Научное обоснование совершенствования первичной медико-санитарной помощи на региональном уровне (стр. 2 )

В целом, обеспеченность врачами по САР была в более чем в 2 раза ниже, чем в областном центре. Так, в 2009г. число врачей (на 10 тыс. населе­ния) в районах в среднем составило 19,5 по сравнению с г. Воронежом – 41,6. Ситуация с обеспеченностью медицинскими работниками со средним профессиональным образованием обратная – в САР показатель был на 7,4% выше (77,9 на 10 тыс. населения) по сравнению с областным центром (72,5).

С 2005 по 2009 гг. число фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) со­кратилось с 792 - в 2005 г., до 705 в 2009 г. или на 11,0%. На базе большин­ства из них во исполнение Постановления Администрации области от 01.01.2001 г. № 000 «Об оптимизации структуры медицинской помощи насе­лению Воронежской области» в годах были открыты врачебные амбулатории, что стало еще одним из шагов по приближению врачебной по­мощи сельским жителям. В то же время, в связи с отсутствием врачебных кадров в течение 2009 г. 3 амбулатории в районах области перепрофилиро­ваны в ФАП. Из 700 ФАП в сельских административных районах в 2009 г. наибольшее число функционировали в Богучарском районе (38), Россосшан­ском (37), Аннинском и Острогожском (по 36, соответственно), Лискинском (35) и Семилукском (34), меньше - Верхнемамоновском (4) и Боброском (5).

На конец 2009г. в Воронежской области на ФАПов, было выполнено 2 287,2 тыс. посещений или 1 посещение на одного человека в год (в РФ - 0,92 на одного человека в год), составляя 75,1% всех посещений к среднему медицинскому персоналу в год. Количество посещений на ФАПах за пять лет выросло на 23,8 тыс. (на 1,1%), По числу посещений на ФАПов Воро­нежская область в 2005 г. занимала 3 место после Московской и Брянской областей.

В связи с тем, что одним из основных направлений структурно-функ­циональных преобразований в здравоохранении Воронежской области явля­ется реорганизация стационарной помощи и дальнейшее развитие стациона­розамещающих форм оказания медицинской помощи населению, в работе был проведен анализ организации и деятельности дневных стационаров и стационаров на дому в области. Выявлено, что в течение последних 20 лет развитие дневных стационаров и стационаров на дому происходило в 2 этапа: до 2002 г., когда наращивались количество коек и/или мест дневных стационаров при АПУ, больничных учреждениях и стационаров на дому, а также учреждений, на базе которых они функционировали. Таким образом, к  гг. Воронежская область занимала лидирующие позиции в орга­низации оказания этих форм помощи среди субъектов ЦФО. В последующие 7 лет продолжали активно развиваться стационарозамещающие формы при поликлинических подразделениях и учреждениях, в то время как ресурсная обеспеченность населения дневными стационарами при больницах и стаци­онарами на дому снижалась. Так, в течение гг. число мест в днев­ных стационарах при АПУ выросло на 11% и составило 16,8 на 10 тыс. населения или 91,1% структуре мест дневных стационаров и стационаров на дому, а при больницах снизилось в 4,6 раза и составило 0,39 на 10 тыс. насе­ления или 0,8% от общего числа мест в области, функционируя только на базе 8 учреждений здравоохранения подчинения субъекту федерации, вклю­чая диспансеры. Число мест в стационарах на дому также уменьшилось в 2,7 раза, составляя в структуре мест стационарозамещающих форм помощи 8,1%.

Несмотря на происходящие изменения в гг., Воронежская область стабильно занимала одно из первых мест по показателям развития и деятельности дневных стационаров среди субъектов ЦФО. В гг. в области обеспеченность местами в дневных стационарах выросла с 16,3 до 17,1 на 10 тыс. населения, опережая показатели ЦФО – 12,8 и Российской Федерации в целом - 14,7. Преобладающее количество мест в дневных ста­ционарах на базе больничных учреждений в 2009 г. было на туберкулезных койках для взрослых - 73,0% и инфекционного профиля – 22,4%, в то время как в стационарах при АПУ и в стационарах на дому - наибольшую долю в структуре мест составляли места терапевтического профиля – 58,3% и 76,3%, соответственно, неврологического – 10,0% и 21,1%, и педиатриче­ского – 8,1% и 2,2%. Вместе с тем, за последние 7 лет профиль мест стацио­нарозамещающей помощи в области сократился для ДС при АПУ с 20 до 18 профилей, а также для дневных стационарах при больничных учреждениях – с 13 до 3 и СД – с 15 до 6.Также следует отметить, что на 21% выросло число пролеченных больных на местах ДС при АПУ, при этом чуть более половины пациентов лечились на местах дневных стационаров районов – 55,8% , а около трети – в дневных стационарах г. Воронежа – 35,4%. Не­смотря на рост обеспеченности населения Воронежской области местами дневных стационаров, объемы оказания стационарозамещающих видов ме­дицинской помощи, которые в 2009 г. составили 557,6 дней на 1000 населе­ния, не достигли федеральных нормативов, закрепленных в Программе гос­ударственных гарантий. При этом, среднее число дней лечения в дневных стационарах области за последние 7 лет уменьшилось на 0,9 дня и составило в 2009 г. – 9,1, что ниже среднероссийского значения (в РФ - 11,5 дней).

