Тактика периоперационной трансфузионной терапии при радикальных цистэктомии и простатэктомии (стр. 3 )

Различия при анализе нехирургических осложнений в основном определяется осложнениями, обусловленными нарушениями сердечного ритма. Разница статистически не достоверна (p>0,05).

Хирургические послеоперационные осложнения развились в 9 (11,1%) из 81 случаях в первой группе пациентов и у 8 (13,1%) из 61 пациента во второй группе. Разница статистически не достоверна. Однако мы можем предположить, что восполнение кровопотери аутоэритроцитарной массой приводит к меньшему количеству послеоперационных осложнений (Таб.9).

Таблица 9. Хирургические послеоперационные осложнения у больных

1 (n= 81) и 2 (n1= 61) групп.

Характер осложнений	1 группа (n=81)	2 группа (n1=61)
Нагноение операционной раны	7( 8,6%)	2( 3,3%)
Несостоятельность тонкокишечного анастомоза, перитонит, релапаротомия	1( 1,2%)	-
Мочевой перитонит	1(1,2 %)	3( 4,9%)
Несостоятельность ортотопического мочевого пузыря	-	1(1,6 %)
Эвентерация	-	1(1,6%)
Орхоэпидидимит	-	1(1,6%)
Всего	9 (11,1%)	8 (13,1 %)

p>0,05

На основании изложенного можно сделать вывод, что благодаря использованию методики интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов кровопотеря, требующая в рутинной практике замещения донорской эритроцитарной массой, не оказывает существенного влияния на состояние больных в послеоперационном периоде после радикальных онкоурологических операций.

Учитывая онкологическую настороженность многих авторов в отношении опасности гематогенного метастазирования при применении методики реинфузии аутоэритромассы, мы провели исследование возможности попадания клеток опухоли в аутоэритромассу на различных этапах её приготовления. Методом профилактики гематогенного метастазирования являлось переливание аутоэрмассы через лейкоцитарные фильтры.

Опухолевая контаминация крови, теряемой во время хирургических вмешательств по поводу рака мочевого пузыря, мочеточников и рака предстательной железы оценивалась цитологическим методом. Проанализированы результаты лечения 26 пациентов, оперированных в ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий» по поводу рака мочевого пузыря и предстательной железы в период с 2005 по 2008 гг. В ходе всех операций был использован метод интраоперационной реинфузии эритроцитов (ИАРЭ).

У каждого из 26 оперированных пациентов было проведено цитологическое исследование трех образцов крови:

1.  Кровь, собранная из операционной раны без обработки;

2.  Отмытые эритроциты после обработки аппаратом «Cell Saver»;

3.  Отмытые эритроциты после обработки аппаратом «Cell Saver» с последующим применением лейкоцитарного фильтра.

Во всех случаях после центрифугирования образцов при ускорении 600g в течение 10 минут, из материала осадка были приготовлены мазки, которые окрашивались азуром и эозином и исследовались в световом микроскопе.

При цитологическом исследовании первый образец крови, характеризовался наличием только элементов периферической крови у,6%) из 26 пациентов. В 4 (15,4%) наблюдениях у пациентов, оперированных по поводу рака мочевого пузыря, в пробах были обнаружены эпителиальные клетки. При этом клетки уротелиального рака в сочетании с клетками уротелия присутствовали в пробах у 3 пациентов. У 1 пациента присутствовали клетки уротелия(Таб.10).

Таблица 10. Результаты исследования образцов крови пациентов цитологическим методом.

Пациенты	Вид операции	Скопления нейтрофильных лейкоцитов	Лимфоциты	Клетки уротелия	Клетки уротелиального рака
Пробы крови	Пробы крови	Пробы крови	Пробы крови
1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3
Ш., 54 г.	А	+	+	-	+	-	-	-	-	-	-	-	-
С., 58 л.	С	+	-	-	+	+	-	+	+	-	+	+	-
М., 68 л	В	+	-	-	+	-	-	+	-	-	+	+	-
А., 65 л.	А	+	-	-	+	+	-	-	-	-	-	-	-
Р., 64 г.	А	+	+	-	+	-	-	-	-	-	-	-	-
М., 53 г.	С	+	+	-	+	+	-	+	+	-	-	-	-
Б. 70 л.	В	+	-	-	+	-	-	+	-	-	+	-	-

Вид операции:

А- радикальная простатэктомия

В- цистпростатвезикулэктомия с формированием илеокондута

С- цистэктомия с формированием илеокондуита

Порядковый номер пробы:

1 – ая проба - раневая кровь из колокола

2 – ая проба - отмытые эритроциты

3 – я проба - отмытые эритроциты после прохождения лейкоцитарного фильтра.

