Научное обоснование совершенствования первичной медико-санитарной помощи на региональном уровне (стр. 1 )

На правах рукописи

ИВАНОВ

Михаил Васильевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН

Научный консультант:	Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор
	доктор медицинских наук, профессор
	доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация:	Первый МГМУ им.

Защита состоится «29» декабря 2011г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН по адресу:

Москва, /1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ННИИ общественного здоровья РАМН по адресу:

Москва, /1

Автореферат разослан " " 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является не только важнейшим сектором здравоохранения, но и неотъемлемой частью общего социально-экономического развития обще­ства. От состояния ПМСП зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, а также решение многих медико-социальных проблем. Профилактическая направленность первичной медико-санитарной помощи определяет общий уровень состояния здоровья населения, а, следо­вательно, и объем необходимой помощи, в том числе и наиболее дорогосто­ящей, стационарной помощи. Именно поэтому развитию ПСМП придается первостепенное значение, и она определена одним из приоритетов Нацио­нального проекта «Здоровье». Остается актуальным вопрос внедрения мо­дели врача общей практики в здравоохранение страны (, 2005; , 2007;, 2008; 2010; , 2001; , 2008, 2010; И, , 2001, 2010 и др.).

В то же время практически не отработанными остаются такие вопросы как современные формы межсекторального подхода к взаимодействию ам­булаторно-поликлинической службы с другими звеньями оказания медицин­ской помощи. Значительная часть населения получает специализированную помощь без соответствующего направления первичного звена. Незначитель­ной остается роль первичного звена в организации и планировании специа­лизированной помощи, в частности, в управлении объемами госпитализации прикрепленного населения. Таким образом, основные структурные диспро­порции пока остаются, и, прежде всего, это чрезмерная специализация амбу­латорно-поликлинической помощи; разрыв в уровне развития ПМСП в го­родской и сельской местности, а также по отдельным сельским администра­тивным районам; медленное формирование института врача общей прак­тики.

Анализ научных поисков по этим направлениям дает широко аспект­ную палитру подходов к реформированию системы здравоохранения, чему посвящены научно-исследовательские работы ряда отечественных ученых за последние годы (,1999, 2007; , 1983, 2008; 2004, , 2008, 2004, 2006, 2009; 2005, 2007, 2008, 2009; Сибу­рина Т. А.,2000; 2006, 2008; 2000, 2004, 2010; , и др.)

Важно подчеркнуть, что решение задач по коренным переменам в от­расли, развитии здравоохранения невозможно без подготовленных кадров. Кадровый дефицит особенно ощутим на уровне амбулаторно-поликлиниче­ского звена; существенны диспропорции в обеспечении населения медицин­скими кадрами в городской и сельской местности. Эта диспропорция в по­следние годы усугублялась отсутствием государственной системы распреде­ления выпускников высших и средних образовательных медицинских учре­ждений, недостаточным финансированием сельского здравоохранения, при­влечением возможностей для приглашения специалистов на село (, 2005; А, 2011; , 2005, 2009; , 2005, 2009;., 2011 и др.).

В Воронежской области планомерно осуществляется реализация «Стратегического плана комплексной реструктуризации системы предостав­ления медицинской помощи населению Воронежской области», где преду­смотрено эффективное функционирование развитой сети учреждений ПМСП. Тем не менее, уровень развития первичного звена и его взаимодей­ствие с другими звеньями оказания медицинской помощи остается недоста­точным. Это касается его финансового, материально-технического и кадро­вого обеспечения. Принимаемые сегодня государственные меры должны обеспечить желаемую приоритетность ПМСП и создать у врачей этого звена достаточные стимулы для повышения ответственности за состояние здоро­вья прикрепленного населения.

Все вышеперечисленное послужило основанием проведения данного исследования, целью которого явилось проанализировать современное со­стояние организации первичной медико-санитарной помощи на региональ­ном уровне и дать научное обоснование концептуальных подходов ее разви­тия.

Основными задачами исследования явились:

1. Изучить опыт реформирования системы здравоохранения по данным отечественной и зарубежной литературы в контексте развития первичной медико-санитарной помощи.

2. Дать комплексную оценку медико-демографических процессов и показателей заболеваемости населения Воронежской области.

3. Провести анализ нормативно-правового обеспечения первичной ме­дико-санитарной помощи в Воронежской области.

4. Проанализировать состояние организации первичной медико-сани­тарной помощи в Воронежской области.

