Дизритмии у детей (стр. 1 )

На правах рукописи

ИВАНОВА Ольга Валентиновна

ДИЗРИТМИИ У ДЕТЕЙ

(распространенность,

клинико-функциональная и метаболическая характеристика, особенности мониторинга)

14.00.09—педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тверской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская Медицинская Академия Последипломного образования Росздрава

Защита диссертации состоится 28 ноября 2008 года на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 при ФКНЦ ДГОИ по адресу: Москва, Ленинский проспект, дом 117, корп.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава

Автореферат разослан «…»…………. 2008 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор .

Актуальность проблемы

Ритмическая деятельность является основой функционирования систем организма, ибо сопровождает как физиологические, так и патологические процессы. Сердечно-сосудистая система (ССС) является маркером здоровья и адаптационных возможностей, а оценка ее функции, в частности, ритма сердца (РС), - одним из ведущих методов изучения целостного организма (, 1979, 2002).

Сердечный ритм возникает как эволюционно отработанный механизм, является общебиологической характеристикой всего живого и рассматривается в качестве универсальной оперативной реакции целостного организма в ответ на любое воздействие (, 1992; , 1998; , , 2002).

Последние десятилетия знаменуются активным интересом к проблеме патологии РС. Исследованиями (1995, 1999), (1998, 2000), А. В Адрианова (2005) в последние десятилетия обосновано выделение аритмологии в самостоятельную специальность как во взрослой, так и в педиатрической врачебной практике. Активно разрабатываются проблемы диагностики аритмий с привлечением современных технологий, изучаются клинические особенности, прогностическое значение, определяются вопросы тактики и разнообразные подходы к лечению аритмий (, 1993; , 2002; , 2003; , 2005; , 2007; , 2007).

В настоящее время очевидным представляется смещение акцентов интереса исследователей в сторону нарушений РС и проводимости, являющихся самостоятельными заболеваниями. В то же время остаются достаточно неопределенными критерии «физиологичности» вариантов РС у детей, в связи с чем вполне объяснимы многочисленные противоречия в тактике ведения пациентов с аритмиями, вплоть до случаев ятрогении. До настоящего времени не решен вопрос о целесообразности коррекции различных вариантов РС.

Недостаточно изученными являются также вопросы распространенности как клинически значимых аритмий, так и вариантов номотопного (синусового) РС. Необходимость выделения декретированных групп риска, планирования диспансерных и коррекционных мероприятий обуславливает насущный интерес к проблемам региональных и экологических особенностей распространенности аритмий, учет которых необходим для разработки региональных стандартов параметров ССС. Требуют более пристального изучения особенности метаболизма, определяющие характер хронотропной функции сердца у детей.

В настоящее время возникла настоятельная необходимость расширения методических приемов оценки состояния здоровья, выявления возможных предикторов патологических и предпатологических состояний и уточнения уровня здоровья (, 2005; , , 2007). Практическая реализация подобного подхода невозможна без решения ряда проблем, возникающих при использовании существующих методов оценки здоровья.

Цель работы:

Выявить клинико-функциональные и метаболические особенности вариантов сердечного ритма в постнатальном онтогенезе у детей с различным уровнем здоровья для совершенствования медицинского обеспечения на этапах оказания медицинской помощи.

Задачи исследования:

1.  Изучить распространенность вариантов сердечного ритма в детском возрасте на этапах постнатального онтогенеза

2.  Выявить клинико-функциональные особенности различных вариантов синусового ритма у детей

3.  Охарактеризовать особенности энергетического и минерального обмена у подростков с различными вариантами дизритмий

4.  Разработать организационные и методические подходы к медицинскому обеспечению детей с дизритмиями.

Научная новизна исследования

Впервые доказана необходимость выделения понятия «дизритмия» в спектре характеристик уровня здоровья, более объективно характеризующего функциональное состояние сердечно-сосудистой системы на этапах постнатального онтогенеза.

Разработан коэффициент дизритмии - объективный критерий функционального состояния сердечно-сосудистой системы, отражающий интегрально как уровень функционирования организма в целом, так и диапазон адаптационно-приспособительных реакций отдельного индивидуума.

Показано, что метаболические показатели более точно, нежели параметры функционального состояния, характеризуют различия детей 2 и 3 групп здоровья, что подтверждает необходимость привлечения метаболических критериев для диагностики уровня здоровья.

Уточнена роль брадикардии, которая индицирует не только переход сердечно-сосудистой системы и всего организма в целом на иной уровень функционирования, но и отражает формирование здоровья в неблагоприятных условиях.