Цитологическое исследование второго образца крови, соответствующего отмытым эритроцитам после обработки аппаратом «Cell Saver», показало отсутствие посторонних клеточных элементов, кроме эритроцитов, в,9%) наблюдениях. Посторонние клеточные элементы присутствовали у 6 (23,1%) пациентов. В одной пробе были обнаружены как клетки уротелиального рака, так и неизменённого уротелия в сочетании с единичными разрозненными лимфоцитами. Так же в одной пробе у одного пациента присутствовали как клетки неизменённого уротелия, так и скопления нейтрофильных лейкоцитов и единичные разрозненные лимфоциты. Еще у одного пациента обнаружены клетки уротелиального рака.

Таким образом, в 2 случаях опухолевые клетки прошли в аппарате все стадии обработки вместе с эритроцитами, предназначенными для возврата пациенту, что свидетельствует о недостаточной очистке аппаратом «Cell Saver» раневой крови от опухолевых клеток. В то же время необходимо отметить, что результаты цитологического исследования материала осадка отмытых эритроцитов после обработки аппаратом «Cell Saver» и последующего применения лейкоцитарного фильтра (третья проба), во всех 26 случаях выявило наличие только эритроцитов. Посторонние клеточные элементы отсутствовали.

Полученные данные свидетельствуют, что применявшаяся нами методика интраоперационной аутотрансфузии отмытых эритроцитов через лейкоцитарные фильтры обеспечивает необходимую абластику. При этом предотвращается попадание клеток опухоли и лейкоцитарных скоплений в кровеносное русло больного.

Следовательно, переливание отмытых аутоэритроцитов онкологическим пациентам при радикальных операциях как по поводу рака мочевого пузыря, так и по поводу рака предстательной железы с использованием лейкоцитарного фильтра, в практике ИАРЭ аппаратом Cell Saver-5, не является источником гематогенного метастазирования и может применяться у онкологических больных.

Результаты нашего исследования легли в основу разработанной тактики возмещения интраоперационной кровопотери у онкоурологических больных (Таб.11). Всем больным при предполагаемой кровопотере более 1000 мл проводилась предоперационная гиперволемическая гемодиллюция растворами 6% гидроксиэтилкрахмала (n=142).

При кровопотере не превышающей 700 мл, восполнение ОЦК осуществлялось только кристаллоидными растворами в объеме 1500 мл. При кровопотере от 700 до 1000 мл ОЦК возмещался переливанием кристаллоидных и коллоидных растворов и аутоплазмы без использования компонентов донорской крови. Если объем кровопотери достигал л, к инфузионной терапии по показаниям добавлялась 1-2 дозы СЗП.

Таблица 11. Тактика замещения интраоперационной кровопотери у онкоурологических больных.

Объём кровопотери	Трансфузионные среды( мл)
мл	% ОЦК	Кристаллоид. растворы	Гидроксиэтил-крахмалы	Аутоплазма	Аутоэрмасса	СЗП	Эритроцит. масса
700	10	1500	-	-	-	-	-
	10-30		500	+	-	-	-
	30-40		1000	+	+	1-2 дозы по показаниям	-
>2000	>40		1000	+	+	2-3 дозы по показаниям	1-2 дозы по показаниям

При кровопотере превышающей 2000 л, и при снижении Hb ниже 65 г/л, а Ht ниже 20%, проводилось переливание аллогенной эритроцитарной массы или эритроцитарной взвеси. Необходимо учитывать, что во время всех операций проводился сбор раневой крови через аспирационно - антикоагуляционную (а-а) магистраль в стерильный контейнер-накопитель и при накоплении крови пациента более 600 мл проводилось интраоперационное отмывание аутоэритроцитов и переливание аутоэрмассы.

С учетом применяемых методов кровосбережения мы прибегали к переливанию донорской эритроцитарной массы только при критическом нарушении доставки кислорода в ткани, что у онкоурологических больных чаще всего возникает при кровопотере более 40 % ОЦК и уровне Hb меньше 65 г/л.

Всем больным перед операцией и в течение первых трёх послеоперационных дней проводили исследование центральной гемодинамики. При снижении доставки кислорода ниже критического уровня переливание аллогенной эрмассы проводилось для поддержания уровня гемоглобина 80-100 г/л. Критическим уровнем доставки считали 350 мл/мин×м2.