5. Дать характеристику процессам развития общеврачебной практики в Воронежской области.

6. Разработать концептуальные подходы развития первичной медико-санитарной помощи на региональном уровне.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в ас­пекте изучения современных вопросов реформирования здравоохранения на региональном уровне в условиях пролонгированного мониторинга показате­лей здоровья населения в увязке с конструктивным анализом нормативно-правового обеспечения здравоохранения региона, проведено комплексное исследование действующих и перспективных направлений развития первич­ной медико-санитарной помощи; формирование концептуальных подходов развития и совершенствования существующих структурных взаимодействий ее позиционных составляющих, включая современное состояние вопроса института врача общей практики.

Научно-практическая значимость работы заключается в том, что на основании проведенного исследования получены материалы, характеризу­ющие процесс развития и перспективного формирования действенных направлений функционирования первичной медико-санитарной помощи, как показателя эффективности и качества деятельности всей системы здраво­охранения, включая ее профилактическую направленность, как активный фактор, определяющий уровень состояния здоровья населения. Показано, что формирование института врача общей практики в области находится в состоянии действенного развития и еще явно недостаточно; необходимо продолжать поиск новых подходов, обеспечивающих постепенное вовлече­ние растущего числа действующих врачей в выполнение функций общей практики на базе принципа интегрированной команды различных категорий специалистов. Отмечается, что принимаемые сегодня государственные меры должны обеспечить желаемую приоритетность ПМСП и создать у врачей этого звена достаточные стимулы для повышения ответственности за состо­яние здоровья прикрепленного населения.

Основные положения, выносимые на защиту:

- оценка медико-демографических процессов и основных показателей здоровья населения Воронежской области;

- результаты изучения состояния организации первичной медико-сани­тарной помощи в Воронежской области;

- результаты изучения процессов развития общеврачебной практики в Воронежской области;

- концептуальные подходы перспективного развития первичной ме­дико-санитарной помощи в Воронежской области.

Апробация работы и публикации:

Исследование выполнялось в рамках плановых тем Национального НИИ общественного здоровья РАМН (темы № 000, 391).

Материалы диссертации обсуждены на заседаниях Ученого совета, от­дельческих, межотдельческих и научных конференциях Национального НИИ общественного здоровья РАМН (гг.).

Результаты работы докладывались и обсуждались: на различных научно-практических конференциях, проходивших в Воронежской области (выступления на коллегиях Главного Управления Здравоохранения, Депар­тамента Здравоохранения и Социального Развития, Областной Думы по во­просам реструктуризации и развития здравоохранения области, гг.); на Первом Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения, г. Иваново, 20октября 2007); на заседании Рос­сийского отделения Международного Банка Реконструкции и Развития г. Москва (ноябрь 2008г.) на Международных научно-практических конферен­циях «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», «Роль про­филактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» и др., гг. г. Москва.

По материалам исследования опубликована 51 научная работа, в том числе 17 в журналах, включенных в утвержденный ВАК «Перечень перио­дических изданий»

Результаты исследования используются на лекциях и семинарских за­нятиях со слушателями циклов по организации здравоохранения на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья Института после­дипломного медицинского образования ВГМА им. .

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной программе, материалам и методам иссле­дования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и пред­ложений, списка использованной литературы. Список литературы содержит 264 источника (из них 224 отечественных и 40 зарубежных авторов). Работа изложена на 304 страницах основного текста, содержит 49 таблиц, 39 рисун­ков, 1 схему.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, определены цели и задачи ис­следования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источ­ников литературы по изучаемой проблеме.

Отмечается, что современные преобразования здравоохранения невоз­можны без реформирования первичной медико-санитарной помощи, при этом особая роль отводится развитию института общей врачебной практики. Отмечается многогранность научных подходов в изучении уровней развития первичной медико-санитарной помощи, полнота и разнообразие научных поисков решения проблемы, перспективы решения стратегических задач.

Показано, что в центре отечественных и зарубежных исследователей находятся такие вопросы, как поиск наиболее действенных подходов струк­турирования службы первичной медико-санитарной помощи; улучшения ко­ординации между службами первичной медико-санитарной помощи и дру­гими видами медицинской помощи; интегрирования новых технологий в службы первичной медико-санитарной помощи и др. вопросы.

Во второй главе представлены программа, материалы и методы иссле­дования.