Следует отметить, что в течение этого периода выросла и хирургиче­ская активность ДС области – с 6,8 в 2003 до 9,1 операций на 100 выбывших из ДС, выводя субъект на одну из лидирующих позиций по показателю среди регионов ЦФО (в 2009 г. в ЦФО – 5,6, в РФ – 5,2 операции на 100 вы­бывших). При этом, хирургические операции среди всех стационарозаме­щающих форм организации помощи проводились только в ДС при АПУ.

При анализе деятельности дневных стационаров было выявлено, что наиболее рационально работали в ДС при амбулаторно-поликлинических учреждениях места терапевтического, хирургического и гинекологического профиля, скорее были перегружены, а лечение было более сложным на кар­диологических, травматологических местах и онкологических местах, при этом не эффективно использовались ортопедические места. При этом дли­тельные сроки лечения пациентов в ДС при больницах – 28,0 дней в 2009 г., объясняются социальным характером этих коек, функционирующих пре­имущественно в областных противотуберкулезных стационарах.

В то же время по результатам лечения больных в ДС области можно отметить положительные тенденции в динамике удельного веса случаев, направленных на дальнейшее обследование и лечение в круглосуточный стационар, так и в показателях летальности, которые в полтора и более раз ниже в сравнении со среднероссийскими значениями.

Сеть скорой и неотложной медицинской помощи Воронежской обла­сти в 2009 г. представлена станцией скорой медицинской помощи г. Воро­нежа, 32 отделениями скорой помощи ЦРБ и 80 пунктами скорой и неот­ложной помощи при участковых больницах и врачебных амбулаториях, в том числе открытыми55 пунктами неотложной помощи, а круглосуточная диспетчерская служба в Воронежской области децентрализована и функцио­нирует по территориальному принципу, обеспечивая работу муниципальных подразделений службы. За последние 5 лет количество пунктов скорой и не­отложной медицинской помощи уменьшилось более, чем в 1,5 раза (с 122 в 2005 г., до 80 в 2009 г.), при этом число отделений скорой медицинской по­мощи в ЦРБ не изменилось, при этом в каждом муниципальном образовании выделена бригада скорой медицинской помощи, обслуживающая сельское население.

Несмотря на сокращение пунктов СМП, обеспеченность бригадами (сменами) СМП населения области выросла - с 1,06 в 2005 г. до 1,22 в 2009 г. Это происходило на фоне реструктуризации бригад (смен) скорой меди­цинской помощи г. Воронежа в гг., где в течение ряда лет функ­ционировали исключительно врачебные бригады, выполняя зачастую несвойственные им функции. Принимая во внимание стратегические цели по сокращению, перепрофилированию и дифференциации коечного фонда, со­став бригад скорой медицинской помощи необходимо формировать не только на основе данных о работе станций за определенный период, но и от организации больничной помощи в данном муниципальном образовании. В результате в г. Воронеже 44,6% бригад (смен) были перепрофилированы в фельдшерские, таким образом, обеспеченность в области врачебными бри­гадами (сменами) снизилась за год с 0,53 г. до 0,34 (в 2009 г.), а фельдшер­скими выросла – с 0,71 до 0,87 на 10 тыс. населения, что ниже среднероссий­ских показателей (1,22 и 1,65 врачебными и фельдшерскими, соответ­ственно). При этом показатель обеспеченности бригадами (сменами) в САР был почти в 1,5 раза выше, чем в г. Воронеже.

