	SE	t	Относительный риск	р
Площадь АСБ, мм²	0,04	0,01	4,47	1,05	0,001
ИР<1,05	1,26	0,55	2,27	3,53	0,02
ТИМ, мм	1,27	0,61	2,05	3,411	0,04

Кумулятивный уровень прожития без инфаркта миокарда. За время наблюдения ИМ развился у,8%) больных с СД 2 типа и 10 (7%) больных без диабета. Число наблюдений в группе больных СД 2 типа составило 121, из них%) завершенных и%) цензурированных. Число наблюдений в группе больных без диабета составило 142, из них 10 (7%) завершенных и %) цензурированных.

У больных с СД 2 типа кумулятивный уровень прожития без ИМ составил: через 1 год – 98%, через 3 года – 89% и через 5 лет – 74%. Тогда как, у больных без диабета составил: через 1 год – 99%, через 3 года – 95% и через 5 лет – 91%. У больных с СД 2 типа в течение первого и второго года наблюдения актуарные кривые были практически одинаковы, после чего в связи с большей частотой возникновения ИМ на третьем и пятом годах наблюдения актуарные кривые расходились и появлялись статистически значимые различия в показателях кумулятивного уровня прожития без ИМ. (рис. 5).

Рисунок 5. Сравнение кумулятивного уровня прожития без инфаркта миокарда между группами больных атеросклерозом в зависимости от наличия СД 2 типа.

Примечание: 1 – группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа;

2 – группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета.

У больных с СД 2 типа независимыми статистически значимыми факторами риска возникновения ИМ по данным многофакторного анализа из клинических показателей был возраст (ОР=1,1 на каждый год жизни), а из ультразвуковых показателей: соотношение ТИМ/ИАД>0,11 (ОР=12,3); площадь АСБ сонных артерий (ОР=1,0 на каждый мм²); ИР<1,05 (ОР=7,6) и РРинт ОСА (ОР=2,9) (таблица 6).

Таблица 6

Результаты многофакторного анализа в оценке факторов риска развития инфаркта миокарда у больных с СД 2 типа

Показатели	β	SE	t	Относительный риск	р
ТИМ/ИАД>0,11	2,51	0,58	4,31	12,35	0,0001
ИР<1,05	2,03	0,53	3,86	7,59	0,0001
Возраст	0,09	0,03	3,19	1,1	0,001
Площадь АСБ, мм²	0,003	0,001	2,77	1,002	0,005
РР без АСБ	1,05	0,45	2,35	2,86	0,02

У больных без диабета независимыми факторами риска возникновения ИМ были возраст (ОР=1,1 на каждый год жизни), площадь АСБ сонных артерий (ОР=1,0 на каждый мм²) и ИР<1,05 (ОР=3,1) (таблица 7).

Таблица 7

Результаты многофакторного регрессионного анализа Кокса в оценке факторов риска развития инфаркта миокарда у больных без диабета

Показатели	β	SE	t	Относительный риск	р
Возраст	0,11	0,04	2,75	1,1	0,006
Площадь АСБ, мм²	0,003	0,001	2,46	1,0	0,01
ИР<1,05	1,14	0,06	2,23	3,1	0,03

Таким образом, у больных с СД 2 типа факторами риска возникновения ИМ были показатели соотношения ТИМ/ИАД>0,11 и РРинт ОСА, общими для больных с СД 2 типа и без диабета – возраст, площадь АСБ сонных артерий и ИР<1,05.