Дизритмии у детей (стр. 2 )

Анализ средних значений показал различную выраженность дисперсии РС на этапах постнатального онтогенеза у детей с различными характеристиками здоровья. Для обследованных второй группы здоровья, не зависимо от возраста, характерны более высокие показатели дисперсии РС по сравнению с таковыми у абсолютно здоровых детей (табл. 2).

Выявленные особенности являются отражением воздействия на здоровых детей меньшего числа факторов риска различного характера, что не требует широкого диапазона адаптационно-приспособительных реакций. Наличие морфо-функциональных отклонений в состоянии здоровья обусловливает необходимость привлечения более широкого спектра разнообразных механизмов реагирования на постоянно изменяющиеся условия окружающей среды, что и формирует более высокие значения дисперсии синусового ритма у детей второй группы здоровья

Таблица 2.

Средние показатели дисперсии ЧСС у обследованных детей

в зависимости от возраста и уровня здоровья, М±m (уд. /мин)

Возрастная группа	Группа здоровья	р
1	2	3
1-12 месяцев	13,61±2,04	19,52±1,89	9,14±2,23	р1-2<0,01; р2-3<0,001
1-3 года	10,92±1,88	18,88±1,43	5,94±1,21	р1-2<0,001; р1-3<0,01; р2-3<0,001
4-6 лет	7,51±3,07	18,02±1,73	13,41±2,57	р1-2<0,001
7-9 лет	5,12±1,76	17,21±1,44	13,36±2,64	р1-2<0,001; р1-3<0,001
10-12 лет	5,33±2,33	20,60±1,88	15,81±2,22	р1-2<0,001; р1-3<0,001
13-15 лет	4,42±2,14	16,69±1,62	13,44±1,53	р1-2<0,001; р1-3<0,001
16-18 лет	-	13,25±1,35	10,57±0,87

Более низкие показатели дисперсии ритма у пациентов 3 группы здоровья обусловлены истощением адаптационно-приспособительных реакций и характеризуют переход на более экономный уровень энергообеспечения организма в условиях хронической патологии.

Учитывая несостоятельность линейных показателей РС для оценки уровня здоровья детей, предложено оценивать хронотропную функцию сердца при помощи интегрального показателя – коэффициента дизритмии, представляющего собой отношение дисперсии ритма к средней ЧСС:

ЧСС макс. – ЧСС мин

Кд = * 100%

ЧСС ср.

Коэффициент дизритмии одновременно является отражением как уровня функционирования систем организма, что определяется частотой РС, так и лабильности (диапазона) адаптационно-приспособительных возможностей, что характеризуется дисперсией ритма.

Наличие достоверных различий интегрального показателя - коэффициента дизритмии - в группах детей с различным уровнем здоровья (табл.3) позволяет рассматривать его в качестве объективной характеристики уровня здоровья на этапах постнатального онтогенеза и рекомендовать к использованию для комплексной оценки уровня индивидуального здоровья в разделе «критерии, характеризующие здоровье», подразделе – «Функциональное состояние организма».

Таблица 3.

Средние значения коэффициента дизритмии

у обследованных детей, M±m (%)

Возрастная группа	Группа здоровья	р
I	II	III
1-12 месяцев	9,18±1,5	12,98±1,3	5,81±0,9	р1-2<0,001; р1-3<0,001; р2-3<0,001
1-3 года	10,12±1,6	16,35±1,4	4,30±0,8	р1-2<0,001; р1-3<0,001; р2-3<0,001
4-6 лет	7,72±1,4	17,24±2,3	11,75±1,3	р1-2<0,001; р1-3<0,01; р2-3<0,05
7-9 лет	5,64±1,0	18,08±1,4	13,87±1,5	р1-2<0,001; р1-3<0,001; р2-3<0,05
10-12 лет	6,15±1,3	23,28±1,8	18,45±1,4	р1-2<0,001; р1-3<0,001; р2-3<0,01
13-15 лет	5,61±1,1	20,25±1,4	16,15±1,3	р1-2<0,001; р1-3<0,001; р2-3<0,01
16-18 лет	-	17,21±1,1	13,84±1,2	р2-3<0,05

Проведенное исследование показало, что данный интегральный показатель может быть применен в качестве маркера гендерных различий у новорожденных, независимо от степени доношенности и зрелости, для оценки степени адаптации ребенка в раннем неонатальном периоде, в качестве критерия морфо-функциональной зрелости новорожденных, при оценке эффективности лечебных мероприятий у недоношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития.

