Тактика периоперационной трансфузионной терапии при радикальных цистэктомии и простатэктомии (стр. 1 )

На правах рукописи

БОЛИХОВА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА

ТАКТИКА ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ЦИСТЭКТОМИИ И ПРОСТАТЭКТОМИИ.

14.01.20. – анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в ФГУ «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук,

профессор

Ведущая организация: ФГУ «Московский научно- исследовательский онкологический институт им. Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «______»________________2010 г. в______ ч.

на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 при Московской Медицинской Академии им. Москва, ул. Малая Трубецкая, дом 8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке им. Москва, Нахимовский проспект,49 .

Автореферат разослан «____»__________ 2010 года.

Учёный секретарь

диссертационного совета, Д. 208.040.11

доктор медицинских наук,

профессор

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Рак мочевого пузыря и предстательной железы – важные проблемы онкоурологии, в решении которых за последние десятилетия произошли существенные изменения ().

Развитие комбинированных методов лечения, таких как сочетание хирургического вмешательства с предоперационной лучевой терапией, химиотерапией, гормональной терапией, позволяет значительно улучшить ближайшие и отдалённые результаты лечения онкоурологических заболеваний (, , ).

Темнее менее, хирургический этап остается основным в ходе оказания помощи пациентам, а развитие хирургической и анестезиологической техники позволяют в значительной степени расширить показания к хирургическому лечению (, ). Однако травматичность операции неизбежно приводит к увеличению объема интраоперационной кровопотери (, , ).

Одними из самых сложных и высокотравматичных операций в онкологической урологии считаются радикальная цистэктомия и радикальная простатэктомия, средняя кровопотеря при которых варьирует в пределах от 600 до 3500 мл.

Необходимо отметить, что в настоящее время радикально меняются взгляды на безопасность переливания компонентов донорской крови ( И., ). Различные осложнения переливания препаратов крови, возможность передачи трансмиссивных инфекций, иммуносупрессия заставляют отказываться или резко ограничивать использование компонентов донорской крови (, American Association of Blood Banks).

Существует ряд альтернатив переливанию крови, таких как: предоперационная гемодилюция, заготовка аутоплазмы методом плазмафереза, использование во время операции аппаратов для реинфузии крови. Эти альтернативы используются в различных сочетаниях, в зависимости от потребностей каждого пациента.

Благодаря кровосберегающим технологиям, удается: снизить летальность и число посттрансфузионных осложнений, улучшить послеоперационный прогноз, снизить объём переливания компонентов донорской крови, а так же уменьшить сроки и стоимость лечения ( ).

Таким образом, разработка единой концепции периоперационной гемотрансфузионной терапии у пациентов, оперируемых на органах мочевыделения, является актуальной.

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов хирургических вмешательств у больных раком мочевого пузыря и предстательной железы путём использования высокотехнологичных методов замещения интраоперационной кровопотери.

Задачи исследования

1. Оценить влияние предоперационной заготовки аутоплазмы методом плазмафереза у онкоурологических больных на показатели периферической крови, общего белка плазмы и систему гемостаза.

2. Оценить влияние предоперационной заготовки аутоплазмы на количество донорской свежезамороженной плазмы, используемой в периоперационном периоде.

3. Исследовать и сравнить течение послеоперационного периода в двух группах больных: 1 - с использованием интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов (ИАРЭ), 2 - с традиционным замещением кровопотери.

4. Исследовать и сравнить динамику послеоперационного восстановления показателей периферической крови у больных 1 и 2 групп.

5. Оценить онкологическую безопасность ИАРЭ при онкоурологических операциях.

6. Разработать алгоритм инфузионно - трансфузионной терапии в ходе выполнения радикальных простатэктомии и цистэктомии.

Научная новизна работы

1. Доказана возможность выполнения комбинированных и расширенных операций при раке мочевого пузыря и раке предстательной железы без использования компонентов донорской крови.

2. Доказано, что предоперационная заготовка аутоплазмы не оказывает существенного влияние на показатели периферической крови, систему гемостаза и уровень общего белка плазмы крови у онкоурологических больных.