Обоснована необходимость выделения детей с брадикардией в группу риска по формированию аритмий и хронической патологии, что обусловливает необходимость проведения мониторинга на этапах постнатального онтогенеза.

Практическая значимость исследования

Важным для практического здравоохранения является современное представление о дизритмиях, позволяющее совершенствовать диагностику здоровья, а также исключить необоснованное расширение группы аритмий во избежание необоснованного вмешательства с целью коррекции непатологических, обусловленных индивидуальными особенностями функционирования организма ребенка, вариантов сердечного ритма.

Использование коэффициента дизритмии в практической деятельности детских кардиоревматологов, аритмологов, врачей функциональной диагностики и педиатров поликлиник и стационаров уточняет и объективизирует оценку уровня здоровья детей на этапах постнатального онтогенеза.

Обоснована целесообразность дополнения разработанного коэффициента дизритмии к существующим в настоящее время критериям оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы (АД, ЧСС) в разделе «Функциональное состояние организма».

Показана эффективность этапного (последовательного, непрерывного) подхода к коррекционно-оздоровительным мероприятиям у детей с различными уровнем здоровья и возможность оптимизации хронотропной функции сердца препаратами ноотропного, антиоксидантного и мембраностабилизирующего действия, а также использования коэффициента дизритмии в качестве критерия эффективности оздоровительных, коррекционных и лечебных мероприятий у детей с различным уровнем здоровья на этапах постнатального онтогенеза.

Обоснована целесообразность расширения функции аритмологического центра (помимо диспансеризации пациентов с нарушениями сердечного ритма и проводимости) мониторингом с целью улучшения диагностики здоровья. Показана необходимость организации диспансерного наблюдения за пациентами с синусовой брадикардией на базе аритмологического центра как группы детей, угрожаемых по формированию хронической патологии.

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты диссертационной работы и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр детских болезней, акушерства и гинекологии, поликлинической педиатрии с основами формирования здоровья и педиатрии ФПДО, ПК и ППС ГОУ ВПО Тверская ГМА и ГОУ ВПО Смоленская ГМА, в практику детских лечебно-профилактических учреждений г. Твери и Тверской области.

По материалам исследования издано пособие для врачей «Диагностические стандарты показателей физиологического состояния респираторной и сердечно-сосудистой систем у подростков», разработанное в рамках Федеральной целевой научно-технической программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники гражданского назначения», подпрограммы «Здоровье населения России» (руководитель – академик РАМН ), пункт «Тверская региональная программа» (руководитель – член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор ).

Материалы исследования представлены в 7 информационных письмах, использующихся в практической работе детских лечебно-профилактических учреждений г. Твери и Тверской области.

По материалам диссертации опубликовано 42 печатные работы, в том числе 15 – в рецензируемых отечественных журналах. Материалы работы представлены в 1 учебном пособии, 1 пособии для врачей и 1 руководстве для врачей.

Научные положения, выносимые на защиту

Особенности хронотропной функции сердца в детском возрасте представлены широким спектром вариантов сердечного ритма – от физиологических (дизритмий) до патологических (аритмий), в том числе и жизнеугрожающих.

Дизритмии у детей являются отдельной категорией изменений хронотропной функции сердца, отражающей особенности развертывания индивидуальной генетической программы на этапах постнатального онтогенеза и находящейся под моделирующим влиянием биологических и социально-средовых факторов.

Дизритмии имеют собственную характеристику в виде трех вариантов: нормокардического, тахикардического и брадикардического и различной выраженности дисперсии сердечного ритма.

Коэффициент дизритмии, характеризующий одновременно уровень функционирования сердечно-сосудистой системы и всего организма в целом, а также индивидуальный спектр адаптационно-приспособительных реакций, обеспечивающий оптимальный уровень здоровья, расширяет возможности диагностики уровня здоровья.

Клинико-функциональные и метаболические параллели свидетельствуют об объективности коэффициента дизритмии как дополнительного критерия, характеризующего здоровье и позволяющего как контролировать развитие ребенка на этапах постнатального онтогенеза, так и оценивать эффективность лечебных и коррекционно-реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение энергетического обеспечения как ведущего звена оптимизации функционального состояния организма.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Всероссийском конгрессе «Детская кардиология – 2002» (29-31 мая 2002), научно-практической конференции детских урологов, посвященной 35-летию отдела урологии Московского НИИ П и ДХ (Москва, 2001), 9 съезде педиатров России (Москва, 19-22 февраля 2001), 5 международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции «Информатизация учебного процесса, научных и клинических исследований» (Тверь, 2005), 1 Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005), 7-й Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» и І Российско-Шведском симпозиуме «Функциональные основы прогресса в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 14-15 сентября 2006); 9 конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 2-м конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Суздаль, 14-15 мая 2008).