Выявленный полиморфизм изменений хронотропной функции сердца на этапах постнатального онтогенеза обусловил необходимость дать клинико-функциональную и метаболическую характеристику вариантам номотопной дизритмии, что явилось содержанием третьего этапа исследования. На основе метода центильных рядов были разработаны таблицы длительности основных интервалов электрокардиограммы, принятые в качестве региональных стандартов (приложение 2-3). В соответствии с традиционным интервальным делением были определены основные группы обследования: группа А – с частотой РС, соответствующей 10 центилю и ниже (брадикардический вариант дизритмии), группа В - с частотой ритма, соответствующей 90 центилю и выше (тахикардический вариант дизритмии), и группы С – сравнения, соответствующей распределению в пределах 25-75 центиля. Клинико-функциональные и метаболические особенности различных вариантов дизритмии изучались у детей второй группы здоровья и сопоставлялись с результатами обследования пациентов 3 группы здоровья.

Изучение факторов, определяющих здоровье у детей с различными вариантами дизритмии, свидетельствовало о том, что для детей с тахи - и брадикардическими вариантами дизритмии, не зависимо от уровня здоровья, была характерна более высокая суммарная отягощенность генеалогического анамнеза по сравнению с детьми с возрастной частотой РС.

Анализ данных биологического анамнеза свидетельствует о частой регистрации патологического течения беременности у матерей детей второй группы здоровья с брадикардическим вариантом дизритмии. Такие факторы осложненного антенатального периода, как угроза прерывания беременности, анемия беременных и токсикозы первой половины беременности регистрировались у матерей детей с брадикардическим вариантом дизритмии относительно чаще, чем у матерей детей с тахикардическим вариантом и возрастной частотой РС. Однако наиболее значимым оказалось наличие токсикозов 1 половины беременности (соответственно в группах с бради-, тахи - и нормокардическим вариантами дизритмии - 22,8%, 20,6% и 10,1%, р1-2<0,001 и р1-3<0,01).

Для большинства детей с тахи– и нормокардическим вариантами дизритмии было характерным физиологическое течение интранатального периода (соответственно, 64,7% и 63,9%), в то время как у обследованных с брадикардическим вариантом дизритмии неосложненное течение родов отмечалось только в 45,0% случаев (оба р<0,001). При этом для матерей пациентов с брадикардическим вариантом дизритмии более характерным было быстрое или затяжное течение родов, а также пролонгированный безводный период и роды со стимуляцией.

Выше перечисленные особенности течения интранатального периода оказывают определенное влияние на формирование дизритмии, и прежде всего, ее брадикардического варианта, ибо наличие факторов, осложняющих физиологическую родовую деятельность, может приводить к быстрому истощению компенсаторно-адаптационных реакций и способствовать угнетению функции автоматизма синусового узла (СУ). Кроме того, гипоксия, перенесенная в родах, может приводить к усилению процессов липопероксидации в миокарде и транслокации ионов кальция, что является одной из причин развития нарушений РС.

Индивидуальный анализ показателей массы тела при рождении показал, что детей с брадикардическим вариантом дизритмии чаще, чем в группах сравнения, встречались новорожденные с низкой массой тела (менее 2,5 кг) – соответственно, 15,9%, 12,6% и 10,2%. Более высокая частота маловесных новорожденных в группе детей с замедленным синусовым ритмом подчеркивает сопряженность факторов риска формирования брадикардии и патологических вариантов РС.