3. Доказано, что использование комплексной программы периоперационного кровосбережения и крововосполнения в ходе комбинированных и расширенных операций при раке мочевого пузыря и предстательной железы позволяет не использовать компоненты донорской крови или значительно снизить их количество даже при кровопотерях, превышающих 800 мл.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Благодаря применению разработанной программы периоперационного кровосбережения и крововосполнения, выполнение комбинированных и расширенных операций при раке мочевого пузыря и раке предстательной железы возможно без использования компонентов донорской крови или со значительным сокращением их использования.

2. Предоперационная заготовка аутоплазмы не оказывает существенного влияния на предоперационные показатели периферической крови, систему гемостаза и уровень общего белка плазмы крови у онкоурологических больных и позволяет отказаться или значительно снизить использование донорской свежезамороженной плазмы в периоперационном периоде.

3. Благодаря использованию интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов, патологическое влияние кровопотери на послеоперационный период нивелируется. Скорость восстановления эритроцитарного ростка и характер послеоперационного течения у больных с кровопотерей менее 800 мл и более 800 мл одинаковы.

4. Использование интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов при комбинированных и расширенных операциях при раке мочевого пузыря и предстательной железы не создает дополнительной опасности гематогенного метастазирования.

Практическая значимость работы

1. Разработан алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии при комбинированных и расширенных операциях у пациентов с диагнозом рак мочевого пузыря или рак предстательной железы, который обеспечивает дифференцированный подход к трансфузионной терапии в зависимости от величины интраоперационной кровопотери.

2. Использование интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов делает сопоставимой скорость восстановления эритроцитарного ростка и характер послеоперационного течения у больных с кровопотерей до и более 800 мл.

Внедрение результатов работы в практику

Предложенная комплексная программа периоперационного кровесбережения и кровевосполнения при расширенных и комбинированных операциях в онкоурологии применяется в работе отделения анестезиологии и реанимации ФГУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

Апробация работы и публикации

Апробация работы состоялась 13 февраля 2010 года на научно-практической конференции ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва,апреля 2009 г.), научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» (VII съезд онкологов России) октября 2009 года).

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Указатель литературы содержит ссылки на 208 источников, из которых 95 – отечественных публикаций, а 113 – зарубежные публикации. Материал иллюстрирован: 32 таблицами, 13 рисунками, 1 приложением.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов

В настоящем исследовании был проведен анализ безопасности и эффективности разработанной программы. В исследование были включены 142 пациента, страдающих раком мочевого пузыря и раком предстательной железы, и находившихся на хирургическом лечении в Российском научном центре Рентгенорадиологии в период с 2001 по 2009 гг.

Среди включенных в исследование пациентов мужчин было ,1%) , женщин ,9%), в возрасте от 28 до 78 лет, средний возраст составил 59,4 ± 9,3 лет. Преобладающее число – 86 больных (60,6%), были от 60 лет и старше.

Таблица 1. Объем хирургического вмешательства (n=142).

Объём хирургического вмешательства	Кол-во пациентов
Цистпростатвезикулэктомия с формированием илеокондуита. Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки.	3 (2,1%)
Радикальная простатэктомия	59 (41,6%)
Цистпростатвезикулэктомия с формированием илеокондуита.	45 (31,7%)
Цистпростатвезикулэктомия с формированием ортотопического мочевого пузыря	9(6,3% )
Цистэктомия с формированием илеокондуита. Экстирпация матки с придатками.	3 (2,1%)
Цистэктомия.	2 (1,4%)
Цистэктомия, формирование илеокондуита.	20 (14,1%)
Цистэктомия, резекция культи влагалища, резекция сигмовидной кишки.	1 (0,7%)
Всего:	%)

Всем больным выполнены радикальные хирургические вмешательства, дополненные расширенной лимфаденэктомией. Хирургические вмешательства во всех случаях выполнялись по одинаковой методике; операции сопоставимы по виду, объёму и травматичности.

Средняя кровопотеря в группе пациентов, оперированных по поводу рака мочевого пузыря, составила 1319,2 ± 658,5 мл, а в группе пациентов, оперированных по поводу рака предстательной железы – 1134,5 ± 682,8 мл.

Для изучения влияния предоперационного донорского плазмафереза на показатели красной крови, коагулограммы, общего белка плазмы, необходимости использования донорской свежезамороженной плазмы, исследуемые больные были разделены на две группы:

·  группа А – 57 больных, которым проводилась предоперационная заготовка аутоплазмы,

·  группа В - 85 больных, которым заготовка аутоплазмы не проводилась.