Для выполнения цели и решения поставленных в работе задач была ис­пользована методология комплексных социально-гигиенических исследова­ний и системного анализа с применением следующих методов: изучение и обобщение опыта; информационно-аналитического, статистического, срав­нительного анализа, структурного анализа, системного подхода, социологи­ческого, математического.

Методика исследования предусматривала:

- сбор необходимой информации по Воронежской области в целом;

- обобщение и проведение анализа динамики объемных данных о сети, деятельности и ресурсах лечебно-профилактических учреждений первично й медико-санитарной помощи;

- проведение расчетов показателей деятельности и комплексных изме­рителей ресурсного обеспечения по годам;

- обобщение и анализ динамики изменений этих показателей и измери­телей;

- сравнение полученных результатов с нормативными данными;

- обобщение всех данных исследования и разработку перспективных направлений реструктуризации системы первичной медико-санитарной по­мощи в Воронежской области.

Базой исследования явилась Воронежская область, являющаяся по динамике развития медико-демографических процессов, расселению жителей и орга­низации медицинской помощи типичным представителем Центрального Фе­дерального округа (ЦФО).

Объект исследования: система здравоохранения Воронежской области.

Предмет исследования: организация деятельности системы первичной ме­дико-санитарной помощи Воронежской области.

Единицы наблюдения: медицинские учреждения; медицинские работники; пациенты.

Материалы исследования: Официальные данные Минздрава РФ и Ми­нистерства здравоохранения и социального развития РФ, Госкомстата РФ, электронные базы данных; показатели реализации Программы государ­ственных гарантий оказания гражданам российской Федерации бесплатной медицинской помощи; материалы по подготовке Государственных докладов о состоянии здоровья населения РФ; материалы Главного управления здра­воохранением Воронежской области, отчетные формы: № 47 - "Отчет о сети и деятельности медицинских учреждений (свод по территории)", № 30 «Све­дения о лечебно-профилактическом учреждении», № 17 «Сведения о меди­цинских и фармацевтических кадрах», № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания ле­чебного учреждения», а также нормативно-правовые документы.

Алгоритм проведения исследования (гг.), включал следующие основные направления:

- анализ опыта реформирования системы здравоохранения по данным отечественной и зарубежной литературы, предпосылки и основные прин­ципы реструктуризации системы здравоохранения на региональном уровне в контексте развития первичной медико-санитарной помощи;

- изучение социально-экономического положения Воронежской области как одной из ключевых составляющих эффективного развития первичной медико-санитарной помощи;

- комплексная оценка медико-демографических процессов и основных показателей заболеваемости населения Воронежской области;

- анализ нормативно-правового обеспечения здравоохранения Воронеж­ской области;

- анализ состояния и проблемы первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области;

- характеристика процессов развития общеврачебной практики в Во­ронежской области;

- разработка концептуальных подходов развития первичной медико-санитарной помощи на региональном уровне;

- обобщение материалов и результатов исследования.

Отдельно следует отметить необходимость проведения социологиче­ского исследования, направленного на изучение удовлетворенности пациен­тов медицинскими услугами на базе лечебно-профилактических учреждений г. Воронежа. Это исследование проводилось в соответствии с приказом Управления здравоохранения Администрации городского округа г. Воронежа при непосредственном участии автора исследования.

Такой анализ проводился с целью выявления дальнейших возможных путей и средств организационного характера, направленного на оптимиза­цию процессов оказания медицинской помощи на уровне первичного звена городского здравоохранения. В лечебно-профилактических учреждениях г. Воронежа было проведено социологическое исследование мнения пациен­тов относительно медицинской помощи, оказываемой в этих учреждениях. Пациентами оценивались разные ее аспекты, в том числе и организация ме­дицинской помощи в учреждении (включающая понятие доступности меди­цинской помощи в ЛПУ – например, для поликлиники, режим работы ЛПУ, работа регистратуры, организация работы врача; оценка квалификации и профессионализма врачей и среднего медицинского персонала и др.).

Анализ материалов двух социологических исследований (гг.), был проведен на базе амбулаторно-поликлинических учреждений г. Воронежа – сокращенного и расширенного их количества (14 и 49 ЛПУ), и соответственно разного числа респондентов (420 и 1466). Это было обуслов­лено этапностью проводимого исследования и первоочередностью раскры­тия задач структурированных в анкете вопросов.

Особенностью данной работы является пролонгированный мониторинг медико-демографических процессов и заболеваемости населения Воронеж­ской области, а также деятельности системы первичного звена здравоохра­нения области на протяжении последних 20 лет.