Анализ влияния социально-средовых факторов на частоту формирования у детей различных вариантов дизритмии показал, что в семьях детей с брадикардическим вариантом дизритмии чаще отмечались случаи злоупотребления алкоголем отцом. Курение родителей, как обоих, так и одного из них, а также профессиональные вредности, связанные с химическим производством. оказывали влияние на частоту формирования как брадикардического, так и тахикардического вариантов дизритмии их потомства.

Таким образом, анализ факторов, определяющих здоровье у детей с брадикардическим вариантом дизритмии, показал широкий спектр особенностей генеалогического и биологического анамнеза. Наиболее значимыми факторами являются отягощенность семейного анамнеза по соматической патологии, нарушениям РС и функции ВНС, неблагополучное течение анте - и интранатального периодов жизни ребенка, отягощенность акушерского анамнеза матерей, малая масса тела при рождении ребенка. Очевидно, генеалогическая отягощенность анамнеза является предрасполагающим фактором для развития указанного варианта дизритмии, в то время как биологические факторы можно рассматривать в качестве триггерных, запускающих механизм функционирования дизритмии.

Тахикардический вариант дизритмии чаще отмечается у пациентов с превалированием влияний социально-средовых факторов в виде неполной семьи, неудовлетворительных бытовых условий, вредных привычек родителей, а также у детей, обучающихся в специализированных учебных заведениях.

При оценке критериев, определяющих здоровье у обследованных детей, выявлены особенности показателей физического развития (ФР), ассоциирующиеся с дифференцированными вариантами дизритмии. Проведенное исследование показало, что среди обследованных с тахикардическим вариантом дизритмии достоверно более часто встречались дети с макросоматическим соматотипом, в то время как дисгармоничное ФР было более характерным для мальчиков и девочек с брадикардическим вариантом дизритмии. Следовательно, указанные интегральные характеристики ФР могут быть расценены как достаточно характерный признак детей с замедленными и ускоренными номотопными ритмами сердца.

Анализ данных калиперометрии у детей второй группы здоровья свидетельствует об умеренной корреляции ЧСС с толщиной кожно-жировых складок, отражающих феномен полового диморфизма, характерной для детей, начиная с 7-9-летнего возраста. Это свидетельствует о том, что морфо-функциональные связи между особенностями топографии подкожного жира и частотой РС устанавливаются значительно раньше, чем манифестируют объективные проявления подростковости, в том числе и особенности функции ритмовождения. Необходимо отметить, что у детей третьей группы здоровья корреляционные связи между толщиной кожно-жировых складок, присущих определенному полу, не выявлены. Данный феномен свидетельствует, по нашему мнению, об утрате у пациентов с хронической патологией морфо-функциональных связей, что обусловлено, по-видимому, становлением иного гомеостаза и неадекватным функциональным обеспечением системной деятельности.

Допплерэхокардиографическое исследование сердца выявило ряд особенностей, характерных для детей в зависимости от варианта дизритмии. Показано, что отдельные МАР сердца могут рассматриваться в качестве маркеров вариантов дизритмий. Так, при брадикардическом варианте дизритмии чаще обнаруживаются аномалии папиллярных мышц и погранично узкий корень аорты, в то время как для тахикардического варианта дизритмии характерно более частое выявление пролапса митрального клапана, дополнительных хорд и повышенной трабекулярности левого желудочка, аномалий правого предсердия. Кроме того, для тахикардического варианта дизритмии характерно превышение порогового уровня кардиальной стигматизации, что создает условия для формирования гиперкинетического типа кровообращения с повышением сократительной и насосной функции сердца.

У детей с вариантами синусового ритма не отмечено достоверных различий выраженности внешней стигматизации. Однако среди обследованных пациентов с тахикардическим вариантом дизритмии достоверно более часто выявлялись дети с высоким (запороговым) числом внешних МАР.

Изучение динамики хронотропной функции сердца в течение учебного года у подростков с различными вариантами синусового ритма, обучающихся в общеобразовательных школах, продемонстрировало полиморфизм адаптационно-приспособительных реакций, обусловленный как исходным уровнем здоровья, так и вариантом дизритмии.

