Клиническое значение ультразвуковых допплеровских методов исследования у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и сахарным диабетом 2 типа (стр. 2 )

В В-режиме определяли ТИМ в дистальных отделах обеих ОСА на отрезке в 1,0 см от места бифуркации по задней стенке. При этом производили трехкратное измерение величины показателя ТИМ, с каждой стороны определяли среднее, принимая это значение за искомую величину. При наличии АСБ в общей сонной артерии определяли ТИМ в интактной области. За норму принимали ТИМ равную 1,0 мм. Бляшку определяли как локальное или протяженное утолщение ТИМ, выступающее в просвет сосуда более чем в 1,5 раза от максимального значения нормы.

Определяли интерадвентициальный диаметр (ИАД). При отсутствии атеросклеротической бляшки ИАД измеряли от адвентиции передней до адвентиции задней стенки ОСА на расстоянии 1,0 см проксимальнее области бифуркации. При наличии АСБ ИАД мерили в области наибольшего сужения просвета артерии и в ближайшей интактной области. Измерения проводились синхронно с ЭКГ в фазу систолы (ИАДс) и в фазу диастолы (ИАДд). Вычисляли индекс ремоделирования по формуле: ИР=ИАДАСБ/ИАДинт., где ИР – индекс ремоделирования, ИАДАСБ – интерадвентициальный диаметр в области атеросклеротической бляшки, ИАДинт. – интерадвентициальный диаметр в ближайшей интактной области.

При ИР<0,95 констатировали наличие внутреннего ремоделирования, ИР от 0,95 до 1,05 свидетельствовал об отсутствии ремоделирования и ИР>1,05 – о наличии наружного ремоделирования.

Определяли соотношение ТИМ/ИАД, объединяющее два важнейших показателя толщину комплекса интима-медия и интерадвентициальный диаметр. Вычисляли систоло-диастолическую разницу ИАД в области АСБ (в области максимального сужения просвета артерии) и в интактной области ОСА. Определяли радиальное растяжение (РР) стенки артерии в области АСБ и в интактной области по формуле: РР=(ИАДс-ИАДд)/ИАДд×100%. На основании полученного показателя РР в области АСБ и в интактной области вычисляли продольный градиент растяжения (ПГР), характеризующий изменение эластических свойств артериальной стенки в ответ на образование АСБ по формуле: ПГР=РРАСБ-РРинт, где РРАСБ – радиальное растяжение в области АСБ; РРинт – радиальное растяжение в ближайшей интактной области ОСА.

Определяли также общую площадь АСБ в общей и внутренней сонных артериях в продольном и поперечном сечениях в В-режиме.

Статистический анализ. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием статистической компьютерной программы Statistica 6.0 компании StatSoft. При описании выборки использовались среднее арифметическое (М) и среднее квадратичное отклонение (m) для признаков с нормальным распределением; среднее значение (М), стандартное отклонение среднего (SD) и стандартная ошибка (SE), для признаков с отличным от нормального распределения. Для оценки значимости различий средних величин использовали t-критерий Стьюдента для признаков с нормальным распределением, для сравнения двух независимых групп - критерий Mann-Whitney; для трех и более независимых групп с отличным от нормального распределения признаков – критерий Kruskal-Wallis ANOVA. Для сравнения двух зависимых групп использовали тест согласованных пар Вилкоксона; для трех и более групп – тест Фридмена ANOVA. Для определения корреляции использовали тест для нормальных выборок и непараметрический тест ранговой корреляции Спирмена. При значениях r от 0,3 – 0,35 корреляцию считали слабой, при r – от 0,36 – 0,75 – умеренной, и при r от 0,75 до 0,99 – тесной. Для вычисления отношения шансов применяли многомерный регрессионный анализ и логистический регрессионный анализ. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Данные представлены в виде М [95% доверительный интервал].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние основных факторов риска на состояние сосудистой стенки у больных с СД 2 типа и без диабета (результаты первого исследования)