Материалы диссертации доложены на Всероссийском конгрессе «Детская кардиология – 2000» (Москва, 1-3 июня 2000), городской конференции «Совершенствование взаимодействия специалистов и педагогов специальных (коррекционных) школ-интернатов по оказанию комплексной помощи детям с задержкой нервно-психического развития» (Тверь, 26 апреля 2005), научно-практической конференции, посвященной 70-летию ТГМА (5 декабря 2006); Республиканской конференции с международным участием «Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России» (Тверь, 25-26 октября 2007); Тверской региональной конференции врачей-педиатров, посвященной 50-летию кафедры детских болезней ТГМА (21 марта 2008).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Библиография включает 601 источник литературы, из них 456 - на русском языке и 145 - на иностранных. Работа иллюстрирована 54 таблицами, 52 рисунками; содержит 6 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

За период с 1999 по 2007 год на базе Тверского детского аритмологического центра проведено комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование 2269 детей в возрасте от 1 дня до 18 лет, проживающих в г. Твери и Тверской области. Реализация поставленных задач потребовала этапного исследования.

1 этап включал проведение широкого скринингового электрокардиографического (ЭКГ) обследования 2230 детей и подростков г. Твери и Тверской области с целью выявления частоты вариантов РС и основных закономерностей их распределения в зависимости от возрастно-половых характеристик.

Для оценки полученных данных ЭКГ-скрининга использовались общепринятые критерии (, 1988; , , 2001; , 2002). Результаты исследования верифицировались согласно классификации нарушений РС и проводимости, разработанной этими же авторами, с учетом модификации, предложенной и (1990).

На 2 этапе исследования для выявления особенностей хронотропной функции сердца у детей различного возраста, пола и уровня здоровья методом направленной выборки была сформирована группа обследуемых, составившая 1800 человек, с синусовым ритмом различной частоты и вариабельности, что обозначено в данном исследовании как варианты дизритмии.

Определение уровня здоровья с оценкой факторов, определяющих здоровье, и критериев, характеризующих его уровень, проводилось согласно приказов МЗ РФ №60 от 01.01.2001 и № 000 от 01.01.2001.

На 3 этапе исследования для изучения клинико-функциональных характеристик и особенностей метаболизма проведено разделение 952-х детей 2 и 3 групп здоровья на группы обследования в зависимости от показателей частоты синусового ритма. На основании перцентильного распределения частоты сердечных сокращений (ЧСС), полученного при анализе данных скринингового исследования, выделено 160 детей с брадикардическим вариантом дизритмии (частота синусового ритма ниже 10 перцентиля распределения), 184 детей с тахикардическим вариантом дизритмии (ЧСС выше 90 центиля распределения) и 608 детей с нормокардическим вариантом дизритмии (значения ЧСС, соответствующие 25-75 перцентилям распределения).

Клинико-функциональное обследование включало клинический осмотр, калиперометрию, электрокардиографию (в том числе и с нагрузочными и лекарственными пробами), кардиоинтервалографию, холтеровское мониторирование ЭКГ, реоэнцефалографию, электроэнцефалографию, эхокардиографию в М - и В-режимах для изучения морфометрических параметров сердца и внутрисердечной гемодинамики. Верификацию кардиальных микроаномалий развития проводили согласно рекомендациям (1993). Анализ внешних малых аномалий развития (МАР) проводился с учетом классификации (1988).

Биохимическое исследование включало определение лактата, калия, натрия, магния, кальция и хлоридов в конденсате дыхательного аэрозоля с использованием методики, предложенной (1981), при помощи наборов стандартных реактивов фирмы «Олвекс». При изучении метаболических характеристик в качестве дополнительных групп сравнения было обследовано 39 пациентов с гетеротопными нарушениями РС.