Отдельной задачей было формирование глоссария терминов в рамках изучения вопросов организации первичной медико-санитарной помощи, раскрывающих базовые основы проблемы исследования и позволяющие четко определить стратегию научных поисков ее решения.

В соответствии с поставленными целью и задачами в исследовании был использован многоплановый подход, включающей рассмотрение заявленной в исследовании тематики в комплексе основополагающих направлений раз­вития системы здравоохранения.

В третьей главе представлена динамика развития демографических процессов и показателей заболеваемости населения Воронежской области.

Численность постоянного населения Воронежской области на 1 января 2011 года составляла 2 335,2 тыс. человек, из которых 65,5% являлись горо­жанами и 34,5% - сельскими жителями. Впервые за последние 20 лет в 2010 г. произошел рост численности населения области - на 73,6 тыс. человек или на 3,25% (в РФ – на 0,70%), в том числе городских жителей – на 93,2 тыс. человек или на 6,49% (в РФ - на 1,66%), тогда как продолжалось сокраще­ние сельского населения – на 19,6 тыс. человек или на 2,38% (в РФ - на 1,89%). С 1998 до 2009 гг. сокращение численности населения области при­няло постоянный характер, сначала за счет уменьшения численности сель­ского населения, а с 2000 г. - и городского. За последние 20 лет две трети убыли населения составили жители села, их число уменьшилось на 140,9 тыс. человек или на 14,6%. Уменьшение численности сельского населения обусловлено как естественной убылью, так и активной миграцией молодого поколения сельчан в городские поселения.

Выявлено, что динамика основных процессов воспроизводства населе­ния в Воронежской области на протяжении последних лет повторяет обще­российские тенденции. Однако показатели рождаемости, общей смертности в области остаются менее благополучными, чем в Российской Федерации в целом. Таким образом, процесс естественной убыли населения в Воронеж­ской области проходил стремительнее, чем в целом по стране. Своего пика отрицательная динамика естественного движения населения достигла в 2002 г., когда смертность в 2,4 раза превысила рождаемость, в последующие годы различия в превышении смертности над рождаемостью имели тенденцию к уменьшению: до 2007 г. Воронежская область входила в число территорий РФ, где число умерших превышало число родившихся в 2 и более раз, а в 2009 г. жителей Воронежской области умерло в 1,6 раза больше, чем роди­лось.

Как и в целом по России, динамика рождаемости в области имела нега­тивную тенденцию. В начале 90-х гг. рождаемость в Воронежской области снижалась ежегодно на 9-10% вплоть до 1999 г., когда зафиксировано самое низкое значение - 7,1 на 1000 населения, но начиная с 2000 г. наблюдалась четкая тенденция к росту показателя - с 7,6 (в 2000 г.) до 10,4 (в 2009 г.), и, тем не менее, ее значения оставались ниже, чем в Российской Федерации в целом (12,4).

Исследование показало, что росту смертности в определенной степени способствует возрастной состав населения Воронежской области. Население Воронежской области можно охарактеризовать как старое население в ре­зультате так называемого демографического старения «сверху», поскольку удельный вес лиц старше 65 лет в течение гг. имел тенденцию к росту, и составлял на начало 2010 г. 16,6%, т. е. это практически каждый ше­стой житель области. Вместе с тем, что доля молодежи в структуре населе­ния области уменьшилась практически в 1,5 раза, составив 13,9%. Это сви­детельствует о дальнейшем постарении населения и росту демографической нагрузки в связи с переходом лиц трудоспособного возраста в более стар­шую возрастную подгруппу, снижении рождаемости в последующие годы. При этом в 2009 г. коэффициент демографической нагрузки на трудоспособ­ное население среди сельского населения Воронежской области (766,9 на 1000 населения трудоспособного возраста) был практически в 1,3 раза выше, чем среди городского (597,9).

Стандартизированные показатели смертности населения Воронежской области до 2006 г. были ниже среднероссийских, в том числе по основным классам причин смерти, а с 2007 г. превышали значения Российской Феде­рации на 0,3-1,7%, составив в 2009 г. 1237,8 случаев смерти на 100 тыс. населения (в РФ – 1235,1). Это обусловлено в основном ростом смертности, как мужчин, так и женщин от болезней системы кровообращения в  гг. Вместе с тем, за последние 10 лет стандартизованный показатель смертности населения Воронежской области уменьшился на 11,2%, однако темпы его снижения были более медленными, чем в стране (на 16,0%).

