Образцы документов, предоставляемые клиентами в Депозитарий (стр. 4 )

В Депозитарий -БАНК»

Форма № АД-03

Номер счета депо			Часть 1
Дата открытия счета депо
Квалифицированный инвестор

АНКЕТА ДЕПОНЕНТА (ИП/ЧП)

Общая информация

¨ - гражданин РФ ¨ - иностранный гражданин

Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство

Сведения о документе, удостоверяющем личность: Наименование документа Серия Номер Дата выдачи Кем выдан

Адрес регистрации

Код ОКПО

Код ОКВЭД

ИНН

КПП

ОГРНИП Дата внесения записи в ЕГРИП Наименование органа, выдавшего св-во о внесении записи в ЕГРИП

Почтовый адрес
Телефон
Факс
Электронная почта

Форма получения отчетов/выписок и других документов Депозитария:

лично

через уполномоченного представителя

заказным письмом

	по факсу, с дальнейшим		по факсу, с дальнейшим направлением
	получением оригинала		оригинала заказным письмом

Способ передачи документов в Депозитарий:

лично

через уполномоченного представителя

(Ф. И.О.)		(подпись)

М. П.

В Депозитарий -БАНК»

Форма № АД-03

Номер счета депо			Часть 2
Дата открытия счета депо

АНКЕТА ДЕПОНЕНТА (ИП/ЧП)

Способ оплаты услуг Депозитария:

ü

с банковского счета в -БАНК»

Форма выплаты доходов по ценным бумагам:

на банковский счет в -БАНК»

на банковский счет российского банка

на банковский счет зарубежного банка

почтовым переводом

Банковские реквизиты

-БАНК» Счет получателя Получатель Код ИНН получателя

Российский банк Счет получателя Получатель Код ИНН получателя Наименование банка Город банка Корреспондентский счет банка БИК

Зарубежный банк Наименование российского банка-посредника БИК российского банка-посредника     № счета зарубежного банка-получателя в российском банке-посреднике Наименование зарубежного банка-получателя № банковского счета в зарубежном банке

(Ф. И.О.)		(подпись)

М. П.