Проведено клинико-инструментальное обследование 546 больных атеросклерозом, преимущественно пожилого возраста, у %) из которых был СД 2 типа. У всех больных независимо от наличия СД 2 типа была ИБС, преимущественно со стабильной стенокардией II ФК и ХИНК I-IIА ст. Причем у больных с СД 2 типа при ХИНК часто имелось поражение дистального сосудистого руса. У 81% больных выявлялась ХМСН. То есть, все больные, включенные в исследование, независимо от наличия СД 2 типа, имели клинически выраженный атеросклероз с одновременным поражением двух сосудистых бассейнов. Одновременное поражение трех сосудистых бассейнов выявлялось у 81% больных с СД 2 типа, и у 77% больных без диабета, то есть имел место мультифокальный атеросклероз.

Возраст больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов составлял в среднем 65 лет и не различался в зависимости от наличия СД 2 типа. Среди больных без диабета преобладали мужчины пожилого возраста – 53%. Женщин пожилого возраста без диабета было 24%, что согласуется с данными клинических исследований, которые свидетельствуют о том, что госпитализированные больные с атеросклерозом – это главным образом мужчины 50-60 лет. Среди больных с СД 2 типа мужчины пожилого возраста составили 39%, а женщины 36%, что согласуется с данными клинических исследований, которые свидетельствуют о том, что при СД 2 типа соотношение мужчин и женщин одинаково, тогда как в группе без диабета мужчин было в 2 раза больше, чем женщин.

В соответствии с задачами исследования проанализировали влияние основных факторов риска прогрессирования атеросклероза на выраженность и характер поражения сосудистой стенки ОСА в зависимости от наличия СД 2 типа. Исследовали влияние таких факторов риска, как возраст, пол, уровень систолического, диастолического, пульсового и среднего АД, избыток массы тела, уровень глюкозы и общего холестерина (ХС), индекса атерогенности. О степени выраженности и характере поражения сосудистой стенки артерий судили по средней величине показателя ТИМ ОСА, измеренного методом ЦДС.

За нормальное значение ТИМ ОСА принимали величину от 0,6 до 1,0 мм. Только у 12% больных с атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа определялись нормальные показатели ТИМ. У остальных (88%) больных этой группы ТИМ превышала норму, при этом почти у половины больных ТИМ была больше 1,2 мм. Среднее значение ТИМ в этой группе составило 1,2 мм [1,18-1,25 мм]. У 27% больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета ТИМ была в пределах нормы, у 64% больных среднее значение ТИМ было увеличено от 1,1 до 1,3 мм. Среднее значение ТИМ в этой группе составило 1,1 мм [1,08-1,12 мм]. При сравнении ТИМ между группами были выявлены высоко статистически значимые различия (рис.1). Эти данные указывает на большую степень атеросклеротического поражения сосудистой стенки ОСА у больных СД 2 типа.

Среднее значение ТИМ у мужчин составило 1,13±0,14 мм, у женщин – 1,10±0,16 мм, статистически значимых различий не выявлено (р>0,05).

Для определения факторов, влияющих на величину ТИМ, провели корреляционный анализ Пирсона. Обнаружены значительные различия во влиянии изучавшихся 12 важнейших клинических факторов риска на величину ТИМ ОСА в зависимости от наличия СД 2 типа.

Рисунок 1. Показатель ТИМ сонных артерий у больных атеросклерозом с СД 2 типа (А), без диабета (Б)

Примечание: здесь представлен процент от общего числа больных в группе.

