Разработка и применение компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов в хирургии ободочной кишки (стр. 2 )

Сроки отторжения и миграции компрессионных устройств по кишечнику животных устанавливали проведением обзорных R-графий брюшной полости на 1, 4 сутки всем собакам 4 и 5 серии под в/в наркозом на рентгеновском аппарате АРД-2-125-К4 с использованием рентгеновской пленки «Retina» формата 18´24 см. Время эвакуации компрессионных конструкций определялось при ежедневном двукратном осмотре клеток.

Моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта у оперированных животных была изучена с помощью метиленового теста. Краситель добавляли в овсяную кашу, контролируя время появления первой порции окрашенного стула. Арефлюксные свойства тонко-толстокишечных анастомозов были изучены методом пневмопрессии на изолированных препаратах.

Механическую прочность анастомозов исследовали методом пневмопрессии ( с соавт., 1983). Микробную проницаемость исследовали из линии анастомоза, забирая материал асептическими тампонами Cultured (от фирмы Becton Diskinson, USA). Расчет производили по Гулду.

Морфологическое исследование илеоцекального отдела животных и моделей тонко-толстокишечных анастомозов было проведено на кафедре патологической анатомии Тюменской медицинской государственной академии при содействии и помощи доцента (зав. кафедрой, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор ), в Курганском областном патологоанатомическом бюро (начальник ) и в лаборатории электронной микроскопии РНЦ ВТО им. академика (зав. лабораторией д. б.н. ).

После эвтаназии органокомплекс, состоящий из илеоцекального отдела или зоны анастомоза, тонкой и толстой кишок, фотографировали, применяя фотоаппарат Kodac Star 1075 Z, Yasica Super FX – 32000, Canon EOS 100.

Всего было приготовлено 48 макропрепаратов, которые затем фиксировали в 10% нейтральном формалине с последующим обезвоживанием в спиртах возрастающей концентрации. В процессе исследования изготовлено 95 парафиновых и целлоидных блока и 405 гистологических препарата. Микропрепараты подвергали окрашиванию гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, по Слинченко, по ШИК. Микроскопическое исследование проводили, используя световой микроскоп «Leica» ДМ – LC с фотосистемой MPS 28/32.

Для электронномикроскопического исследования участки анастомозов фиксировали тринитрофенил-альдегидом по Uto и Карновскому с последующем иссечением до размеров, приемлемых для гистологической проводки. После промывки иссеченные кусочки дофиксировали четырехокисью осмия, обезвоживали и заливали в эпоксидные смолы - аралдит и среду Спурра. Полутонкие срезы окрашивали метиленовым синим и азур-эозиновой смесью Романовского. Полученные препараты изучали с помощью светового микроскопа, ввод цветных изображений в компьютерную базу аппаратного комплекса «Диа Морф» осуществляли видеокамерой «Sony» 3CCD, установленной на фотомикроскопе «Opton». Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца аппаратом LKB «Yltrastainer» и исследовали в электронном микроскопе JEM-100B при ускоряющем напряжении 60 КВ. Сканирующая электронная микроскопия была выполнена на электронном микроскопе ISM-840 при ускоряющем напряжении 20КВ с компьютерной обработкой INCA-кадрирование.

Изучение морфометрических показателей илеоцекального отдела и отработка техники оперативных вмешательств с применением устройств из TiNi, проводилась на трупном материале в Курганском областном патологоанатомическом бюро.

Основанием для клинической апробации и внедрения в практику устройств на основе сплава TiNi послужили: «Медицинско-технические требования» на компрессионное устройство с «памятью» формы, утвержденные 30.10.86 г. управлением по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники; разрешение на клиническое использование и промышленное изготовление компрессионных устройств, выданное Комитетом по новой медицинской технике МЗ СССР от 20.12.90 г. (протокол ), положительные результаты экспериментальных исследований.

В основу клинического исследования легли результаты оперативного лечения 351 больного, с заболеваниями провой половины ободочной кишки, которые находились на лечении в хирургических стационарах городов Кургана и Шадринска с 1987 по 2007 годы. В контрольной группе 172(49%) больным тонко-толстокишечный анастомоз накладывали по методу профессора Я. Д. Витебского. В исследуемой группе 179(51%) больным формировали компрессионные инвагинационные тонко-толстокишечные анастомозы конец в конец и конец в бок, устройствами на основе TiNi.

Каждый больной давал информированное письменное согласие на участие в клиническом исследовании в соответствии с положениями Нюрберского кода и Хельсинской декларации о защите прав пациентов и руководствуясь стандартами GCP (good clinical practice - добросовестная клиническая практика).

Возрастной и половой состав оперированных больных, заболевания послужившие причиной оперативного лечения представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 2.

Пол и возраст оперируемых больных

Пол	Возраст	Всего
20-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70 и старше
Женщины	4	5	15	40	68	48	180(51, 28%)
Мужчины	10	19	24	28	58	32	171(48, 72%)
Всего	14	24	39	68	126	80	351
Процент	3,99	6,84	11,11	19,37	35,90	22,79	100

Таблица 3.