Среди подростков второй группы здоровья труднее адаптируются к учебному процессу дети с брадикардическим вариантом дизритмии, у которых наблюдается истощение адаптивных реакций к концу учебного года, о чем свидетельствует снижение значений ИН до 59,83 ±28,6 усл. ед. При этом на фоне урежения РС, свидетельствующего о переходе на более низкий, экономный уровень функционирования ССС, происходит централизация ритма, проявляющаяся уменьшением значений вариационного размаха с 0,32±0,07 до 0,22±0,03 с, что характеризует нивелирование диапазона адаптационно-приспособительных реакций.

В третьей группе здоровья наименее благоприятная реакция на учебную нагрузку отмечена у пациентов с тахикардическим вариантом дизритмии, что проявлялось в снижении ЧСС и отражало переход на более низкий уровень функционирования ССС, обусловленный утомлением. Наряду с этим на протяжении учебного года отмечалось увеличение ригидности РС, что подтверждалось снижением значений АМо в течение года практически в 1,5 раза (соответственно. 45,1±3,57 и 30,8±2,30, р<0,01).

Отмеченные выше дифференцированные изменения хронотропной функции сердца являются следствием утомления, развивающегося на протяжении учебного года, и характеризуют адаптационную перестройку системы управления сердечным ритмом на фоне учебной нагрузки. Последнее позволяет рассматривать образовательный процесс в качестве естественной нагрузочной пробы и подтверждает мнение (1979) и (1984) о переходе РС на иной уровень функционирования при выполнении нагрузочных проб. Следует также отметить, что выявленные особенности, по нашему мнению, свидетельствуют о необходимости психолого-педагогической коррекции организации обучения подростков и могут служить обоснованием для ее проведения.

Анализ результатов различных функциональных физических тестов у детей школьного возраста позволяет говорить о существовании двух типов реакций РС с противоположными изменениями его параметров. Один тип реакции состоит в усилении модулирующих влияний на РС и характеризуется снижением его частоты, увеличением абсолютной дисперсии сердечного ритма и падением ИН. По такому типу реагируют дети с тахикардическим вариантом дизритмии. Противоположный тип реакции сопровождается ростом ЧСС, сопровождающимся централизацией ритма и тенденцией к увеличению ИН за счет подавления модуляторов, определяющих вариабельность РС.

Сопоставление результатов настоящего исследования с фундаментальными исследованиями физиологов позволяют рассматривать выделенные типы реакций с противоположными изменениями параметров РС как выражение двух типов рефлексов: ориентировочного и оборонительного, находящихся в реципрокных отношениях.

Изучение кардиоморфометрических и гемодинамических параметров сердца у пациентов с различными вариантами дизритмии иллюстрировало тесную взаимосвязь морфологических и функциональных характеристик единого организма ребенка и подтвердило высказанное на предыдущих этапах исследования предположение о формировании у пациентов с тахикардическим вариантом дизритмии гиперкинетического типа кровообращения.

Клинико-функциональная характеристика дизритмии потребовала верификации биохимическими методами исследования. В результате выявлены паттерны параметров химического гомеостаза, определяющие не только состояние здоровья, но и базисный уровень автоматизма СУ, а также выраженность дисперсии РС.

Для подростков как второй, так и третьей групп здоровья с брадикардическим вариантом дизритмии характерным являлось нарушение энергетического обмена в клетке, заключавшееся в сдвиге соотношения катаболических и анаболических реакций в сторону преобладания последних, нарастании цитодетергентных процессов и гипоксии и изменении проницаемости клеточных мембран. Выраженные метаболические изменения манифестировали наиболее высоким уровнем лактата в адсорбате выдыхаемого воздуха (90,125±1,255 мкмоль/л – у детей 2 группы здоровья и 92,910±1,126 мкмоль/л – у детей 3 группы здоровья), выявленным у подростков с брадикардитическим вариантом дизритмии (рис.4).

Ошибка! Ошибка связи.