Таким образом, несмотря на дополнительные выплаты, осуществляе­мые в рамках реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» медицинским работникам службы, обеспеченность персоналом (по занятым должностям), значительно не выросла: за пять лет показатель увеличился 12,5до 13,8 на 10 тыс. населения, в том числе средним медицинским персо­налом с 5,59 до 6,41(в РФ –с 6,20 до 7,46), в то же время снизилась обеспе­ченность врачами в 2009 г., составив 1,96 против 2,01 в 2005 г. (в РФ – с 2,26 до 2,65) .

Кроме того, в области к 2009 г. на базе 55 участковых больниц или сельских амбулаторий области были открыты и дополнительно обеспечены санитарным автотранспортом отделения круглосуточной неотложной меди­цинской помощи, которая оказывается дежурными бригадами с медицин­скими укладками на санитарном транспорте малого радиуса, что также поз­волило увеличить доступность этого вида медицинской помощи населению сельских районов. Доля вызовов, выполненных этими бригадами, составляла около 11-12 % среди всех вызовов СМП, при этом доля односменных бригад в структуре службы СМП достигала 40%, и наряду с автономностью их функционирования в связи с отсутствием в районах единой диспетчерской службы, недостаточной оснащенностью ПНП в большинстве районов, недо­статочно проработанной нормативно-правовой и методической базой для эффективного их функционирования, среднесуточная нагрузка бригад этих пунктов была крайне низкая - почти в 2 раза ниже бригад СМП, составляя в среднем 4,2 вызова в сутки в 2009 г.

Среднее число вызовов службой скорой и неотложной медицинской помощи на 1000 населения в 2009 г. составляло 320,5, что ниже показаг. на 3,0%. В то же время за пять последних лет показатели как количе­ства вызовов, так и числа обслуженных лиц по г. Воронежу выросли (на 7,0% и 7,2%), а в САР - снизились (на 8,3% и 10,4%, соответственно).

Структура причин вызова скорой медицинской помощи за прошедший десятилетний период существенно не изменилась. В структуре лиц, кому оказана медицинская помощь при выездах в 2009 г., каждым десятым был ребенок – 10,8% (в РФ – 16,3%), практически каждый второй – пенсионного возраста – 47,6% (в РФ – 40,7%), лица трудоспособного возраста составляли 41,6% (в РФ – 43,0%) . Травмы, как причина обращения за медицинской по­мощью, составляли 19,1%, отравления - 2,9%, сердечно-сосудистые заболе­вания - 35,4%, заболевания органов дыхания - 25,4%.

За последние несколько лет выросли показатели своевременности при­бытия на вызов. Если в 2002 г. в течение 20 минут доезжали до места вызова 67% бригад скорой помощи (79% в г. Воронеже и 53% - в сельских админи­стративных районах области), то к 2009 г. – 80,5% бригад, несмотря на со­кращение отделений и пунктов скорой медицинской помощи, при этом, вре­менные затраты на доезд при ДТП были значительно короче у бригад скорой помощи, по сравнению с остальными причинами вызовов и с Российской Федерацией в целом: до 20 минут доезжали 92,6% бригад (в РФ – 88,7%), от 21 до 40 минут - 6,9% (в РФ – 9,8%). Это можно объяснить и тем, что в ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» за 2006–2008 гг. служба СМП Воронежской области на 1/3 обновилась санитарным авто­транспортом, оснащенным новым современным лечебно–диагностическим оборудованием, что позволило как снизить время доезда до места вызова, так и повысить качество экстренной помощи больным и пострадавшим.

Следует отметить, что успешное решение проблем организации скорой медицинской помощи возможно осуществлять в тесной преемственности с совершенствованием амбулаторно-поликлинической службы, в том числе ее первичного звена. Было выявлено, что в сельских административных райо­нах области, где наиболее развита служба врача общей практики, доля вызо­вов была статистически значимо ниже, чем в остальных районах области – коэффициент парциальной корреляции (при контроле численности населе­ния) составил ­- 0,397 (р=0,013), т. е. чем выше число ВОП в районе, тем зна­чимо ниже число вызовов. Установлено, что пациенты с сельских админи­стративных районах области, обслуживаемых участковыми терапевтами, по­чти в 2 раза чаще вызывали скорую и неотложную медицинскую помощь в сравнении с ВОП (соответственно, 119,7 и 63 на 1000 населения). Следова­тельно, затраты на оказание скорой и неотложной медицинской помощи больным с участков, обслуживаемых врачами общей практики, почти в 2 раза меньше, чем с территорий участковых терапевтов (соответственно, в 2005 г. 67032 и 127361 руб.).