Структура причин смерти населения области значимо не отличалась от России в целом. Так, более половины случаев смерти - 56,0% (в РФ – 55,2%) было вследствие болезней системы кровообращения, практически каждый пятый в области – 18,9% (в РФ – 20,0%) умирал от внешних причин, каждый восьмой - 12,6% (14,6%) – от новообразований, каждый двадцатый – 5,0% и 4,5% (в РФ – 4,0% и 4,6%) – от болезней органов дыхания и пищеварения, соответственно.

Показатели общей смертности сельского населения в течение всего изу­чаемого периода были значительно выше городского, и вместе с тем в Воро­нежской области эти различия были более выраженными (в 1990 г. – в 1,62 раза, в 2000 г. – в 1,53 раза, в 2009 г. – в 1,33 раза), чем по стране в целом (в 1990 г. – в 1,27 раза, в 2000 г. – в 1,17 раза, в 2009 г. – в 1,19 раза).

Одним из факторов, отражающих уровень здоровья населения, является младенческая смертность. В процессе исследования было выявлено, что с 1990 по 2009 гг. показатели младенческой смертности в Воронежской обла­сти (в 2009 г. – 7,8 на 1000 родившихся живыми), были ниже значений в Российской Федерации в целом (8,1 – в 2009 г.), однако в течение изучае­мого периода наблюдалось 2 волны роста показателя с пиками значений, приближающим его к среднероссийским, в 1992 и 1998 гг. (17,6 и 16,4, соот­ветственно). В то же время в странах Европейского Союза в 2009 г. показа­тель младенческой смертности составлял в среднем – 4,3 на 1000 живорож­денных. При этом нельзя не отметить и положительные тенденции в значе­ниях показателей младенческой смертности в области в течение последних 10 лет (уменьшились в 1,7 раза), которые являются результатом совместной целенаправленной работы по совершенствованию организации медицинской помощи детям и матерям. За период гг. структура младенческой смертности в Воронежской области существенно не изменилась и значи­тельно не отличалась от таковой в стране. Так, в 2009 г. около половины всех детей на первом году жизни погибли вследствие состояний, возникаю­щих в перинатальном периоде – 50,6% (в РФ – 45,2%), каждый четвертый ребенок – от врожденных аномалий развития – 28,6% (в РФ – 25,0%).

Состояние здоровья и уровень смертности населения адекватно отра­жаются в показателе ожидаемой продолжительности жизни, которая за по­следние 20 лет снизилась на 0,4 года у женщин, и более значительно – на 1,9 года – у мужчин, а по сравнению с 2000 г., - на 2,5 и 1,9 года, соответ­ственно, при этом на протяжении изучаемого периода показатель Воронеж­ской области незначительно превышал среднероссийские значения, а в по­следние 3 года у мужчин в области был ниже, чем в стране в среднем. Таким образом, в 2009 г. ожидаемая продолжительность жизни при рождении для населения Воронежской области составила 75,4 лет - для женщин (в РФ – 74,7) и 62,7 года – для мужчин (в РФ – 62,8).

Анализ динамики показателей заболеваемости населения области вы­явил рост первичной заболеваемости - 13,1%, составив в 2009 г. 56 463,5 случая (на 100 тыс. населения), и общей заболеваемости – на 34,4%, соста­вив 142 825,5 случаев. Следует отметить, что, несмотря на рост показателей с 2000 по 2009 гг. уровень заболеваемости населения Воронежской области, как и ЦФО, был ниже среднероссийских показателей на протяжении всех лет наблюдения. Так, число всего зарегистрированных заболеваний в обла­сти в 2009 г. было ниже среднероссийского на 11,1%, зарегистрированных заболеваний впервые в жизни - на 29,6%.

Исследование показало, что имеет место существенная разница между показателями заболеваемости городского населения и населения сельских районов Воронежской области. Однако более низкие, по сравнению с горо­дом, уровни общей и первичной заболеваемости на селе не свидетельствуют о более высоком уровне здоровья, а обусловлены меньшей доступностью для сельского населения ряда специализированных видов медицинской по­мощи.