Ггруппы больных, выделенные для изучения эффективности предоперационной заготовки аутоплазмы, были сопоставимы по возрасту, характеру выполненных хирургических вмешательств и наличию сопутствующих заболеваний. Так же группы больных имели сопоставимые показатели клинического анализа крови, белка плазмы крови и коагулограммы перед проведением плазмафереза (р>0,05).

Для исследования эффективности применения ИАРЭ, 142 больных были распределены следующим образом:

·  1 группа – 81 больной, которым во время хирургического вмешательства применялась методика ИАРЭ.

·  2 группа – 61 больной, которым хирургическое вмешательство выполнено с традиционным кровезамещением.

Группы больных, выделенные для изучения эффективности интраоперационной реинфузии отмытых эритроцитов, были сопоставимы по возрасту, характеру выполненных хирургических вмешательств и наличию сопутствующих заболеваний (р>0,05). В 1 группе оказалось статистически достоверно больше мужчин (р < 0,05).

Группы больных, выделенные для изучения эффективности ИАРЭ, имели сопоставимые предоперационные показатели клинического анализа крови, белка плазмы крови и коагулограммы (р>0,05)

Методика периоперационного кровосбережения и крововосполнения.

В отделении анестезиологии и реанимации РНЦРР разработана комплексная программа этапной периоперационной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) у больных при выполнении радикальной простатэктомии и цистэктомии.

Программа периоперационной ИТТ предполагает:

- предоперационную заготовку аутологичной плазмы за 7-10 дней до операции, в объеме мл.

- превентивную коррекцию дефицита ОЦК в предоперационном периоде и опережающую умеренную гиперволемическую гемодилюцию производными 6% гидроксиэтилкрахмала в объёме 500 мл, непосредственно перед началом операции.

- применение интраоперационной аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов с использованием аппаратов типа Sell-saver при превышении кровопотери более 800 мл.

- трансфузию отмытых аутоэритроцитов только через лейкоцитарные фильтры.

- трансфузию донорских эритроцитов только по строгим показаниям (при уровне гемоглобине меньше 65 гр% , а гематокрите - меньше 20%).

- поддержку соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2-1:3, при восполнении интраоперационной кровопотери.

В соответствии с разработанной программой, после получения результатов дооперационного обследования пациентов, на консилиуме принималось решение об объёме хирургического вмешательства. Если объём предполагаемой кровопотери превышал 1000 мл, за 7-10 дней до операции проводился аппаратный аутодонорский плазмаферрез с целью заготовки аутоплазмы.

Забор плазмы проводился методом гравитационного плазмафереза на сепараторе крови прерывистого типа PCS-2 фирмы «HEMONETICS» (США). Объём заготовленной аутоплазмы составлял 10 мл/кг (от 600 до 1000 мл).

Для сбора излившейся крови и реинфузии отмытых эритроцитов использовали аппарат Cell Saver 5 (Hemonetic) США. Показания для использования метода отмытых эритроцитов устанавливались при развитии плановой или экстренной интраоперационной кровопотери, превышающей 800 мл.

После отмывания эритроциты переливались больному с использованием клеточного лейкоцитарных фильтров. Проводился клинический анализ аутоэрмассы и оценка онкологической безопасности использования реинфузии.

Методы клинического исследования

Для оценки эффективности разработанной нами программы кровосбережения и крововосполнения мы провели комплексное исследование, включающее в себя полное предоперационное обследование пациентов, интраоперационное ведение инфузионно-трансфузионной терапии согласно разработанной нами программе, дальнейшее наблюдение пациентов с оценкой течения послеоперационного периода. Учитывали степень кровопотери, объём собранной крови, объём аутоэрмассы, объём инфузионно-трансфузионной терапии, продолжительность ИВЛ или вспомогательной вентиляции в послеоперационном периоде, длительность нахождения больного в реанимации, интра - и послеоперационные осложнения.

Для характеристики послеоперационного периода использовали метод экспертных оценок: оценка врача-реаниматолога по трём степеням тяжести течения послеоперационного периода. Гладкое течение – 0 баллов, осложненное течение – 1 балл, крайне тяжелое течение – 2 балла. Так же использовали оценку по прогностической шкале АРАСЕ II.

Методы анестезии

Хирургическое вмешательство проводилось в условиях общей комбинированной анестезии. В качестве ингаляционных анестетиков применяли закись азота и севоран. Для анальгезии использовали фентанил в комбинации с продленной эпидуральной анестезией и мономиоплегию эсмероном.