Активное развитие общей врачебной (семейной) практики в сельских районах области позволило за пять лет почти в 2 раза сократить число отде­лений скорой медицинской помощи при уменьшении численности населения всего на 4,7%, тем самым уменьшить число вызовов на 41,8% (с 230 983 до 134 547) и на 41,9% - численность лиц, которым оказана помощь амбула­торно и при выездах (с 288 961 до167 898).В то же время, число вызовов, связанных с перевозками, снизилось лишь на 25,9%, и составляло в 2009 г. 7,8% всех вызовов (в 2006 г. – 6,1%), что еще раз отражает проблему до­ступности медицинской помощи и социальный характер выполняемых выез­дов. При этом следует подчеркнуть, что среди всех осуществляемых в обла­сти СМП перевозок, только четверть – 25,8% (в 2005 г. – 33,3%) оказана жи­телям села, остальные осуществлялись жителям городов субъекта. Следует отметить, что децентрализация управления службой скорой медицинской помощи в области определяет ряд негативных моментов в ее работе. Форми­руемые на муниципальном уровне подходы к организации работы службы не во всех случаях согласовываются с единой областной стратегией ее раз­вития в области.

Исследование показало необходимость дальнейшей реорганизации си­стемы оказания скорой медицинской помощи населению Воронежской обла­сти с планированием работы, обеспеченностью бригадами скорой помощи в областном центре и сельских административных районах в соответствие с расчетной потребностью в них каждого муниципального образования, воз­можностью использования различных видов организационных моделей СМП, что могло бы предотвратить значительное число дорогостоящих вы­зовов службы. При этом по мере расширения функций первичного звена ме­дицинской помощи, передачи части неотложной помощи врачам общей практики можно ожидать некоторого снижения уровня потребности в услу­гах скорой медицинской помощи.

В шестой главе определены концептуальные подходы формирования перспективных направлений развития первичной медико-санитарной по­мощи в Воронежской области.

Рассматривается решение организационных вопросов развития здраво­охранения Воронежской области в 2000-е годы. Показано, что приоритет­ным направлением развития здравоохранения Воронежской области в 2000-е годы стало совершенствование первичной медико–санитарной помощи (ПМСП).

Подчеркивается, что существующее положение дел с доступностью и своевременностью оказания медицинской помощи в области, сложившееся на начало двухтысячных годов, никак не удовлетворяло как население обла­сти и, прежде всего, сельских районов, так руководство здравоохранением области. В годы был сделан тщательный анализ положения дел, в результате которого были выявлены следующие основные моменты:

- значительный дефицит кадров первичного звена в подавляющем большинстве сельских районов, причем имелись районы с обеспеченностью врачебными кадрами 42-48% (Терновский, Петропавловский, Воробьевский и другие районы). При этом, среди врачей сельских амбулаторий, а также участковых терапевтов и педиатров, число пенсионеров (55-79 лет), лиц предпенсионного возраста (53-54 года) превысило 45%;

- недостаточное обеспечение кадрами определило проблему выполне­ния норматива числа посещений на 1-го жителя в год (по районам – 5,9, по г. Воронеж – 10,6, итого по области – 8,8, при нормативе Программы государ­ственных гарантий -9,2);

- излишний, неэффективно работающий коечный фонд 198 участковых больниц (по 4-7 в каждом из 32 сельских районов). Более 100 больниц пред­ставляли собой стационары на 15-25 коек и амбулатории с одним или двумя врачами, с наличием при больнице 1-го санитарного автомобиля (в 80% вы­работавшего свой ресурс). Медицинская помощь в рабочие часы оказыва­лась персоналом этих больниц, во внерабочие – силами среднего персонала, дежурившего в стационаре.

При такой системе оказания помощи самыми уязвимыми категориями оказывались жители малых населенных пунктов, имеющих фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты (их в области было 818);

- при глубоком анализе зон ответственности, определенных сельской амбулаторией и участковой больницей было выявлено, что в ряде районов отдельные ФП и ФАПы (и соответственно население этих сел) не входят в зоны ответственности близлежащих врачебных подразделений ЦРБ. Помощь им оказывается напрямую в поликлинике райцентра. Это наблюдалось не только в малонаселенных районах (Петропавловский, Ольховатский, Панин­ский), но и в таком крупном районе, как Борисоглебский с населением более 85 тысяч человек.

Имелся еще ряд объективных моментов на фоне децентрализации управления отрасли здравоохранения при значительной доли дотационности области в целом в 31 из 34 муниципальных образований. На 2002 год бездо­тационными (т. е. донорами) были лишь города Воронеж и Нововоронеж и Россошанский район (имеющий градообразующее предприятие – Россошан­ский завод минеральных удобрений).