Выявлено, что структура заболеваемости во всех возрастных группах сохраняется неизменной на протяжении ряда лет. Так, в структуре общей за­болеваемости в 2009 г., как и в течение последних 5 лет, первое место по-прежнему занимали болезни органов дыхания– 21,1%, на втором месте - бо­лезни системы кровообращения – 18,0%, третье и четвертое места разде­лили болезни костно-мышечной системы – 7,9% и органов пищеварения – 7,0%.

Структура первичной заболеваемости в области несколько отличалась от общей: также лидировали по частоте регистрации болезни органов дыха­ния, доля которых была составляла 40,3% и обусловлена в основном ост­рыми инфекциями верхних дыхательных путей. На втором месте - травмы и отравления – 9,8%, третью и четвертую позиции заняли болезни мочеполо­вой системы – 5,9% и болезни кожи и подкожной клетчатки – 5,7%, тогда как болезни системы кровообращения вышли только на пятое место, соста­вив 5,1%.

В целом, выше, чем по РФ, были показатели общей заболеваемости по следующим классам: новообразования – на 15,4%, болезни эндокринной си­стемы – 4,4%, психические расстройства – 27,0%, болезни системы кровооб­ращения – на 14,2%.

Среди показателей первичной заболеваемости области превышали среднероссийские значения показатели по таким классам, как психические расстройства - на 52,4%, болезни системы кровообращения – на 9,2% и в 1,9 раз – симптомы, признаки и отклонения от нормы.

В то же время, за пять последних лет показатели по большинству клас­сов заболеваний выросли, наибольший темп прироста был отмечен у не­больших в долевом отношении классов, таких как - симптомы, признаки и отклонения от нормы – на 44,0%, болезни крови - на 17,5%, а также класса болезней системы кровообращения - на 20,9%. Снизилась заболеваемость по классам некоторых инфекционных и паразитарных болезней – на 6,0%, бо­лезней органов пищеварения и болезней кожи и подкожной клетчатки – на 0,9% и 0,3%, соответственно.

В четвертой главе приведен анализ нормативно-правового обеспече­ния первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области.

Исследование показало, что сегодня в Воронежской области сформиро­вана достаточная нормативно-правовая основа развития здравоохранения на региональном уровне в соответствии с государственной политикой и дей­ствующим законодательством.

В процессе исследования был обозначен основной ряд нормативно-пра­вовых актов администрации области; ряд ежегодных Постановлений Адми­нистрации области по исполнению Постановлений Правительства Россий­ской Федерации по реализации отдельных направлений приоритетного национального проекта, а также Законов и постановлений Воронежской об­ластной думы, в т. ч. ряд ежегодно принимаемых постановлений Об утвер­ждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Рос­сийской Федерации проживающих на территории Воронежской области бесплатной медицинской помощью.

Исследование показало, что принятие ряда нормативно-правовых актов и их исполнение позволили в области не только узаконить и конкретизиро­вать действия всех органов исполнительной власти в сфере здравоохранения и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения, но и достичь конкретных положительных результатов снижения заболеваемости от управляемых и природно-очаговых инфекций на территории Воронежской области, таких, как вирусный гепатит «В», полиомиелит (в 2008 г. Воронеж­ская область признана свободной от полиомиелита), краснуха, дифтерия и т. д.

В пятой главе рассмотрены вопросы состояния и проблемы организа­ции первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области.

Исследование показало, что в течение последних 5 лет в области в це­лом продолжалось сокращение сети лечебно-профилактических учреждений. Число учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, уменьшилось в 3,6 раза. Это произошло за счет амбулаторно-поликлиниче­ских учреждений, входящих в состав больниц – их число сократилось в 2,6 раза, самостоятельных учреждений в 11 раз, из них все 141 самостоятельных амбулатории юридически вошли в состав ЦРБ (в 2006 г.). Таким образом, средняя плановая мощность одного условного амбулаторно-поликлиниче­ского учреждения выросла: с 133,6 (в 2005 г.) до 499,8 посещения в смену (в 3,7 раза).

В 2009 г. суммарная плановая мощность всех амбулаторно-поликли­нических учреждений (самостоятельных и входящих), диспансерных отде­лений, женских консультаций в смену составила 44486 посещений в смену, в том числе учреждений, расположенных в сельской местности – 4716 или 10,6%. При этом основная доля мощностей развернута на базе поликлиник ЦРБ – 53,3% (2005 г. – 30,5%) и городских поликлиник, амбулаторий, само­стоятельных и входящих в состав больниц – 27,7% (2005 г. - 36,4%). В РФ в 2009 г. основная доля мощностей приходилась на поликлиники, амбулато­рии, самостоятельные и входящие в состав больниц – 36,0%, соответственно.