4 этап исследования включал разработку оптимальных мер совершенствования медицинского обеспечения детей с дизритмиями, предусматривающих расширение функций аритмологического центра, разработку принципов мониторинга детей с прогностически неблагоприятными вариантами дизритмии, усовершенствование системы контроля эффективности лечебных и коррекционно-оздоровительных мероприятий у детей с неврологической и хронической соматической патологией.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики на ПК типа Pentium-4 с применением современных пакетов компьютерных программ Excel 7.0 и «Statgrafics» с пакетом расширения «Statistica Toolbox» и включала следующие методы: определение числовых характеристик показателей (описательная статистика); проверка принадлежности распределения элементов выборок показателей к нормальному закону по характеристикам асимметрии, эксцессу и критерию Колмогорова; для определения корреляционной связи между показателями использовались критерии Пирсона и Спирмена; проверка статистических гипотез для одномерных выборок осуществлялась двумя методами – параметрическим (критерий Стьюдента) и непараметрическим (критерий Вилкоксона). Уровень значимости определялся при р<0,05.

Оценка показателей ЧСС по данным ЭКГ-скрининга проводилась методом центильных рядов с расчетом центильных полей по формуле (1978). На основе данной методики разработаны центильные таблицы распределения ЧСС и основных интервалов кардиограммы у детей различного возраста.

Результаты исследования и их обсуждение

Дебютом работы послужило одномоментное скрининговое ЭКГ-обследование 2230 детей Тверского региона, результаты которого свидетельствовали о широкой распространенности различных вариантов РС, дифференцированных на патологические (аритмии) и непатологические формы (дизритмии). Как аритмии классифицировались гетеротопные нарушения РС, нарушения проведения импульса возбуждения, сочетанные нарушения образования и проведения импульса (комбинированные аритмии). Под дизритмиями подразумевались различные варианты номотопного ритма, обусловленные индивидуальными особенностями формирования возбуждения (синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовый ритм возрастной частоты, синусовая аритмия).

Варианты синусового ритма, условно обозначенные как дизритмии, встречались у обследованных детей чаще, чем патологические варианты ритмической деятельности сердца или аритмии - соответственно, 1,71%) и ,28%) детей (р<0,01). Данная закономерность характерна как для общей когорты обследованных, так и для отдельных возрастных групп детей. С возрастом число детей с различными вариантами синусового ритма уменьшалось (от 96,20% у новорожденных до 65,21% у подростков 13-15 лет, р<0,001) за счет увеличения числа пациентов с аритмиями (рис.1).

Рисунок 1. Частота выявления нормальных и патологических вариантов

сердечного ритма на этапах постнатального онтогенеза, %

Примечание: достоверность различий по отношению к предшествующей

возрастной группе: * - р<0.05, **- р <0,01, ***- р <0,001

Однако на всех этапах постнатального онтогенеза в структуре вариантов РС четко выражено превалирование дизритмии, в связи с чем представляется спорным как традиционное включение вариантов номотопного ритма в классификацию нарушений ритмической деятельности сердца, так и обоснованность взглядов на дизритмию во всем ее полиморфизме как на патологическое явление.

Преобладание дизритмии в общей структуре вариантов РС характерно как для мальчиков, так и для девочек и сохраняется на всех этапах постнатального онтогенеза. Однако процентное соотношение патологических и непатологических вариантов РС претерпевает существенную динамику и имеет гендерные особенности. Так, в дошкольном возрасте преобладание патологических вариантов РС в большей степени выражено у девочек, чем у мальчиков: у новорожденных девочек аритмии регистрируются в 2,3 раза чаще, чем у мальчиков (р<0,01), у младенцев – в 2,6 раз чаще (р<0,001), у детей первых трех лет жизни – в 1,7 раза чаще (р>0,05), у дошкольников – в 1, 2 раза чаще (р>0,05), и полностью нивелируется во всех возрастных группах старше 7 лет. Полученные данные свидетельствуют о гетерохронии созревания как основных морфологических структур сердца, в частности, его проводящей системы, что согласуется с мнением (2006), так и механизмов регуляции деятельности ССС, на что указывает (2004). Выявленные особенности обусловливают необходимость учета гендерных различий при выработке представлений о норме и патологии хронотропной функции сердца у детей.

Структура номотопных вариантов РС – дизритмий - представлена ритмом возрастной частоты, а также ускоренными и замедленными ритмами Частота различных вариантов синусового ритма существенно варьировала в зависимости от возраста обследованных детей, что соответствует представлениям о дифференцированных механизмах регуляции РС на различных этапах постнатального онтогенеза. Синусовый ритм возрастной частоты был выявлен у большинства обследованных детей, независимо от возраста. Наиболее часто возрастная частота РС регистрировалась у дошкольников и младших школьников (соответственно 86,11% и 84,81%). Ускоренные и замедленные номотопные ритмы регистрировались у детей достаточно часто, варьируя в общей структуре дизритмий в различные возрастные периоды от 13,89% до 49,09% (рис. 2).