У больных без диабета величина ТИМ слабо коррелировала с уровнем пульсового АД (r=0,3; р=0,01), умеренно коррелировала с уровнем общего ХС крови (r=0,39; р=0,004) и возрастом (r=0,43; р=0,003). Тогда как у больных с СД 2 типа не обнаружено корреляции между величиной ТИМ и всеми изучавшимися факторами риска. В результате проведения линейного регрессионного анализа уравнение зависимости ТИМ от независимых факторов риска для больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета формулировалось следующим образом:

ТИМ = 0,5665+0,0042×Возраст+0,0322×холестерин+0,0046×пульсовое АД. Например, у больного 70 лет с уровнем холестерина 5,6 ммоль/л и пульсовым давлением 50 мм. рт. ст, по данной формуле ожидаемое значение ТИМ составит 1,225 мм. По данным логистического регрессионного анализа (отношение шансов) относительный риск для возраста у больных без диабета составил 1,06, для общего ХС – 1,78 и для пульсового АД – 1,01. То есть если возраст больного без диабет увеличивается на одну единицу, риск увеличения ТИМ составляет 1,06, аналогично и для показателей холестерина и пульсового АД.

Тогда как у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа ни один из 12 проанализированных клинических факторов риска не оказывал влияния на величину ТИМ, тем не менее, показатель ТИМ у больных с СД 2 типа больше, чем у больных без диабета, что говорит о самостоятельном влиянии СД 2 типа на величину ТИМ. Таким образом, у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа величина ТИМ не подвержена влиянию других факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза, кроме самого СД 2 типа.

Для выявления зависимости ТИМ ОСА от степени атеросклеротического поражения использовался интегративный показатель суммарного стеноза экстракраниальных отделов БЦА, величина которого у больных с СД 2 типа и без диабета значимо не отличалась и в среднем составила 16% и 15% соответственно. У больных с СД 2 типа выявлена слабая корреляция между показателями ТИМ и суммарного стеноза (r=0,3; р=0,04), тогда как у больных без диабета такая взаимосвязь была умеренной (r=0,5; р=0,001). То есть, взаимосвязь ТИМ ОСА со степенью атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов БЦА была больше у больных без диабета. Кроме того, у больных с СД 2 типа не было выявлено зависимости характера и тяжести поражения БЦА и артерий нижних конечностей от таких факторов риска как возраст, мужской пол, гиперхолестеринемия, а также других из 12 рассмотренных важнейших клинических показателей.

Особенности геометрических и механических характеристик артериальной стенки сонных артерий изучали в ходе второго исследования, которое было одномоментным и включало 317 больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов, разделенных на 2 группы в зависимости от наличия СД 2 типа. В первую группу включили %) больных с СД 2 типа; во вторую группу – %) больных без диабета. Контрольную группу составили 44 больных без атеросклероза сонных артерий (с атеросклерозом других сосудистых бассейнов) и диабета. Средний возраст больных составил 64,7±7,9 (45-85). Мужчин было %), женщин было %). Основной целью исследования явилось изучение клинического значения различных ультразвуковых показателей: ТИМ и интерадвентициального диаметра (ИАД) общих сонных артерий (с вычислением показателя соотношения ТИМ/ИАД); механических и геометрических показателей ОСА, таких как индекс ремоделирования, площади АСБ в сонных артериях, систоло-диастолическое изменение ИАД в области АСБ и в интактной области для вычисления на их основе радиального растяжения (РР) и продольного градиента растяжения (ПГР) стенки артерии. Показатели ТИМ, ИАД, ТИМ/ИАД, площадь АСБ, ИР, ∆ИАД, РР и ПГР в правых и левых ОСА существенно не отличались, поэтому далее указаны показатели только для левой ОСА.

Показатель интерадвентициального диаметра ОСА. ИАД ОСА у больных атеросклерозом с СД 2 типа составил 8,3[7,38-9,22] мм, у больных без диабета – 9,1[8,2-10,0] мм и у больных контрольной группы – 8,6[7,7-9,5] мм. Различия показателя ИАД между исследуемыми группами больных были статистически высоко значимы. В каждой из групп больных были сформированы подгруппы в зависимости от возраста и пола, веса и роста, индекса массы тела, уровня среднего АД, разной степени АГ (всего по 12 важнейшим клиническим показателям), различий ИАД в них обнаружено не было. При анализе зависимости величины ИАД от уровня среднего АД получены слабые положительные показатели корреляции: в группе больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета и в контрольной группе (r=0,32, 0,36 соответственно). ИАД ОСА увеличивался с увеличением степени АГ у больных атеросклерозом без диабета и в контрольной группе.