В таких условиях остро вставал вопрос о реформировании отрасли, ее оптимизации и модернизации, главным образом для достижения 2-х основ­ных показателей качества оказания медицинской помощи – доступности и своевременности.

Значительным шагом вперед стало создание отделений круглосуточной неотложной помощи. За время реформ более 200 тыс. жителей сельской местности почувствовали эти перемены на себе. Отделения круглосуточной неотложной помощи были созданы в крупных и относительно крупных се­лах с населением 3-5 тыс. человек (в селах с населением 5-10 тыс. человек и более такие отделения неотложной помощи существовали и ранее). Другим критерием создания таких отделений была отдаленность населенных пунк­тов оказания медицинской помощи.

Исследование показало, что на правильность выбранного пути, направ­ленного на оптимизацию работы амбулаторного звена, указывает факт зна­чительного уменьшения жалоб и обращений сельских жителей, обусловлен­ный своевременным оказанием медицинской помощи, доступностью вра­чебного контакта, что выразилось в увеличении положительных отзывов в адрес Губернатора и другие органы власти.

С целью выявления дальнейших возможных путей, направленных на оптимизацию процессов оказания первичной медико-санитарной, в амбула­торно-поликлинических учреждениях г. Воронежа было проведено социоло­гическое изучение мнения пациентов по этому вопросу. Респондентами оце­нивались различные аспекты оказываемой им медицинской помощи, в том числе организация медицинской помощи в учреждении (включающая поня­тие доступности медицинской помощи в ЛПУ – например, для поликлиники, режим работы ЛПУ, работа регистратуры, организация работы врача).

Анализ материалов двух социологических исследований (гг.) показал, что несмотря на предпринятые меры стратегической направленно­сти по оптимизации работы различных служб здравоохранения области, можно выделить основные проблемные моменты неудовлетворенности па­циентов амбулаторно-поликлинических учреждений организацией медицин­ской помощи:

- невысокая оценка квалификации и профессионализма медработников – менее половины опрошенных (47,4%) характеризуют квалификацию и профессионализм медработников как высокие, в то время как почти столько же (45,4%) оценивают их как средние и 7,2% считают их низкими;

- случаи долгого ожидания в очереди в регистратуру;

- длительность ожидания приема врача, в большей степени врача-спе­циалиста: если в ожидании приема терапевта более часа провели 6,1% ре­спондентов, то в ожидании приема врача узкой специальности более часа провели 10,1% опрошенных, что может быть связано с низкой укомплекто­ванностью ставок врачей-специалистов.

Следует отметить, что разработка концептуальных подходов к форми­рованию действенной системы оказания первичной медико-санитарной по­мощи на примере Воронежской области диктовала необходимость формиро­вания системы развития службы общей врачебной практики в системе здра­воохранения Воронежской области, которая явилась приоритетным направ­лением государственной политики Воронежской области в сфере здраво­охранения.

Проведенный анализ показал, что за десять лет (в период гг.) для учреждений здравоохранения Воронежской области на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ВГМА им. было подготовлено 787 врачей общей практики (ВОП) (семейный врач), из которых 540 - работают по специальности.

Первоначально темпы подготовки ВОП были невысокими, что было связано с отсутствием нормативной правовой базы общей врачебной практики на федеральном и областном уровне и оснащения. С 2003 г. с изданием ряда нормативных правовых документов, способствующих реализации принципов семейной медицины на территории Воронежской области, укреплением материально-технической базы здравоохранения число подготовленных ВОП стало расти и максимального уровня достигло в 2007 г. – 206 ВОП. Расширялся и географический ареал подготовки ВОП, включая врачей первичного звена всех без исключения муниципальных образований.

Вместе с тем, исследование показало, что всего не работает по специальности - 247 врача, из них в районах области – 96. При этом штатные должности ВОП введены во всех ЛПУ области. В 2009 г. стаж работы по специальности ВОП (СВ) колебался от 6 месяцев до 11 лет. Квалификационную категорию по специальности ОВП (СМ) имели всего 177 ВОП (34,2%), из них в г. Воронеже - 81 ВОП или 33,5%, в том числе,5%) человек – высшую категорию,,8%) – первую, 7 (8,6%) – вторую. В районах Воронежской области имели категорию 96 врачей или 34,8%, из них 8 (8,3%) врачей – высшую категорию,,5%) - первую,,2%) – вторую. Следует отметить, что в некоторых ЛПУ большинство ВОП не имели квалификационной категории.