Таким образом, планирование периоперационной инфузионно-трансфузионной терапии, использование всех современных технологий кровосбережения при радикальных операциях по поводу рака предстательной железы и рака мочевого пузыря позволяет свести к минимуму интраоперационную кровопотерю, снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить или избежать переливания аллогенных компонентов крови, уменьшить время пребывания пациентов в реанимационном отделении.

Выводы

1.  Предоперационная заготовка аутоплазмы методом плазмафереза у онкоурологических больных не оказывает отрицательного влияния на показатели периферической крови, коагулограммы и количество общего белка плазмы.

2.  Заготовка аутоплазмы у онкоурологических больных достоверно уменьшает количество донорской плазмы, используемой в интра - и послеоперационном периоде.

3.  При сравнении тяжести послеоперационного периода у больных двух групп: 1 группа - с использованием интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов (ИАРЭ) и 2 группа - с традиционным замещением кровопотери выявлено, что несмотря на больший объём кровопотери у больных 1 группы, достоверных различий по тактике интра - и послеоперационной инфузионно - трансфузионной терапии, необходимости продленной ИВЛ, длительности пребывания больных в отделении реанимации, экспертной оценке специалиста и по шкале APACHY не получено.

4.  Динамика показателей красной крови у больных 1 и 2 групп имеет разнонаправленную тенденцию: увеличение количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита к 7 дню послеоперационного периода у больных 1 группы и уменьшение данных показателей к 7 дню послеоперационного периода у больных 2 группы.

5.  Применение интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов при онкоурологических операциях не создает дополнительной опасности гематогенного метастазирования.

6.  Алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии при радикальной простатэктомии и цистэктомии предполагает обязательный забор аутоплазмы перед хирургическим вмешательством и при кровопотере более 600 мл - использование интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов.

Практические рекомендации

При поведении расширенных и комбинированных операций у пациентов с диагнозом рак мочевого пузыря или рак предстательной железы необходимо руководствоваться разработанным алгоритмом инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от периоперационной кровопотери. При планировании расширенных и комбинированных операций в онкоурологии с предполагаемой кровопотерей более 1000 мл целесообразно проводить предоперационный донорский плазмаферез в объеме 10-12 мл/кг. При интраоперационной кровопотере превышающей 600 мл целесообразно использовать интраоперационную аппаратную реинфузию аутоэритроцитов. Реинфузию аутоплазмы и аутоэрмассы рекомендуется проводить после завершения этапов операции связанных с кровопотерей и после достижения операционного гемостаза. Реинфузию аутоэритроцитов необходимо проводить только через лейкоцитарные фильтры. Рекомендуется проводить переливание донорской эрмассы только при снижении уровня доставки кислорода ниже 350 мл/мин×м2, что у большинства больных наступает при уровне Hb<65 г/л и Ht< 20%. Целесообразно проводить переливание донорской свежезамороженной плазмы при невозможности восстановить ОЦК с помощью собранной аутоплазмы и при развитии постгеморрагической коагулопатии потребления.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1.  Петрова Н. А., Тактика периоперационной трансфузионной терапии при хирургическом лечении больных раком мочевого пузыря. //Клиническая анестезиология и реаниматология.- 2008– №4 том 5. – С. 20– 24.

2.  , , Аспекты онкологической безопасности аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов при онкоурологических операциях.//. Вестник РНЦРР МЗ РФ N9.

3.  , , Трансфузионная терапия при радикальном хирургическом лечении больных раком мочевого пузыря и предстательной железы / // Онкоурология.N 2 . - С. 75-77.

4.  Петрова, , «Тактика инфузионной терапии при онкоурологических операциях» // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» (VII съезд онкологов России) М., 2009. – С. 205

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

а-а - аспирационно-антикоагуляционная магистраль

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ГГД - гиперволемическая гемодилюция

ГД – гемодилюция

ГЭК - гидроксиэтилкрахмалл

ИАРЭ - интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов

ИРК - интраоперационная реинфузия крови

КДК - компоненты донорской крови

МЖ - модифицированный желатин

НВГД - нормоволемическая гемодилюция

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОПН - острая почечная недостаточность

СВ - сердечный выброс

СЗП - свежезамороженная плазма

ЭМ - эритроцитарная масса