Дизритмии у детей (стр. 3 )

Следовательно, проведенные исследования показали, что вариантам дизритмии у детей второй группы здоровья свойственна индивидульная метаболическая характеристика. При этом наиболее изменены показатели липидного и минерального обмена у школьников с брадикардическим вариантом дизритмии. Полученные данные подтвердили клиническое представление о брадикардии как факторе риска формирования нарушений РС, в том числе и жизнеопасных, а также явились основанием для рекомендаций по выделению детей второй группы здоровья с брадикардическим вариантом дизритмии в группу риска по формированию хронической патологии.

Исследование особенностей метаболизма показало, что дизритмия, как и любое функциональное отклонение, по своей сути является вторичным, так как ему предшествуют изменения химических показателей гомеостаза с переходом количественных изменений в качественные. Метаболические изменения, инициированные гипоксией как основным механизмом «старения» клетки, являются одними из значимых звеньев в сано - и патогенезе особенностей функции автоматизма, что полностью согласуется с результатами фундментальных исследований (2004).

Определяющая роль нарушений химического гомеостаза обосновывает модификацию общего подхода к лечебным и коррекционно-оздоровительным мероприятиям у детей с различным уровнем здоровья и измененными характеристиками хронотропной функции сердца. Полученные результаты ставят перед исследователями вопрос о целесообразности коррекции РС, ибо у детей первой и второй групп здоровья сердечный ритм играет в большей степени индикационную, нежели прогностическую роль. Анализ клинико-функциональных и метаболических характеристик у детей второй группы здоровья позволил выделить брадикардический вариант дизритмии как неблагоприятный, ассоциирующийся со снижением уровня здоровья. В связи с этим возникает необходимость изменения подходов к диспансеризации детей второй группы здоровья с измененным, а именно замедленным синусовым ритмом, выделяя группу риска как по переходу в третью группу здоровья, так и по формированию аритмии.

Коррекция при неблагоприятных вариантах синусового ритма должна предусматривать воздействие не на сам ритм, а на различные механизмы, управляющие ритмом, преимущественно верхних этажей регуляции. Следовательно, оптимальный подход к лечебным и коррекционно-оздоровительным мероприятиям у детей с различным уровнем здоровья должен быть представлен как этапное, последовательное воздействие прежде всего на химический гомеостаз, затем – на функциональное состояние и в последнюю очередь - на клинические проявления.

В рамках проведенного исследования на базе регионального аритмологического центра (приложение 4) изучена эффективность применения нейропептидов, мембраностабилизаторов, антиоксидантов и ноотропоподобных препаратов в составе комплексной терапии неврологической и соматической патологии у детей различного возраста. При воздействии на уровне первого этапа отмечается более выраженный и длительный эффект, что позволяет рекомендовать включение препаратов, оптимизирующих энергетический обмен, в традиционные схемы лечения детей на различных этапах постнатального онтогенеза.

В ходе работы полностью подтверждено представление о ритмической деятельности ССС как индикаторе уровня здоровья. Мониторинг постнатального онтогенеза должен проводится с использованием объективных методов контроля развития и эффективности коррекционно-оздоровительных мероприятий. В связи с этим, в рамках программы развития аритмологической службы, предусматривающей в том числе и внедрение новых медицинских технологий, проведено изучение возможности применения коэффициента дизритмии в качестве критерия эффективности лечебных и коррекционно-оздоровительных мероприятий. На фоне комплексной терапии с применением препаратов, нивелирующих нарушения энергетического обмена, отмечалась и оптимизация хронотропной функции сердца, что проявлялось в достижении значений коэффициента дизритмии, сопоставимых с полученными при обследовании здоровых детей или пациентов с хронической патологией вне обострения. Тем самым обоснована целесообразность применения в качестве одного из объективных критериев эффективности коррекции и оздоровления интегрального показателя хронотропной функции сердца - коэффициента дизритмии.

Таким образом, проведенные исследования показали, что выделение дизритмий в отдельную, самостоятельно значимую категорию вариантов РС является логическим шагом в изучении вопросов физиологии и патологии детского возраста. По нашему мнению, дизритмию следует рассматривать как онтогенетически обусловленный механизм функционирования ССС и всего организма в целом, эволюционно детерминированную схему развертывания индивидуальной генетической программы. Дизритмии выступают проявлением единства и борьбы противоположностей: частоты РС, обеспечивающей оптимальный уровень функционирования организма, и вариабельности номотопного ритма, отражающей индивидуальный диапазон адаптационно-приспособительных реакций ребенка.

