Желтухи (стр. 3 )

Если больной не погиб в первые 2 сут, то наступает кратковременное улучшение, а с 5-го дня и позднее развивается картина гепатита, точнее гепаторенального синдрома, так как токсический гепатит при этом отравле­нии всегда сопровождается поражением почек. Появляются слабость, го-ловная боль, тошнота и рвота, боли в животе (в эпигастрии и в области правого подреберья), боли в поясничной области. При обследовании отме­чаются желтуха, увеличение печени, анурия. Из лабораторных данных, помимо увеличения содержания билирубина в крови, повышения активности сывороточных ферментов, наблюдается повышение уровня остаточного азота.

Для дифференциальной диагностики основное значение имеют следую­щие данные: а) сведения об употреблении технической жидкости; б) симпто­матика начального периода «опьянения»; в) период кратковременного улуч­шения; б) сочетание признаков токсического гепатита с поражением почек. По совокупности этих данных дифференциальный диагноз не вызывает боль­ших трудностей.

Длительные желтухи. Желтухи, которые продолжаются в течение мно­гих месяцев и лет, могут быть обусловлены хроническими гепатитами, цир­розами печени, а также пигментными гепатозами. Фактор времени позво­ляет исключить все острые гепатиты (инфекционные и токсические), гемо-литические желтухи. Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики этих желтух.

Хронические гепатиты протекают в следующих клинических формах: 1) хронический персистирующий гепатит; 2) хронический активный гепатит; 3) хронический холестатический гепатит. Все эти варианты гепатитов могут быть в стадии обострения или в стадии ремиссии.

Хронический персистирующий гепатит протекает со слабо выраженны­ми клиническими проявлениями, иногда и без желтухи. В стадии рецидива (обострения) больные отмечают слабость, общее недомогание, боли в об­ласти печени и в эпигастрии, может быть кожный зуд. При обследовании выявляются сосудистые «звездочки» на коже, увеличение печени и селезен­ки. Из лабораторных данных отмечаются увеличение содержания билиру­бина в сыворотке крови, повышение активности сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ), снижено количество альбуминов и увеличено содержание у-глобулинов. Нередко обнаруживается поверхностный антиген вируса ге­патита В. В период ремиссии самочувствие больного остается хорошим, желтухи может не быть, печень, как правило, увеличена. Течение болезни длительное, относительно благоприятное, но может со временем переходить в активный гепатит.

Хронический активный гепатит протекает с желтухой, симптомами ин­токсикации, диспепсическими явлениями, суставными болями, зудом кожи, повышением активности сывороточных ферментов. Эта форма гепатита часто переходит в крупноузловой цирроз печени [, 1985]. Боль­ные жалуются на выраженную общую слабость, сниженную работоспособ­ность, плохой аппетит, тошноту, иногда рвоту, боли в области печени и в эпигастрии, зуд кожи. При обследовании отмечаются выраженная желту­ха, сосудистые «звездочки» на коже; эритема ладоней; темная моча, обесцве­ченный кал; печень и селезенка увеличены. Значительно повышена актив­ность АлАТ, АсАТ, урокиназы и других ферментов, существенно изменены показатели тимоловой и сулемовой проб. Это самая злокачественная форма хронического гепатита. Болезнь длится не более 10 лет, чаще переходит в крупноузловой цирроз печени.

Вариантом хронического активного гепатита является так называемый аутоиммунный гепатит, который наблюдается у женщин в возрастных груп­пах 15...25 лет и 45...55 лет. Характерны нарушение менструального цикла, избыточное оволосение (усы, борода, рост волос на туловище), высыпания и stria на коже, прогрессирующая желтуха. Переходит в цирроз печени. Хронический холестатический гепатит развивается чаще у лиц пожи­лого и старческого возраста. Характеризуется выраженной желтухой, но слабо выраженными симптомами общей интоксикации. Заканчивается обыч­но билиарным циррозом печени. В период обострения клиническая симпто­матика сходна с проявлениями механической желтухи, так как в генезе этой формы большую роль играет холестаз. Показатели активности воспа­лительных деструктивных процессов в гепатоцитах (АсАТ, АлАТ и др.), ти­моловой и сулемовой проб нормальные или незначительно изменены. Повы­шены содержание общего холестерина и активность щелочной фосфатазы; билирубина — в основном за счет прямой фракции.