Таким образом, ИАД ОСА – ультразвуковой показатель, характеризующий изменение геометрии сосуда у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов. У больных с СД 2 типа ИАД ОСА был меньше, чем у больных атеросклерозом без диабета и в контрольной группе, не был взаимосвязан с возрастом и полом и 12 другими клиническими показателями, слабо коррелировал с уровнем среднего АД. В отличие от больных с СД 2 типа ИАД увеличивается с увеличением степени АГ у больных без диабета и в контрольной группы. Сравнение основных геометрических и механических показателей сонных артерий у больных исследуемых групп представлено в таблице 2.

Таблица 2

Сравнение основных геометрических и механических показателей

сонных артерий у больных исследуемых групп

Показатели	с СД 2 типа	без диабета	контрольная	р
ТИМ, мм	1,2 [1,18-1,28]	1,13 [1,11-1,15]	1,01 [0,98-1,06]	0,0001
ИАД, мм	8,3 [7,38-9,22]	9,1 [8,2-10,0]	8,6 [7,7-9,5]	0,0001
ТИМ/ИАД	0,151 [0,13-0,16]	0,127 [0,12-0,13]	0,114 [0,110-118]	0,0001
Площадь АСБ, мм²	243 [202-284]	175 [142-208]	79 [61-97]	0,008
ИР	0,97 [0,95-0,99]	1,03 [1,02-1,05]	-	0,0001
∆ИАДинт, 10-3 мм	351 [345-357]	402 [398-406]	465 [460-470]	0,0001
∆ИАДАСБ, 10-3 мм	279 [267-291]	459 [449-469]	-	0,0001
РРинт	4,5 [4,41-4,66]	4,8 [4,66-4,90]	5,5 [5,37-5,64]	0,0001
РРАСБ	3,6 [3,38-3,79]	5,1 [4,98-5,29]	-	0,0001
ПГР	-0,78 [(-0,98) – (-0,58)	0,54 [0,40-0,69]	-	0,0001

Примечание: 1. ТИМ – толщина комплекса интима-медия; ТИМ/ИАД – отношение ТИМ к интерадвентициальному диаметру (ИАД); ИР – индекс ремоделирования; ∆ИАДинт – изменение ИАД в интактной области; ∆ИАДАСБ – изменение ИАД в области атеросклеротической бляшки (АСБ); РРинт – радиальное растяжение в интактной области; РРАСБ – радиальное растяжение в области АСБ; ПГР – продольный градиент растяжения.

2. При сравнении трех групп использовали статистику Крускалла-Уолисса и медианный тест, при сравнении двух групп – U-тест Манна-Уитни.

Как представлено в таблице 2, у больных с СД 2 типа среднее значение ТИМ ОСА было достоверно выше, тогда как величина ИАД, напротив меньше, чем у больных без диабета. В результате отношение ТИМ/ИАД в среднем превышало 0,15 и было на 15% больше, чем у больных без диабета. У больных СД 2 типа средняя величина ИР была меньше 1,0, в отличии от больных без диабета, у которых ИР был больше 1,0. Средние значения ∆ ИАД, а также РР и ПГР в области АСБ и интактной области, которые отражают жесткость и эластичность сосудистой стенки, у больных СД 2 типа были достоверно меньше, чем у больных без диабета. Измеренная планиметрическим методом площадь АСБ сонных артерий у больных с СД 2 типа была значительно больше, чем у больных без диабета. По всем геометрическим и механическим показателям между группами имелись высоко статистически значимые различия.