Следствием изменения представлений о сущности дизритмии явились и новые подходы к медицинскому обеспечению детей с вариантами синусового ритма. Они предусматривают использование интегральных характеристик хронотропной функции сердца в качестве критериев состояния здоровья, коррекция которого должна опираться на высшие этажи управления функциями и отвечать задачам оздоровления детей в виде этапного подхода, в основе которого лежит оптимизация метаболических нарушений.

ВЫВОДЫ

1. Хронотропная функция сердца у детей на этапах постнатального онтогенеза характеризуется широким спектром вариантов сердечного ритма – от физиологических (дизритмий) до патологических (аритмий), в том числе и жизнеугрожающих, что обуславливает дифференцированную тактику ведения на различных этапах оказания медицинской помощи. Высокая частота вариантов синусового ритма (дизритмий), сохраняющаяся на всех этапах постнатального развития и составляющая 80,72% в общей когорте обследованных, обусловливает отношении к дизритмии как к универсальному, онтогенетически закрепленному, неспецифическому механизму формирования ответной реакции на воздействие различных повреждающих факторов. Дизритмии являются одним из компонентов развития ребенка, развертывания его индивидуальной генетической программы и маркером здоровья.

2. Дизритмиям свойственна собственная классификационная характеристика в виде частоты сердечных сокращений и степени выраженности дисперсии ритма. Коэффициент дизритмии как интегральный показатель функции автоматизма, отражающий одновременно уровень функционирования сердечно-сосудистой системы и всего организма в целом, а также индивидуальный диапазон адаптационно-приспособительных реакций, более полно и точно отражает природу явления и может рассматриваться в качестве одного из критериев функционального состояния, определяющих уровень здоровья детей.

3.  Частота выявления дизритмий находится под моделирующим влиянием возраста и пола детей. Ранний возраст (до 3-х лет) и пубертатный период характеризуются наименее стабильными характеристиками номотопного ритмовождения, что отражает напряженность адаптационно-приспособительных реакций и позволяет рассматривать данные этапы онтогенеза в качестве критических по возникновению отклонений функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Гендерные различия хронотропной функции сердца, наиболее выраженные у новорожденных и подростков, отражают различный уровень функционирования ССС и всего организма мальчиков и девочек в критические периоды онтогенеза, что обусловлено различными адаптационными возможностями у детей в зависимости от пола.

4. Формирование хронотропной функции сердца на этапах постнатального онтогенеза характеризуется обратной зависимостью частоты сердечного ритма от возраста и гетерохронностью темпов снижения частоты сердечных сокращений со стабилизацией их у школьников и выраженным замедлением – в период пубертатного развития.

5. Характер и степень выраженности дизритмии зависит от факторов, определяющих здоровье: для детей с брадикардическим вариантом дизритмии характерна отягощенность генеалогического и биологического анамнеза, для детей с тахикардическим вариантом – отягощенность социально-средового анамнеза.

6. Дизритмии у детей ассоциируются с ухудшенными показателями здоровья в виде особенностей физического развития и функционального состояния. В качестве маркеров вариантов дизритмий могут быть использованы интегральные показатели физического развития, такие как дисгармоничность физического развития, свойственная детям с брадикардическим вариантом и макросоматический соматотип, характерный для обследованных с тахикардическим вариантом дизритмии.

7. Корреляционные связи между частотой сердечного ритма и толщиной кожно-жировых складок, отражающих феномен полового диморфизма, характерны для детей второй группы здоровья и наиболее выражены в период дебюта пубертата. Морфо-функциональные связи между особенностями топографии подкожного жира и частотой сердечного ритма устанавливаются у здоровых детей значительно раньше, чем манифестируют объективные проявления подростковости, отражая определяющую роль метаболических и функциональных характеристик в формировании клинических проявлений. Формирование хронической патологии характеризуется утратой морфо-функциональных связей, что обусловлено становлением иного гомеостаза и неадекватным функциональным обеспечением системной деятельности.