Цирроз печени. В развитии цирроза печени ведущую роль играет ви­русный гепатит В. У большинства больных циррозом печень не увеличена, а иногда даже несколько уменьшена, желтуха также выражена слабо, поэтому в дифференциальной диагностике учитывается в основном выра­женность других клинических проявлений. Среди них особую роль играет выявление признаков портальной гипертензии. При изучении анамнеза обра­щают внимание на перенесенный в прошлом гепатит, отмечались ли раньше кровотечения (носовые, геморроидальные, желудочные и др.). Работоспо­собность больных циррозами печени снижена, они жалуются на общую сла­бость, диспепсические явления, метеоризм. При обследовании выявляются сосудистые «звездочки», ладонная эритема, усиленный венозный рисунок на животе, желтушное окрашивание кожи и склер, ксантоматозные бляшки на веках, пальцы в виде «барабанных палочек». Печень небольших раз­меров с плотным краем, селезенка значительно увеличена, может быть асцит. Моча темная, кал обесцвечен. Отмечается изменение белкового соста­ва плазмы: снижение уровня альбуминов и повышение глобулинов, особенно "у-глобулинов. Снижены показатели сулемовой пробы (1,3 мл и ниже), умеренно повышена активность сывороточных ферментов (АсАТ, АлАТ, альдолазы, щелочной фосфатазы). По клиническому течению выделяют мелкоузловой, крупноузловой, смешанный и билиарный циррозы печени.

Мелкоузловой цирроз печени характеризуется наличием в анамнезе острого вирусного гепатита В, перешедшего в хронический персистирую-щий гепатит, нередко отмечается злоупотребление алкоголем. Печень может быть умеренно увеличенной, с плотным острым краем. Имеются признаки портальной гипертензии. Доасцитический и асцитический периоды протекают длительно. Из лабораторных данных наиболее изменены белковые фракции показатели сулемовой и тимоловой проб. Нередко в крови выявляется поверх­ностный антиген вируса гепатита В.

Крупноузловой цирроз печени развивается после хронического актив­ного гепатита, протекавшего с желтухой, темной мочой, обесцвеченным ка­лом. Печень нормальных размеров или уменьшена, с плотным краем, селе­зенка увеличена. Доасцитический период короткий, выражены признаки портальной гипертензии. Работоспособность больных снижена, беспокоят боли в животе, суставные боли, зуд кожи, диспепсические явления. Более значительно повышены содержание билирубина крови и активность сыво­роточных ферментов (АлАТ, АсАТ, альдолаз), чаще выявляется поверх­ностный антиген вируса гепатита В. При лапароскопии обнаруживаются крупные узлы диаметром более 5 мм.

Билиарному циррозу печени часто предшествует холестатический вариант вирусного гепатита В. Печень, как правило, умеренно увеличена, плотная, с острым краем, чувствительная при пальпации. Признаки пор­тальной гипертензии выражены умеренно. Больные жалуются на боли в жи­воте, чаще в правом подреберье и в эпигастрии, слабость, недомогание, снижение работоспособности, плохой аппетит, сильный зуд кожи. Болезнь характеризуется очень длительным течением. В крови повышено содержа­ние билирубина и общего холестерина, увеличена активность щелочной фосфатазы. Активность АсАТ, АлАТ, альдолаз, показатели тимоловой и сулемовой проб изменены незначительно. Поверхностный антиген вируса гепатита В выявляется редко.