Рисунок 2. Частота выявления вариантов синусового ритма у обследованных

детей различного возраста, %.

Более частая регистрация ускоренных и замедленных вариантов синусового ритма свойственна для детей раннего возраста (у новорожденных – 34,65%, у грудных детей – 49,09%, у детей 1-3-х лет – 42,86%) и у подростков (в начальном периоде пубертата – в возрасте 10-12 лет - 40,68% и по завершении пубертатного периода – в возрасте 16-18 лет – 37,63%), что характеризует указанные возрастные периоды как наименее стабильные по функции ритмовождения, отражает напряженность адаптационно-приспособительных реакций и позволяет рассматривать данные этапы онтогенеза в качестве критических, рисковых по возникновению отклонений функционального состояния ССС у детей.

Исследование показало, что дизритмиям свойственны и определенные гендерные особенности. Более частое выявление номотопного ритма возрастной частоты у девочек по сравнению с мальчиками (соответственно, 70,05% и 60,34%, р<0,001), по-видимому, является отражением более стабильного и экономичного функционирования женского организма, особенно на ранних этапах индивидуального развития.

Брадикардия более свойственна мальчикам по сравнению с девочками как в целом среди обследованных детей (соответственно, 7,68% и 4,26%, р<0,001), так и в отдельных возрастных группах, что отражает, по-видимому, наличие иного, чем у девочек, уровня функционирования как ССС, так и целостного организма. Особенно выражено преобладание брадикардии у мальчиков в возрасте 10-12 лет, то есть в период дебюта пубертата.

Следовательно, широкий полиморфизм как патологических, так и физиологических вариантов РС находится под моделирующим влиянием пола и возраста, что представляется существенным как отражение интеграции всей системной деятельности детского организма, меняющейся в зависимости от возрастно-половых характеристик.

Число пациентов с жестким, ригидным ритмом составляет в общей когорте обследованных 26,43%, варьируя от 6,25% в младшем школьном возрасте до 51,83% у новорожденных. Высокая представленность абсолютно ригидного ритма у новорожденных объясняется физиологическими особенностями хронотропной функции сердца и определяет сравнительно небольшие потенциальные возможности и адаптационные способности ССС ребенка в период новорожденности.

Для большинства детей (за исключением новорожденных), независимо от базисной ЧСС, является характерной определенная степень выраженности синусовой аритмии, что свидетельствует о вариабельности РС как универсальной форме функционирования ССС, обеспечивающей широкий диапазон адаптационно-приспособительных реакций на всех этапах постнатального онтогенеза.

Таким образом, широкая распространенность вариантов синусового ритма подвергает сомнению целесообразность оценки синусовой аритмии, тахикардии и брадикардии исключительно с позиций нарушений РС. Также не вполне обоснованным является объединение аритмии в рамках единого классификационного раздела наряду с тахикардией и брадикардией, так как дисперсия ритма той или иной степени выраженности, согласно полученным в настоящем исследовании результатам, является характерной для номотопного ритма любой частоты. Дизритмии должны быть классифицированы с учетом двух отдельных классификационных признаков: ЧСС, характеризующей уровень функционирования ССС и всего организма в целом, и вариабельности или дисперсии ритма, отражающей индивидуальный диапазон адаптационно-приспособительных реакций. Изложенное выше позволяет предложить измененную и дополненную классификацию вариантов РС, представленную в приложении 1.

Установление общих закономерностей физиологического ритмовождения явилось предметом изучения на втором этапе исследования.

При обследовании 1800 детей и подростков с номотопными дизритмиями установлено снижение частоты РС на последовательных этапах онтогенеза – начиная с периода новорожденности до завершения пубертатного периода (16-18 лет). При этом усредненные параметры ЧСС в выделенных последовательных возрастных группах достоверно различались между собой (все р<0,01). Данная закономерность отражает переход функционирования водителя РС на более экономный уровень с большими резервными возможностями, что обусловлено фазно-тетаническим режимом сократительной деятельности скелетных мышц, обуславливающим появление и усиление парасимпатического тонуса.

Анализ возрастных изменений свидетельствует о неодинаковых темпах снижения ЧСС на различных этапах онтогенеза (рис. 3). Наиболее интенсивное уменьшение средней ЧСС происходит на ранних этапах развития ребенка (до 4-6 лет). Так, в течение первого года жизни происходит урежение ЧСС на 9,44% по отношению к значениям, характерным для новорожденных, в течение первых трех лет жизни – на 13,03% по отношению к показателям грудных детей, на протяжении периода с 4-х до 6 лет – на 15,81% по отношению к значениям детей ясельного возраста.