8. Метаболическая характеристика различных вариантов дизритмии отражает общие закономерности защитно-адаптационных процессов и проявляется в разнонаправленности и различной степени выраженности изменений в зависимости от исходного уровня здоровья, характера дизритмий и степени дисперсии ритма. Метаболические изменения, инициированные гипоксией, являются одним из значимых звеньев в сано- и патогенезе особенностей функции автоматизма.

9. Брадикардический вариант дизритмии характеризуется нарушением энергообеспечения клетки в виде повышения уровня лактата и сдвигом соотношения катаболических и анаболических реакций в сторону последних, что свидетельствует о выраженности гипоксических изменений и позволяет рассматривать данный вариант дизритмии в качестве маркера снижения уровня здоровья. Мониторинг детей с брадикардическим вариантом дизритмии осуществляется аритмологическим центром и предопределяет необходимость оптимизации хронотропной функции сердца у детей группы риска за счет коррекции верхних этажей управления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам первичного звена здравоохранения и специализированных аритмологических центров целесообразно использовать классификацию дизритмий с выделением дифференцированных вариантов: брадикардического (при ЧСС ниже 10-го центиля возрастного распределения),тахикардического (при ЧСС выше 90-го центиля возрастного распределения) и нормокардического (при ЧСС от 25 до 75 центиля возрастного распределения).

2. В практической деятельности врачей первичного звена здравоохранения целесообразно использовать интегральный показатель хронотропной функции сердца – коэффициент дизритмии - в качестве дополнительного критерия уровня здоровья.

3. Врачам-неонатологам родильных домов и отделений второго этапа выхаживания новорожденных рекомендуется использовать коэффициент дизритмии для оценки степени морфо-функциональной зрелости недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития, а также в качестве критерия постнатальной адаптации новорожденных детей и эффективности лечебных мероприятий в раннем неонатальном периоде.

4. Врачам стационарного звена целесообразно использовать коэффициент дизритмии в качестве критерия эффективности лечебных и коррекционно-оздоровительных мероприятий у пациентов с хронической соматической патологией.

5. Медицинское обеспечение детей с дизритмиями оптимально в условиях аритмологического центра. Врачам специализированных аритмологических центров рекомендуется выделение детей и подростков второй группы здоровья с брадикардическим вариантом дизритмии в отдельную диспансерную группу риска по формированию хронической патологии.

6. Дети второй группы здоровья с синусовой брадикардией должны наблюдаться врачом-аритмологом не реже одного раза в 6 месяцев до завершения подросткового периода. При выявлении измененных характеристик хронотропной функции сердца (частоты сердечного ритма, дисперсии ритма, коэффициента дизритмии) показано дополнительное обследование врачом-педиатром для исключения хронической соматической патологии.

7. Пациентам 3 группы здоровья с хроническими заболеваниями внутренних органов на этапе реабилитации целесообразно включение в схему коррекционно-оздоровительных мероприятий препаратов, улучшающих энергетическое обеспечение функционального состояния организма.

Приложение 1: Классификация вариантов сердечного ритма

 

Приложение 2

Центильное распределение основных интервалов электрокардиограммы (с)

и показателей ЧСС (уд./мин) у детей дошкольного возраста

Показатель	Центили
3	10	25	75	90	97
1-28 дней
PQ	0,090	0,100	0,110	0,120	0,125	0,130
QRS	0,040	0,042	0,045	0,055	0,065	0,069
QT	0,190	0,205	0,220	0,270	0,285	0,320
ЧСС	121	127	139	167	172	200
1-12 месяцев
PQ	0,100	0,110	0,118	0,130	0,143	0,148
QRS	0,040	0,043	0,050	0,065	0,073	0,077
QT	0,210	0,230	0,243	0,290	0,330	0,350
ЧСС	110	115	124	152	168	176
1-3 года
PQ	0,110	0,120	0,125	0,140	0,160	0,165
QRS	0,040	0,045	0,055	0,075	0,080	0,085
QT	0,230	0,260	0,265	0,320	0,370	0,390
ЧСС	89	91	104	135	166	170
4-6 лет
PQ	0,110	0,122	0,127	0,145	0,160	0,165
QRS	0,041	0,044	0,050	0,075	0,085	0,090
QT	0,245	0,265	0,290	0,310	0,335	0,345
ЧСС	77	80	90	114	128	130

Приложение 3