При дифференциальной диагностике длительных желтух приходится учитывать возможность пигментных гепатозов. К ним относятся синдромы Жильбера, Криглера — Найяра, Дабина — Джонсона и Ротора.

Синдром Жильбера (наследственный пигментный гепатоз) возникает в молодом или подростковом возрасте и выражается в хронической, перио­дически появляющейся умеренно выраженной желтухе, обусловленной пре­имущественным или изолированным повышением содержания в крови сво­бодного билирубина, при отсутствии комплекса признаков, характерных для гемолитических желтух (понижение механической и осмотической резистент-ности эритроцитов, изменение их морфологии, ретикулоцитоз, значительное увеличение печени и селезенки и др.).

Синдром Криглера — Найяра во многом сходен с синдромом Жильбера, но появляется с периода новорожденности. Повышается содержание только свободного билирубина.

Синдром Дабина — Джонсона наблюдается в подростковом и молодом возрасте. Гипербилирубинемия происходит за счет преимущественно связанной или в равной степени свободной и связанной фракций пигмента. Характерны билирубинурия, типичные изменения (двухгорбый тип) показателей бромсульфалеиновой пробы. Выявляется небольшая задержка крас­ки в крови в течение первых 30...45 мин, после чего происходит характер­ный подъем содержания краски в крови. При холецистографии желчные пути не заполняются или заполняются слабо и с опозданием. При морфо­логическом исследовании биоптатов в ткани печени обнаруживается скоп­ление характерного темного пигмента («черная печень»).

Синдром Ротора чаще проявляется в детском возрасте. Характеризуется накоплением в крови преимущественно связанного билирубина, билирубинурией. При проведении бромсульфалеиновой пробы обнаруживается повышенная задержка краски в крови через 45 мин. При морфологическом исследовании биоптатов печени патологии не выявляется. При холецисто­графии желчные пути не заполняются после внутривенного введения конт­растирующего вещества.

ПОДПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ

Подпеченочные желтухи обусловлены нарушением выведения билиру­бина через желчные протоки с регургитацией его, а также снижением экс­креции билирубина из гепатоцитов. Патологический процесс локализуется вне печени в магистральных желчных протоках. Подпеченочные желтухи могут быть обусловлены многими факторами: 1) закрытием (обтурацией) печеночного и общего желчного протоков изнутри желчными камнями, гель­минтами и др.; 2) сдавлением общего желчного протока снаружи (ново­образование, увеличенный лимфатический узел); 3) сужением общего желч­ного протока рубцами и спайками (после оперативного вмешательства, пере­несенного воспалительного процесса); 4) атрезией (гипоплазией) желчных путей. Развитие под печеночных желтух обусловлено нарушением оттока нормальной желчи, вызванным механическим фактором, отсюда и второе наименование — механические желтухи.

При подпеченочных желтухах повышается в основном содержание свя­занного (прямого) билирубина и лишь в небольшой степени — свободно­го. Патогенез таких желтух может быть следующим. После возникновения обструкции желчных протоков экскреция желчи из гепатоцитов первое время продолжается, выделившийся в просвет желчных ходов билирубин всасы­вается через их стенку и через коммуникации между желчными капилля­рами и пространствами Диссе. Повышение давления в желчевыводящих путях приводит к вторичным изменениям гепатоцитов, в результате экскре-торная функция печеночных клеток снижается и наступает парахолия, т. е. включаются механизмы, свойственные внутрипеченочному холестазу. Повы­шение уровня непрямого (свободного) билирубина, по-видимому, связано с нарушением захвата его гепатоцитами из крови. Выделение удобилиновых^ тел с калом и мочой при механических желтухах отсутствует.

Вгруппеподпеченочных желтух наибольшее практическое значение имеет дифференциальная диагностика таких болезней, как холестатический вариант вирусного гепатита, механическая желтуха в результате сдавления желчных протоков новообразованиями и механическая желтуха при заку­порке желчевыводящих путей камнем или гельминтами.