На протяжении всего анестезиологического пособия проводился мониторинг состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы в стандартном объёме.

Запись параметров состояния пациентов в исследуемой группе, интра - и послеоперационных назначений, анализов, исследований, проводилась и архивировалась с помощью автоматизированной информационной системы «Интерис».

Результаты исследования и их обсуждение

Мы проводили предоперационную заготовку аутологичной свежезамороженной плазмы (СЗП), что является одним из этапов разработанной нами комплексной программы периоперационной ИТТ.

Предоперационная заготовка аутоплазмы была выполнена,1%) пациентам (группа А) из 142 больных, составляющих общую группу. Остальным,9%) пациентам (группа В), заготовка аутоплазмы не производилась.

При анализе объема интраоперационной кровопотери выявлено, что интраоперационная кровопотеря у пациентов в группе А составила от 300 мл до 3200 мл, в среднем 1257 ± 770,8 мл, а в группе В – от 400 мл до 3300 мл, в среднем 1230 ± 604,6 мл, различие по кровопотере между пациентами групп А и В недостоверны (р>0,05).

При анализе количества использованной гомологичной свежезамороженной плазмы выявлено что, не смотря на сопоставимость средней интраоперационной кровопотери у пациентов групп А и В, необходимость в использовании гомологичной свежезамороженной плазмы за первые 4 суток ближайшего послеоперационного периода в группе А составило 64,6±17,7 мл аллогенной плазмы, а в группе В -168,1±18.1 мл, что достоверно больше (р<0,05) (таб. 2).

Таким образом, благодаря аутодонорскому плазмаферезу нам удалось отказаться или значительно сократить использование гомологичной свежезамороженной плазмы.

Таблица 2. Использование гомологичной свежезамороженной плазмы в периоперационном периоде у пациентов групп А (n=57) и В(n1=85) (мл на 1 пациента).

	В день операции	1 сутки после операции	2 сут п/операции	3 сут. п/операции
А (n= 57(100%))	12 (21 %) 89.3 ± 12.7мл	11 (19.2%) 70,7±10.6 мл	8 (14%) 43,9±19.6 мл	9 (15.8%) 54,6±17.9 мл
B (n1=85(100%))	74 (87,0%) 405,4±29.4 мл	38 (44.7%) 127±10 мл	31 (36.5 %) 90.1±19.4 мл	16 (18.8 %) 50,2±13.7 мл
	р<0,05	р>0,05	р<0,05	p>0,05

Мы так же провели сравнительный анализ изменения показателей гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, тромбоцитов, белка плазмы крови и показатели коагулограммы (АЧТВ, ПТИ, фибриноген) у больных групп А и В. При этом выяснилось, что достоверной разницы между показателями гемоглобина, гематокрита, эритроцитов и тромбоцитов у больных групп А перед плазмаферезом и за сутки до операции и этими же показателями у больных группы В за 7 дней до операции и за сутки до операции не выявлено (таб. 3).

Таблица 3. Сравнение показателей клинического анализа крови и белка плазмы крови у пациентов группы А (n=57) и В (n1=85).

Показатели крови	Группы	До плазмафереза	После плазмафереза	За день до операции	P
Гемоглобин (г/л)	А (n=57)	135,1±21,2	128,5± 12,5	129,5±30,6	р>0,05
В (n1=85)	126,7±27,0	-	134,3±16
				р>0,05
Гематокрит (%)	А (n=57)	38,8±5,4	34,1± 5,3	36,9±7.3	р>0,05
В (n1=85)	36,6±7,4	-	38,5±4,4
				р>0,05
Эртроциты (1012 /л)	А (n=57)	4,5±0,6	3,9±0.8	4,3±0,8	р>0,05
В (n1=85)	4,7±0,8	-	4,5±0,9
				р>0,05
Тромбоциты (109/л)	А (n=57)	256,9±58,5	248,1± 69.2	260,2±92,2	р>0,05
В (n1=85)	263±93,1	-	263,2±71,7
				р>0,05
Белок плазмы крови (г/л)	А (n=57)	71,9±5,5*	60,8± 4,1*	71±6,5	р>0,05
В (n1=85)	72,3±7,8	-	71±13,6
				р>0,05

*различия достоверны (р<0,05)