Отношение ТИМ к ИАД. Обнаруженные различия в ультразвуковых показателях ТИМ и ИАД ОСА в исследованных группах больных, свидетельствовали о влиянии СД 2 типа не только на величину ТИМ, но и на ИАД. При этом если у больных атеросклерозом с СД 2 типа ТИМ увеличивался, то ИАД уменьшался. Рассчитывали показатель ТИМ/ИАД, объединявший эти две геометрические характеристики артерий. При анализе отношения ТИМ/ИАД ОСА выявлено, что средняя величина этого показателя у больных атеросклерозом с СД2 типа составила 0,151 [0,13-0,16], у больных без диабета – 0,127 [0,12-0,13] и у больных контрольной группы – 0,114 [0,110-0,118]. Различия показателя ТИМ/ИАД между исследуемыми группами больных были статистически высоко значимы (р=0,0001) (рис. 2).

При по парном сравнении показателя ТИМ/ИАД между исследованными группами больных обнаружены статистически значимые различия. Корреляция между показателями ТИМ/ИАД с возрастом и полом в группах больных была слабой. Между показателями ТИМ/ИАД и индексом массы тела не было обнаружено статистически значимой корреляции. Между показателем ТИМ/ИАД ОСА и продолжительностью СД 2 типа обнаружена положительная умеренная статистически значимая корреляция, то есть, чем дольше к моменту обследования у больного был СД 2 типа, тем выше был показатель ТИМ/ИАД. У больных с продолжительность СД 2 типа до 10 лет этот показатель составил 0,145 [0,138-0,152], более 10 лет – 0,155 [0,145-0,165]. Различия между этими показателями были статистически высоко значимы (р=0,0006).

Рисунок 2. Сравнение показателей соотношения ТИМ/ИАД у больных исследованных групп

Примечание: 1 – группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа;

2 – группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета;

3 – контрольная группа (больные без атеросклероза БЦА и с атеросклерозом других локализаций

без диабета.

У больных без диабета с разными степенями ХИНК средние значения отношения ТИМ/ИАД ОСА достоверно не различались. Напротив, у больных с СД 2 типа и ХИНК IIБ и III ст. средние значения отношения ТИМ/ИАД были значительно больше, чем у больных с I и IIА ст. (р=0,02).

Соотношение ТИМ/ИАД статистически значимо отличается у больных с разными ФК ХМСН и стабильной стенокардии, а также разными степенями ХИНК у больных исследованных групп, что может свидетельствовать о большей информативной значимости соотношения ТИМ/ИАД, чем показателя ТИМ у больных атеросклерозом и СД 2 типа.

Обнаруженные различия показателя ТИМ/ИАД у больных с СД 2 типа и без диабета позволили использовать отношение ТИМ/ИАД с целью диагностики атеросклеротического поражения. Отношение ТИМ/ИАД больше 0,13 встречается у всех больных СД 2 типа, но лишь в 5% случаев у больных без диабета, Это означает, что чувствительность отношения ТИМ/ИАД больше 0,13 составляет 100%, а специфичность – 95%.

Таким образом, у больных атеросклерозом с СД 2 типа величина отношения ТИМ/ИАД ОСА более точно отражает степень поражения основных сосудистых бассейнов и тяжесть клинических проявлений атеросклероза, чем у больных без диабета.

Артериальное ремоделирование общих сонных артерий. Методом ЦДС были изучены геометрические характеристики ОСА. Измерялись ультразвуковые показатели ИАД в области АСБ и в ближайшей интактной области и рассчитывался индекс ремоделирования (ИР). Наличие ремоделирования определяли путем сравнения ИАД в области АСБ и в интактной области.

Среднее значение ИАД ОСА у больных атеросклерозом и СД 2 типа с АСБ составило 8,1 [7,9-8,3] мм, в ближайшей интактной области – 8,2 [7,9-8,5] мм, различия статистически не значимы (р=0,05). У больных атеросклерозом без диабета с АСБ среднее значение ИАД ОСА составило 9,2 [9,1-9,4] мм, в ближайшей интактной области ОСА – 8,6 [8,4-8,8] мм, различия статистически значимы (р=0,003). Выявлено, что у больных с СД 2 типа средние ИАД в зависимости от наличия АСБ не различались, тогда как у больных с атеросклерозом без диабета выявлялся статистически значимо больший средний ИАД ОСА, содержащих АСБ. То есть, существует нарушение процессов компенсаторного ремоделирования артериальной стенки ОСА у больных с СД 2 типа. У больных без диабета отмечалось достоверное увеличение показателя ИАД в области АСБ по сравнению с интактной областью (р=0,003). Тогда как, у больных с СД 2 типа средние значение ИАД в области АСБ было достоверно меньше, чем в интактной области (р=0,048).