лолестатический вариант вирусного гепатита наблюдается преимущест­венно при вирусном гепатите В, но возможен и при гепатите ни А ни В. В связи с этим, если у больного имеются четкие маркеры гепатита В (пере­ливание крови и ее препаратов в срок инкубационного периппя г»т 4fi пп 180 дней. появление в сыворотке крови поверхностного антигена вируса гепатита В или антител к нему), то проявления холестаза можно тракто­вать как холестатический вариант вирусного гепатита В.

Вирусный гепатит В наблюдается у людей любого возраста, тогда как новообразования и желчнокаменная болезнь чаще отмечаются у лиц старше 40 лет. Калькулезный холецистит развивается преимущественно у женщин. Появлению обтурационной желтухи иногда предшествует нарушение диеты. В анамнезе подобных больных можно выявить признаки холецистита (ту­пые боли в области печени, временами кратковременная желтушность склер и др.). При новообразованиях наступлению обтурации желчевыводящих путей могут предшествовать другая симптоматика в виде хронических забо­леваний желудка, поджелудочной железы, похудание, анемизация и другие признаки, характерные для новообразований.

Начало болезни также имеет свои особенности. При вирусном гепати­те В, как правило, отмечается преджелтушный период длительностью 1...2 нед, начало относительно постепенное и носит обычно циклический харак­тер. Помимо холестатического компонента, всегда отмечается и цитолити-ческий с умеренно выраженными признаками интоксикации. При закупорке желчных протоков камнем на фоне умеренно выраженных проявлений холе­цистита возникает остро сильный болевой приступ, после которого вскоре появляется желтуха. Боли имеют характерную иррадиацию в правое плечо, лопатку. Во время болевого приступа могут быть тошнота и рвота.

При механической желтухе, обусловленной новообразованиями, боль может быть очень сильной, но развивается она постепенно, начиная с уме­ренно выраженной, которая затем прогрессирует. При вирусном гепатите боли выражены умеренно, тупые, локализуются в правом подреберье, иногда и в эпигастральной области. В преджедтушный период при вирусном гепатите В характерна артралгия. что совершенно нетипично для подпеченочных желтух^_связанных с желчными камнями или новообразованиями.

Интенсивность желтухи и зуд кожи не имеют существенного диффе­ренциально-диагностического значения, так как при всех этих заболеваниях их выраженность может варьировать в широких пределах. Геморрагический синдром, хотя и нечасто, также может наблюдаться при всех этих состоя-ниях.

Температура тела имеет некоторое дифференциально-диагностическое значение. При вирусном гепатите Бкратковременная лихорадканаблю­дается до развития желтухи, а затем температура тела сохраняется нор­мальной. У некоторых больных может быть кратковременный субфебрилитет и во время желтухи, но зависит он в таких случаях от сопутствующих воспалительных заболевании. При механической желтухе, связанной с но­вообразованием, в самом начале температура тела может быть субфебрильной (и даже нормальной), но затем при прогрессировании процесса и мета-стазировании опухоли, при распаде опухолевой ткани температура тела нарастает, причем температурная кривая часто имеет большие суточные размахи. При калькулезном холецистите, в связи с наличием воспалительных изменений, температура тела также повышена, иногда принимает септиче­ский характер (лихорадка неправильного типа).

Ахолия наблюдается при всех этих болезнях и не имеет существенного дифференциально-диагностического значения. Увеличение печени также от­мечается при всех рассматриваемых болезнях. При холестатическом вариан­те вирусного гепатита В и при калькулезном холецистите печень болезнен­на при пальпации, а при новообразованиях она плотная, бугристая и без­болезненная. Увеличение селезенки характерно только для вирусного гепа­тита В.

При механической желтухе, обусловленной обтурацией желчевыводя-щих путей опухолью или камнем, отмечается увеличение размеров желч­ного пузыря (симптом Курвуазье). Пузырь пальпируется в виде большого, напряженного болезненного округлого образования. Чаще развивается при закупорке общего желчного протока опухолью головки поджелудочной же­лезы или опухолью в области сосочка двенадцатиперстной кишки.