Необходимо подчеркнуть, что в 2008г. Воронежская область по числу подготовленных и работающих ВОП (СВ) составляла 29,1% от всех работающих ВОП Центрального ФО и занимала 3-е месте в Российской Федерации после Республики Татарстан (864 работающих ВОП) и Самарской области (807 работающих ВОП). Выявлено, что доля работающих ВОП от числа всех врачей в Воронежской области составляет 4,9%, тогда как в Центральном ФО и в России в целом – 1,0% и 1,3%, соответственно. В то же время следует обратить внимание на долю работающих ВОП от числа врачей первичного звена. В ЛПУ районов области в 2009 г. показатель варьировал в пределах 25-94% ВОП от числа врачей первичного звена, в г. Воронеже – от 18 до 96%.

Проведенный анализ показал, что обеспеченность ВОП в 2008г. в Воронежской области составила 2,25 на 10 тыс. населения (в 2007 г. – 1,7), в Центральном ФО – 1,47, в Российской Федерации в среднем - 0,56.

Следует отметить, что укомплектованность медицинскими сестрами общей практики (МСОП) в Воронежской области в 2009г. составила 95,8%, в районах области – 96,1%, в г. Воронеже – 95,4%.

В 2009 г. соотношение ВОП и МСОП по физическим лицам в ЛПУ г. Воронежа составляло 1:1,4 (в 2008 г. – 1:1,32); в районах области - 1:1,9 (в 2008 г. – 1:1,8), а в целом по Воронежской области насчитывало 1:1,7, что ниже соотношения ВОП и МСОП по физическим лицам - 1:2,0, регламенти­рованного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации «О штатных нормативах центра, отделения общей вра­чебной (семейной) практики».

Количество обслуживаемого населения в 2009г. в г. Воронеже в среднем составляло 1676 человек на 1 ВОП, в районах - 1710 человек, в целом по Воронежской области -1693 человека на 1 ВОП, при этом существуют участки до 2363 взрослого населения и до 2034 смешанного населения на 1 должность ВОП, что обуславливает необходимость проведения мероприятий по разукрупнению участков обслуживаемого населения.

В 2009 г. детское население в Воронежской области обслуживали 79 ВОП (СВ) (в 2008 г. – 75; 2007 г. – 64; 2006 г. – 43, соответственно), из них 13 врачей - в участковых больницах и 69 – во врачебных амбулаториях. Сертификат по педиатрии имели,6%) ВОП (СВ).

Исследование показало, что создание и развитие общеврачебной практики во многом призвано решить проблемы обеспечения квалифицированным медицинским персоналом отдаленных, сельских районов. При этом проведенный корреляционный анализ между долей сельского населения и числом работающих ВОП (СВ), а также долей сельского населения и числом работающих МСОП на территории Воронежской области позволяет говорить о востребованности существующей ПСМП по принципу общей врачебной практики (rS=0,562, p=0,001 и rS=0,553, p=0,001, соответственно).

Выявлено, что перевод на дифференцированную систему оплаты труда с 2007г. позволил повысить размер средней заработной платы ВОП (СВ), с учетом выплат в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», которая в 2009г. в Воронежской области составляла 18 831 рубль. г. Воронеже - 16569руб., в районах области – 21094 руб. Повышение заработной платы медицинским работникам первичного звена помогло смягчить их острую нехватку. С проведением региональной кадровой политики количество работающих ВОП (СМ) в области выросло с 388 - в 2007 г. до 540 – в 2009 г. (на 39,2%), при этом число участковых врачей за этот же период неуклонно уменьшалось: с 517 - в 2007 г. до 316 - в 2009 г. (на 38,9%). Это привело к тому, что в г. Воронеже укомплектованность врачебных участков в 2009г. составляла 92%, а в ряде районов области штаты врачей-терапевтов участковых были укомплектованы лишь на 40-50%. Одной из причин такой низкой укомплектованности штатов в большинстве районов Воронежской области является жилищный вопрос. В то же время вызывает тревогу наметившаяся в последние годы тенденция разрушения специализированной помощи в связи с оттоком врачей узких специальностей в общеврачебную сеть. В результате укомплектованность первичного звена, в т. ч. узкими специалистами, ежегодно падает.

Обобщая подчеркнем, что анализ эффективности деятельности врачей общей практики в Воронежской области показал, что доля посещений к ВОП (СВ) за последние три года значительно выросла и в 2009г. составила 13,2% (11,3% - в 2008г. и 6,9% - в 2007 г.), тогда как к терапевтам снизилась: с 17,7% в 2007 г. до 14,2% - в 2008 г. и 12,6% - в 2009г.