Рисунок 3. Сопоставление средней ЧСС (Ме, уд/мин) у обследованных детей

и темпов снижения средней частоты сердечного ритма

(% по отношению к ЧСС в предыдущем возрастном периоде)

Нарастание требований к антигравитационному компоненту деятельности организма вообще и сердца в частности (компенсация гидростатических сдвигов, энергетическое обеспечение вертикальной позы и вертикальной составляющей перемещения собственного тела), характерное для данного возрастного периода, оказывает тренирующее воздействие и может вызвать адаптационные перестройки в деятельности сердца, одним из которых является урежение ЧСС. По достижению ребенком школьного возраста происходит относительная «стабилизация» темпов снижения частоты РС. Наименьшие темпы снижения частоты сердечного ритма и относительная стагнация ЧСС характерны для подросткового возраста: 13-15 и 16-18 лет (соответственно, 5,23% и 5,28% по отношению к предшествующему возрастному периоду).

Проведенные исследования позволили установить, что частота РС моделируется не только возрастом, но и полом детей. Изучение гендерных особенностей хронотропной функции сердца показало, что наиболее существенно различаются показатели средней ЧСС в группе новорожденных мальчиков и девочек (соответственно, 144,8±2,0 и 159,3±1,5 ударов в минуту, р<0,001). По-видимому, это обусловлено более выраженной активацией симпатического отдела регуляции ССС, обеспечивающей высокие компенсаторные возможности организма девочек в условиях постнатальной адаптации. Новорожденные мужского пола, в отличие от девочек, хуже переносят родовой стресс, поэтому для выживших мальчиков характерна более глубокая «следовая реакция». В связи с этим более низкая частота РС у новорожденных мужского пола может быть оценена как адаптационно-приспособительный механизм, направленный на сохранение энергии и жизни, в ответ на более глубокую фазу угнетения.

Также достоверно отличаются средние показатели ЧСС мальчиков и девочек во всех возрастных группах старше 10 лет (все р<0,05). Формирование гендерных паттернов в период вступления ребенка в пубертат указывает на различие функциональных возможностей ССС у мальчиков и девочек, которые наиболее интенсивно манифестируют том этапе онтогенеза, когда ослабляются адаптивные возможности организма к неблагоприятным средовым воздействиям. Более высокая ЧСС у девушек является отражением гормональной регуляции РС и свидетельствует о том, что свойственные женскому организму особенности функционирования ССС достигаются за счет большего напряжения регуляторных механизмов.

Анализ результатов проведенного исследования позволил выявить ограниченную возможность использования традиционных параметров ЧСС для диагностики уровня здоровья детей на этапах постнатального онтогенеза (табл.1).

Так, у детей дошкольного возраста четко просматривается взаимосвязь между уровнем здоровья и ЧСС. Более высокие показатели средней частоты РС у детей с более низким уровнем здоровья являются, по нашему мнению, отражением онтогенетически закрепленного механизма неспецифического ответа на патологические воздействия в виде активации симпато-адреналовой системы, манифестирующей тахикардией, и свидетельствуют о переходе на принципиально иной уровень функционирования ССС и всего организма в целом при снижении уровня здоровья у детей раннего возраста.

Таблица 1.

Показатели средней ЧСС у детей различного уровня здоровья, M±m (уд./мин)

Возрастная группа	Группа здоровья	р
1	2	3
1-12 месяцев	148,3±2,3	150,2±2,3	156,7±2,2	р2-3<0,05; р1-3<0,001
1-3 года	107,9±3,1	115,5±3,2	138,1±3,2	р2-3<0,001; р1-3<0,001
4-6 лет	97,2±3,0	104,4±3,2	114,0±2,5	р2-3<0,01; р1-3<0,001
7-9 лет	89,7±1,7	95,2±2,6	96,3±3,2
10-12 лет	86,7±1,0	88,5±3,3	85,7±2,3
13-15 лет	78,4±1,6	82,4±2,2	83,2±2,0
16-18 лет	-	77,0±3,3	76,4±3,8

У школьников и подростков сопряженности частоты РС и уровня здоровья не выявлено, что свидетельствует о задействовании на последующих этапах онтогенеза иных, более дифференцированных и сложных, специфических адаптационно-приспособительных реакций.