Назначение глюкокортикоидов приводит к снижению выраженности жел­тухи, уменьшению содержания билирубина в крови при вирусном гепатите В, тогда как при механических желтухах опухолевого и калькулезного ге-неза назначение их не сказывается на выраженности желтухи.

При исследовании крови у больных вирусным гепатитом В отмечается тенденция к лейкопении. СОЭ нормальная, а при подпеченочных желту­хах, вызванных опухолью или камнями, чаще отмечаются лейкоцитоз и уве­личение СОЭ. Уровень повышения билирубина при всех этих болезнях су­щественно не различается, однако при холестатическом варианте вирусного гепатита В повышение происходит за счет свободной и связанной фракций билирубина, а при других механических желтухах оно происходит преиму­щественно за счет связанной фракции.

Для дифференциальной диагностики подпеченочных желтух используются и другие лабораторные данные, в частности активность ферментов в сыворотке крови (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза). При холестатическом варианте вирусного гепатита В активность аминотрансфераз существенно повышена, отмечается умеренное повышение и активности щелочной фосфа-тазы. При механической желтухе, обусловленной новообразованиями, актив­ность трансаминаз нормальная, а щелочной фосфатазы — повышена. При закупорке желчного протока камнем активность щелочной фосфатазы су­щественно повышается, а иногда повышается и активность аминотрансфераз. Тимоловая проба при холестатическом варианте вирусного гепатита В положительна, а при механических желтухах отрицательная, хотя при опу­холях возможно небольшое повышение показателей этой пробы. Содержа­ние холестерина сыворотки крови при вирусном гепатите снижено или уро­вень его нормальный (при уменьшении эфирносвязанного холестерина). При опухолях, обусловливающих желтуху, содержание холестерина резко повы­шено, при калькулезном холецистите количество холестерина умеренно по­вышено или нормальное при нормальном соотношении общего и эфирносвя­занного холестерина. При нагрузке галактозой (40 г) при вирусном гепа­тите В проба положительная (выделение с мочой более 3 г), при механических желтухах, вызванных опухолями или камнями, проба отрицательная (выделяется менее 3 г галактозы с мочой).

При всех рассматриваемых вариантах подпеченочной желтухи моча темно окрашена, положительные реакции на желчные пигменты и желчные кислоты, при вирусном гепатите, кроме того, отмечается положительная реакция на уробилин, тогда как при желтухах опухолевого и калькулезного генеза реакция на уробилин отрицательная.

При дуоденальном зондировании у больных холестатическим вариантом вирусного гепатита дуоденальный сок окрашен, а при других подпеченочных желтухах он бесцветный, порции В и С получить не удается. При обзорной рентгенографии области печени у больных с холестатическим вариантом вирусного гепатита особых изменений выявить не удается, при новообразо­ваниях иногда отмечается уплотнение головки поджелудочной железы, при калькулезном холецистите выявляются конкременты в желчном пузыре. При рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта у больных вирусным гепати­том В изменений не выявляется при новообразованиях желудка и двена­дцатиперстной кишки отмечаются деформация контуров кишки и пилори-ческой части желудка, расширение подковы двенадцатиперстной кишки и другие рентгенологические признаки опухолей.

При холецистографии у больных холестатическим вирусным гепатитом В изменений не выявляется, при опухолевых желтухах отмечается расшире­ние внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря с дефектом напол­нения в дистальной трети общего желчного протока. При калькулезной ме­ханической желтухе также наблюдается резкое расширение внепеченочных желчных протоков, могут быть округлые дефекты наполнения в терминаль­ном отделе общего и печеночного желчных протоков.