Рисунок 4. Сравнительная оценка уровня лактата у детей с различными типами

дизритмии в зависимости от группы здоровья, мкмоль/л (М)

Примечание: при сравнении с показателями предыдущей группы:

** - достоверность различий, соответствующая р<0,01;

*** - достоверность различий, соответствующая р<0,001

Повышение уровня лактата ассоциируется, согласно результатам исследований (2004), со снижением уровня здоровья, ибо свидетельствует о нарушениях энергообеспечения клетки, что в дальнейшем может быть реализовано в дисфункцию как отдельных органов, так и организма в целом. Основным патогенетическим механизмом энергодефицита является гипоксия, в условиях которой клетка переходит на анаэробный путь распада углеводов, во многом менее эффективный в энергетическом отношении, чем аэробное окисление. Полученные результаты позволили нам рассматривать изменение хронотропной функции сердца по типу брадиардического варианта дизритмии в качестве маркера ухудшения состояния здоровья и рекомендовать диспансерное наблюдение детей 2 группы здоровья с брадикардией как угрожаемых по формированию хронической соматической патологии.

Уровень лактата реципрокно соотносился с выраженностью дисперсии РС. Так, у школьников (как второй, так и третьей групп здоровья) с относительно ригидным ритмом уровень лактата оказался достоверно более высоким, чем у подростков с высоким показателем коэффициента дизритмии (соответственно, 56,711±1,791 и 67,595±1,685 мкмоль/л и 62,065±1,852 и 71,805±1,029 мкмоль/л, оба р<0,01). Выявленная закономерность подтверждает представление о «нефизиологичности» ригидного ритма.

Результаты исследования показали, что для школьников второй группы здоровья с синусовым ритмом возрастной частоты характерен наиболее высокий уровень внеклеточного магния (0,456±0,133 мкг/л), что подтверждает его роль в сохранении нормального потенциала покоя.

Выявленное у подростков второй группы здоровья с тахи - и брадикардическим вариантами дизритмии снижение содержания экстрацеллюлярного магния (соответственно, 0,298±0,098 и 0,100±0,003 мкг/л) свидетельствует о напряженности метаболических реакций.

Наименьший уровень магния у школьников с брадикардией свидетельствует о формировании более высокого трансмембранного потенциала покоя, что создает предпосылки для компенсаторной активизации эктопических очагов и формирования заместительных сокращений и ритмов. Это является метаболической основой для трансформации брадикардии в патологические варианты РС – аритмии, что подтверждено результатами ранее проведенных клинических исследований (1992) и (2007)

Разнонаправленность изменений уровня лактата и магния у школьников второй группы здоровья в зависимости от характера дизритмии характеризовалась тесной обратной корреляционной связью (r=-0,978). Полученные нами данные отражали реципрокные взаимоотношения между напряженностью энергетического обмена и степенью «востребованности» магния в метаболизме, основанные на представлении об участии данного катиона в окислительном фосфорилировании в митохондриях, включении в качестве ко-фактора различных ферментов, большая часть которых утилизирует АТФ и его необходимости для осуществления как аэробного, так и анаэробного гликолиза.

Результаты исследования показали взаимосвязь уровня магния и кальция не только с базисным уровнем функционирования СУ (вариантом дизритмии), но и с выраженностью дисперсии РС. Для школьников с выраженной дисперсией ритма был характерен более высокий, чем для детей с относительно ригидным ритмом, уровень магния (соответственно, 0,559±0,075 и 0,353±0,068 мкг/л, р<0,05) и однонаправленная тенденция к содержанию кальция (соответственно, 0,070±0,011 и 0,044±0,009 ммоль/л, р>0,05).

Результаты проведенного исследования показали однонаправленность изменений показателей магния и калия у детей второй группы здоровья с различным характером дизритмии. Полученные данные объясняются сопряженностью метаболизма магния и калия, основанной на представлении об участии калия в обмене макроэргических фосфатов. Кроме того, гипомагниемия может приводить к развитию гипокалиемии; при этом повышается трансмембранный потенциал покоя, нарушаются процессы деполяризации, реполяризации и передачи активного потенциала, снижается возбудимость клетки. Это замедляет проводимость электрического импульса и способствует развитию аритмий у пациентов с брадикардией.