Распределение больных исследованных групп по характеру ремоделирования представлено в таблице 3.

Таблица 3

Характер артериального ремоделирования общих сонных артерий у больных атеросклерозом в зависимости от наличия СД 2 типа.

Группы больных	Внутреннее ремоделирование ИР<0,95	Отсутствие ремоделирования ИР 0,95-1,05	Наружное ремоделирование ИР>1,05
с СД 2 типа	48,5%*	39,4%	12,1%
без СД	16,7%	31,5%	51,8%

Примечание: * - проценты в рядах представлены от числа больных в группе с АСБ.

Наружное ремоделирование встречалось более чем у 50% больных без диабета, примерно в трети случаев артериальное ремоделирование не обнаруживалось. Напротив, у больных с СД 2 типа преобладающим типом ремоделирования было внутреннее ремоделирование, которое наблюдалось почти у половины больных, что достоверно чаще, чем у больных без диабета (р<0,05). Наружное артериальное ремоделирование встречалось у больных СД 2 типа достоверно реже, чем у больных без диабета (р<0,05).

Таким образом, у больных СД 2 типа особенностями атеросклеротического поражения ОСА являлись сочетание увеличения ТИМ (больше 1,2 мм) и уменьшения ИАД (менее 8,3 мм), а также преимущественно внутренний тип артериального ремоделирования. Это, очевидно, свидетельствовало увеличении жесткости и снижении эластических свойств сосудистой стенки в области АСБ и в интактной, области. Феномен артериального ремоделирования на определенной стадии возможно является одним из основных факторов формирования самой АСБ и изменения геометрии сосуда в условиях атеросклеротического повреждения стенки.

Систоло-диастолическое изменение интерадвентициального диаметра в области атеросклеротической бляшки и в ближайшей интактной области ОСА. Разность между величиной ИАД в систолу и диастолу – систоло-диастолическое изменение интерадвентициального диаметра (ИАДс–ИАДд или ∆ИАДинт) является одним из механических показателей состояния артериальной стенки, характеризующим ее эластические свойства. Чем меньше показатель ∆ИАДинт, тем меньше амплитуда систоло-диастолического изменения диаметра артерии и, следовательно, больше жесткость артериальной стенки. ∆ИАДинт измеряли в ОСА как на уровне АСБ так и в ближайшей интактной области. Статистически значимых различий между показателями ∆ИАД справа и слева обнаружено не было, поэтому далее приводятся ∆ИАД только для левой ОСА.

У больных с СД 2 типа показатель ∆ИАДинт в среднем составил 351 [345-357]×10ˉ³мм, у больных без диабета – 402 [398-406]×10ˉ³мм, у больных контрольной группы ∆ИАДинт – 465 [460-470]×10ˉ³мм. Различия между группами по этому показателю были высоко значимы. Таким образом, у больных СД 2 типа ∆ИАДинт на участках ОСА свободных от АСБ, значимо меньше, чем у больных без диабета и больных контрольной группы. Средний процент стеноза ОСА у больных с СД 2 типа составил 32 [29-35]%, у больных без диабета – 33 [31-35]%, (р>0,05). Среднее значение ∆ИАДАСБ в области АСБ у больных с СД 2 типа составило 279 [267-291]×10ˉ³мм, у больных без диабета – 459 [449-469]×10ˉ³мм. При сравнении этих показателей между группами больных в зависимости от наличия СД 2 типа выявлены статистически значимые различия.