Количество посещений к врачам всех специальностей в амбулаторно-поликлинических учреждениях Воронежской области в 2009 г. составило 9,5 на 1 жителя (9,4 посещений - в 2008 г.), из них 62,2% - по поводу заболевания. В г. Воронеже этот показатель остается на уровне 2008 г. и составляет 9,7 посещений, а в среднем по районам области – вырос с 7,3 посещений в 2008 г. до 7,5 - в 2009 г. Самое низкое число посещений зарегистрировано в Поворинском (4,9) и Каширском (5,6) районах, наиболее высокое – в Эртильском (10,5), Воробьевском (9,3) районах.

Исследование показало, что в структуре первичной медико-санитарной помощи ВОП преобладает терапевтическая помощь. Анализ данных обра­щения населения к ВОП (СВ) в районах области показал положительную динамику: в сравнении с 2008 г. увеличилась доля медицинской помощи по «узким» специальностям и уменьшилась по внутренним болезням - с 62,22% в 2008 г. до 60,62% (рис. 1). Следует отметить, что наибольшее число посе­щений по внутренним болезням было зарегистрировано в таких районах об­ласти как Каменский - 81,63% от всех посещений ВОП (СВ), Верхнехавский - 73,95%, Подгоренский - 70,36%. Высокая доля оказанной помощи по «уз­ким» специальностям в районах области складывалась в основном за счет обращений неврологического и педиатрического профилей. Так, доля посе­щений неврологического профиля составила 16,36%, педиатрического –8,58%,отоларингологического – 5,12%, офтальмологического – 3,38%, хи­рургического – 4,13%, акушерско-гинекологического – составила 1,87%.

Рис. 1. Структура посещений ВОП (СВ) по причинам в г. Воронеже и райо­нах Воронежской области в 2009 г., %

В структуре первичной медико-санитарной помощи ВОП г. Воронеже в 2009 г. доля посещений по внутренним болезням в среднем остается высо­кой - 69,86%, и по некоторым офисам/кабинетам общей врачебной практики достигала свыше 75% (МУЗ ГБ №16 п-ка №16, МУЗ ГБ№4). Таким образом, можно заключить, что ВОП (СВ) в городских поликлиниках как исполнял функции терапевта, так и исполняет. Тем не менее, можно отметить положи­тельную динамику: по отношению к предыдущему году - процент обраще­ний к ВОП (СВ), связанный с внутренними болезнями, снизился на 2,2% (72,08% - в 2008 г.). Обращает на себя внимание низкая доля обращений пе­диатрического профиля - 0,27% (0,4% - в 2008 г.) и акушерско-гинекологи­ческого – 0,01% (в 2008 г. обращений не было), что можно объяснить более высокой доступностью узких специалистов в учреждениях здравоохранения на территории г. Воронежа. Вместе с тем, доля посещений неврологического профиля увеличилась с 13,65 до 15,28%, офтальмологического – с 3,93 до 4,34%, хирургического – с 4,32 до 4,80%, а отоларингологического профиля в2009 г. уменьшилось по сравнению с предыдущим годом с 5,65 до 5,45%.

Исследование показало, что в 2009 г. по сравнению с предыдущим го­дом отмечается положительная динамика в отношении доли пациентов, направленных на консультацию к узким специалистам, что может быть свя­зано с постепенным освоением практических навыков подготовленных спе­циалистов. В среднем в районах области эта доля составила 11,3% (12,2% - в 2008 г.). При этом в условиях г. Воронежа был зарегистрирован рост про­цента направлений к «узким специалистам» - от 8,3% (в 2008 г.) до 9,0% (в 2009 г.), что можно объяснить также более высокой доступностью узких специалистов в учреждениях здравоохранения на территории г. Воронежа и, таким образом, более легкими случаями заболевания, по которым произо­шли обращения к ВОП (СВ).

Следует отметить, что в связи с рядом недостатков обучения с отрывом от производства, особенно для врачей, работающих в сельской местности, на протяжении последних 10 лет система профессиональной подготовки и пе­реподготовки ВОП в области постоянно совершенствовалась. Были внед­рены такие формы обучения, как выездные межрайонные циклы обучения, очно-заочные формы обучения, дистанционное обучение с привлечением те­лемедицинских технологий.