Выявлено, что сокращение в течение изучаемого периода сети учре­ждений здравоохранения связано с продолжающейся реорганизацией мало­мощных участковых больниц и сельских амбулаторий, которые стали струк­турными подразделениями центральных районных больниц. В 2005 г. еще функционировали 18 самостоятельных амбулаторий, расположенных в сель­ских поселениях, в которых на конец года ни одна штатная должность не за­мещена врачом. Как самостоятельные юридические лица в 2006 г. прекра­тили свое существование 141 врачебная амбулатория (из них 136, располо­женных в сельской местности), число которых, к 2009 г. как входящих в со­став ЦРБ, выросло до 152 или на 7,8%. Данный рост связан с разукрупне­нием ЦРБ, а также перепрофилированием и сокращением участковых и рай­онных больниц.

Число учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую по­мощь жителям сельской местности также сократилось с 205 в 2005 г. до 10 в 2009 г., при этом число поликлиник ЦРБ не изменилось – 32,увеличилось, а их плановая мощность выросла за последние 5 лет в 1,75 раза – с 13 569 в 2005 г. до 23 700 посещений в смену.

В целом, за последние пять лет плановая мощность учреждений, рас­положенных в сельской местности, уменьшилась более чем в 2 раза – с 10 117 до 4 716 посещений, составив в 2009 г. 10,6% от суммарной мощно­сти всех учреждений (в 2005 г. – 23,4%).

В 2009 г. общее число врачебных посещений, включая профилактиче­ские и посещения к зубным врачам, за пять лет увеличилось на 9,5% и со­ставило 21 599,1 тыс. посещений или 9,5 посещений на одного жителя (в 2005 г. – 8,5), достигая среднероссийского показателя, но оставаясь все еще ниже, чем в среднем в ЦФО. Число посещений на одного сельского жителя в области также увеличилось, причем темпы роста были более интенсивные - с 2,5 в 2005 г. до 3,6 в 2009 г. (в РФ – 3,5).

Основная доля всех лечебно-профилактических посещений в 2009 г. – 90,3% приходилась на амбулаторно-поликлинические учреждения (подраз­деления) и диспансеры (в РФ – 90,1%), в том числе: 53,9% посещений обес­печивается АПУ (подразделениями), входящими в состав больничных учре­ждений (в РФ – 53,5%), 31,1% – самостоятельными АПУ (в РФ – 30,6%) и 5,3% – диспансерными отделениями диспансеров (в РФ – 5,9%).

При этом 79,5% посещений приходилoсь на 10 основных специально­стей врачей, в том числе: врачам общей практики – 15,2%, к терапевтам – 14,5%; к педиатрам – 13,6%; к акушерам-гинекологам – 8,2%; к офтальмоло­гам – 6,1%; неврологам – 5,7%; хирургам – 5,5%; оториноларингологам – 4,8%; дерматовенерологам – 3,6%; травматологам и ортопедам – 2,1%.

В то же время, врачи этих 10 специальностей (врачи общей практики, терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи, офтальмологи, неврологи, хи­рурги, отоларингологи, дерматовенерологи, травматологи-ортопеды), обес­печивая 79,5% всех посещений в структуре всех занятых должностей со­ставляли лишь 49,7%. Так, такие специальности, как врачи общей прак­тики/семейные, терапевты, педиатры и акушеры-гинекологи выполняли в 1,3-1,5 раза больше в долевом отношении посещений, чем они составляли в структуре общей численности врачей первичного звена.

Следует отметить, что, в результате целого комплекса мероприятий, в первую очередь, материального стимулирования ответственности, роли и объемов оказания медицинской помощи населению врачами первичного звена в системе амбулаторно-поликлинической помощи произошло принци­пиальное перераспределение объемов между врачами собственно первич­ного звена, работающими в АПУ. Так, значительно возросла доля посеще­ний к врачам общей практики– с 2,4% до 15,4%, составив наиболее массовые в структуре всех посещений населением области; а также к участковым пе­диатрам – с 8,9% до 13,0%, но при этом удельный вес посещений к терапев­там в целом снизился - с 24,0% до 14,5%, в том числе терапевтам участко­вым - 14,3% до 13,1%, Доля посещений к педиатрам в целом, а также вра­чам–специалистам в2009г. осталась практически неизменной.