Ценные данные для дифференциальной диагностики дает ультразвуко­вое исследование (УЗИ). У больных с холестатическим вариантом вирус­ного гепатита В выявляется лишь увеличение размеров печени с диффуз­ным ее изменением, без патологических изменений со стороны билиарной системы. При обтурации опухолями определяются резкое расширение внутри-и внепеченочных желчных протоков, увеличение желчного пузыря, опухо-левидное изменение головки поджелудочной железы. При калькулезных желтухах также расширены желчные протоки, а в полости желчного пузыря и в просвете протоков обнаруживаются желчные камни. Этот метод являет­ся одним из наиболее информативных для дифференциальной диагностики механических желтух.

Дифференциально-диагностическое значение имеют данные, полученные при лапароскопии. У больных холестатическим вирусным гепатитом печень вишневого цвета, желчный пузырь атоничный, иногда увеличен. При желту­хе, обусловленной новообразованиями, печень увеличена в размерах, буро­го или темно-вишневого цвета. Желчный пузырь растянут, изменен при ло­кализации опухоли дистальнее пузырного протока и спавшийся — при опухо­лях в области печеночного протока и развилки желчных путей. Иногда выяв­ляются метастазы опухоли в печень. При калькулезной механической жел­тухе печень умеренно увеличена, зеленовато-желтого цвета. Желчный пузырь часто в спайках с воспалительными изменениями стенки. Наиболее информативные для дифференциальной диагностики признаки приведены ниже:

Признак.	Холестатический вирусный гепатит	Желтуха при опухолях	Желтуха при желчно-каменной болезни
Анамнез	Гемотрансфузии за 45...180 дней до болезни	Астенизация до развития желтухи	Наличие приступов желчнокаменной болезни до развития желтухи
	Преджелтушный период	Как правило, есть, длительностью 7...14 дней	Постепенное прогрессирование хронической болезни	Начало острое, с выраженного болевого синдрома
	Боль в области печени	Чувство тяжести в правом подреберье	Постепенно прогрессирующая, опоясывающая	Резко выраженная, приступообразная с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку
	Артралгия	Очень часто	Нет	Нет
	Лихорадка	Небольшая до желтухи	Субфебрилитет, при распаде опухоли лихорадка	Чаще высокая с большими суточными колебаниями
	Увеличение селезенки	Часто	Нет	Нет
	Симптом Курвуазье	Нет	Часто, пузырь малоболезненный	Часто, пузырь болезненный при пальпации
	Билирубин сыворотки крови	Повышен за счет свободной и связанной фракций	Повышен главным образом за счет связанной фракции
	Активность сывороточных ферментов	Повышена активность АсАТ, АлАТ, умеренно увеличена активность щелочной фосфатазы	Активность АсАТ и АлАТ существенно не изменена, значительно повышена активность щелочной фосфатазы
	Тимоловая проба	Положительная	Отрицательная или слабо положительная	Отрицательная
	Холестерин сыворотки крови	Снижен или нормальный	Резко повышен	Нормальный или повышен при нормальном соотношении общего и эфирносвязанного
	Проба с галактозой (40 г)	Положительная (выделение с мочой более 3 г галактозы)	Отрицательная (выделение с мочой менее 3 г галактозы)
	Реакция мочи на уробилин	Положительная	Отрицательная	Отрицательная
	Обзорная рентгенография	Без особенностей	Иногда уплотнение головки поджелудочной железы	Могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре
	Холецистография	Норма	Резкое расширение внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря с дефектами наполнения

Механическая желтуха, обусловленная паразитами (описторхоз, клонорхоз, шистосомоз), бывает выражена умеренно или слабо, отсутствуют болевые приступы. Для диагностики важны эпидемиологические данные (пребывание в эндемичных для этих гельминтозов районах) и резко выраженная эозинофилия (до 15...20 % и более). Подтверждением паразитар­ного генеза желтухи служит обнаружение паразитов или их яиц. Исполь­зуются специфические аллергологические и иммунологические реакции.