Однако существующая программа обучения была сориентирована в ос­новном на теоретическую подготовку курсантов, что негативно сказывалось на их дальнейшей работе при оказании помощи больным по «узким» специ­альностям. Для решения данной проблемы в конце 2006 г. были организо­ваны два учебно-методических центра переподготовки врачей общей прак­тики (семейных врачей) на базе ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» и МУЗ городского округа г. Воронеж «Городская поликли­ника № 7». Данные центры были созданы для координации службы общей врачебной практики (семейной медицины) Воронежской области, а также с целью создания системы непрерывного обучения (с акцентом на освоение и отработку практических навыков по «узким» специальностям).

Во всех ЛПУ области для повышения эффективности и доступности возможности отработки практических навыков были созданы условия для регулярных (соответственно индивидуальным планам-графикам) занятий со специалистами «узкого» профиля данного лечебного учреждения. Все вы­шесказанное позволяет сделать вывод о том, что в настоящее время на тер­ритории Воронежской области сформирована и продуктивно функционирует система непрерывного образования врачей общей практики.

Конкретизируя вышесказанное отметим адресные предложения по оп­тимизации оказания первичной медико-санитарной помощи по принципу «врач общей практики (семейный врач»):

1.Одной из проблем функционирования службы ВОП (СВ) остается укомплектованность кадрами м/с ВОП (СВ), которую возможно решить за счет согласования их подготовки с руководством ВБМК. При этом отмеча­ется положительная динамика в отношении норматива соотношения ВОП и м\с ВОП. Необходимо обратить внимание и использовать резерв обученных и неработающих по специальности м\с ВОП (Бутурлиновская, Лискинская, Терновская, Подгоренская ЦРБ).

2. Необходимо усилить контроль администрации МУЗ ГБ №4, МУЗ ГП №3, МУЗ ГП №14, МУЗ ГП №22,МУЗ Воробьевская ЦРБ, МУЗ Новоусман­ская ЦРБ, МУЗ Кантемировская ЦРБ, МУЗ Подгоренская ЦРБ, МУЗ Талов­ская ЦРБ, МУЗ Хохольская ЦРБ за деятельностью ВОП, обратив внимание на расширение ими перечня практических навыков по узким специально­стям.

3. Рассмотреть вопрос о присвоении квалификационных категорий спе­циалистам, проработавшим в должности ВОП (СВ) 1 год и более.

4. Привести количество прикрепленного к ВОП населения к установ­ленным нормативам (1500 взрослого и 1200 человек детского и взрослого населения на 1 штатную должность).

5. Главным врачам ЛПУ предоставить план-график переобучения участковых терапевтов по специальности ОВП.

6. Ответственным за работу ВОП усилить контроль за рациональным использованием оборудования в офисах ВОП.

7. Главным врачам ЦРБ, в которых есть ОВОП, не имеющие лицензии, усилить контроль за их лицензированием (Калачеевский, Ольховатский, Терновский Рамонский, Таловский районы).

8. Разработать и ввести жесткую систему зависимости размеров феде­ральной доплаты врачам первичного звена от эффективности их деятельно­сти (на основании унифицированной системы оценки критериев качества).

9. Необходимо внедрить АРМ ВОП (СВ) и автоматизировать учет ока­зания ВОП(СВ) помощи по узким специальностям и направления ВОП (СВ) пациентов к узким специалистам.

Проведенный научный анализ показал, что в сложившихся условиях врач общей практики фактически является системообразующим фактором. Практически его подготовленностью в укреплении первичного уровня меди­цинской помощи и всей первичной медико-санитарной помощи определя­ются современные возможности реализации сохранившегося потенциала здравоохранения (, ,2004).

Результат активной работы в этом направлении – повышение доступ­ности и улучшение качества медицинской помощи с одновременной опти­мизацией финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов и связанной с этим возможностью решения задач стратегического уровня, вбирающих положительный опыт как отечественного, так и зарубежного здравоохранения.

Обобщая основные направления дальнейшего развития здравоохране­ния Воронежской области (помимо ВОП) конкретизируем полученные ре­зультаты:

I. Динамика показателей амбулаторно-поликлинического сектора сви­детельствует о его поступательном преобразовании в направлениях:

1)  разукрупнение и укомплектование врачебных участков;

2)  усиление профилактических мероприятий;

3)  оснащение медицинским оборудованием;

4)  развитие стационарозамещающих технологий;

5)  укрепление межучрежденческих (межрайонных) консульта­тивно-диагностических подразделений.

II. В области проведена перегруппировка участковой сети: участки разукрупнены. Повысилась укомплектованность, коэффициент совмести­тельства снизился до 1,03.