Заболевания, по поводу которых выполнена правосторонняя гемиколэктомия

№ п/п	Заболевание	Количество больных	% от общего числа оперируемых больных
1.	Злокачественный карциноид червеобразного отростка	4	1,14
2.	Рак слепой кишки	113	32,19
3.	Рак восходящей отдела ободочной кишки	146	41,60
4.	Рак правого изгиба ободочной кишки	35	9,97
5.	Илеостома	21	5,98
6.	Болезнь Крона	13	3,70
7.	Рефлюкс – энтерит	4	1,14
8.	Узлообразование подвздошной кишки	3	0,86
9.	Мезентериальный тромбоз с гангреной подвздошной кишки	8	2,28
10.	Инвагинация подвздошной кишки	4	1,14
Всего	351	100

Как видно из таблицы 2, разделение по полу практически равное. Женщин было 180(51, 28%) человек, мужчин - 171(48, 72%). Средний возраст составил 64,84±1,61 года. Более двух третей оперированных - ,06%) больных были старше 50 лет.

В структуре заболеваемости превалировали пациенты онкологического профиля - ,9%) больных. Доброкачественные заболевания составили 53(15,1%) наблюдения. Всем пациентам была выполнена правосторонняя гемиколэктомия. Способы формирования анастомоза представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Способы формирования инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза

Способ формирования анастомоза	Количество	%
Ручной узловой двухрядный конец в бок	172	49,00
Компрессионный конец в бок УЗГ	70	19,94
Компрессионный бок в бок УЗГ с илеостомой	7	2,00
Компрессионный конец в конец УКА	80	22,79
Компрессионный конец в бок УКА	22	6,27
Всего	351	100

При обследовании больных до и после операции, а также при изучении отдаленных результатов использовались рентгенологические, эндоскопические, видео и фото – аппараты: рентгеновский аппарат EDR – 700 (Венгрия), фиброколоноскопы «Olimpus» GF – 18W, CF – 4, TYPE – E1; осветитель CLE – F – 10, видеомонитор OEV 201, видеомагнитофоны «Samsung» и «Panasonic», видеомонитор «Samsung», видеокамера Panasonic – 3000, ректороманоскоп РЕ – ВС – 3 и РЕ – ВС – 5 с осветителем ОС – 100, фотоаппараты Yasica Super FX – 3 200, Canon EOS 100.

Диагностические методы в предоперационном периоде заключались в объективном осмотре больного, исследовании гомеостаза (клинические и биохимические анализы), верификации опухоли или доброкачественного заболевании (обзорная рентгенография, ирригоскопия, колоноскопия с биопсией), уточнения распространения процесса (рентгенография легких, УЗИ брюшной полости, компьютерная томография).

Диагностические методы в раннем послеоперационном периоде были направлены на изучение качества созданного анастомоза. Контроль за отторжением и миграцией компрессионных устройств осуществляли проведением обзорной рентгенографии брюшной полости на 7,9 сутки.

Изучая результат операций, регистрировали осложнения, связанные с качеством шва сформированного соустья: анастомозит, несостоятельность анастомоза, перитонит, ранняя спаечная кишечная непроходимость.

Рентгенологическими и эндоскопическими методами были изучены формы моделей и замыкательные свойства сформированных анастомозов, наличие воспалительных изменений в зоне соустья.

В позднем послеоперационном периоде изучение отдаленных результатов проводилось при диспансерном наблюдении и контрольном стационарном обследовании, и было направлено, прежде всего, на изучение качества жизни пациентов и исследования функциональных характеристик сформированных анастомозов.

Рентгенологическими и эндоскопическими методами оценивали модель созданного соустья, арефлюксные свойства, степень воспалительных изменений в зоне анастомоза и подвздошной кишке. Подтверждение или отсутствие воспалительной реакции выявляли при биопсии.

Особое внимание было уделено изучению моторно-эвакуаторной функции у пациентов добровольцев с различными видами анастомозов. Исследование проводили методом динамической радионуклидной сцинтиграфии на эмиссионном фотонном компьютерном томографе "Fogamma ZLC-75" ("Simens-gammasonics", Австрия) в лаборатории радионуклидной диагностики ФГУН «РНЦ» «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика (заведующая лабораторией – к. м.н. ).

Для оценки эффективности разработанных компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов в сравнении с традиционными ручными соустьями у пациентов изучался уровень качества жизни при помощи специализированного опросника GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index), включающего 36 вопросов, разделенных на категории: физическое состояние, психоэмоциональоне состояние, социальная адаптация. Максимальная сумма, набранная респондентом, составляла 144,0 балла. Результаты опроса обрабатывались с помощью компьютерной программы.

Статистический анализ проводился при помощи программного пакета Statistica 5.5 и программы Biostatistica 4.03. Статистически значимым считали результат, если вероятность отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий не превышала 5% (Р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Экспериментальная часть

Начальным этапом исследования было изучение анатомического строения илеоцекального возвышения у животных и на трупном материале у человека. В ходе исследований было установлено, что у животных и человека существуют две формы илеоцекального возвышения: сосочковая и щелевидная. Если у животных сосочковая форма встречалась при восходящем соединении тонкой кишки с толстой, а щелевидная только при горизонтальном типе впадения, то у человека строгой зависимости не было. Обе формы илеоцекального возвышения встречались при различных типах соединения кишок. При исследовании трупного материала человека было выявлено, что достоверно чаще сосочковая форма илеоцекального возвышения встречается при восходящем типе соединения кишок, а щелевидная при горизонтальном (р<0,005).

Исследование у животных транзита бариевой взвеси по тонкому кишечнику показало, что контраст достигает илеоцекального отдела через 3-3,5 часа, полное опорожнение тонкой кишки происходит через 10-12 часов. Контраст к 10-11 часам достигает прямой кишки, а через 23-24 полностью эвакуируется.

Изучение арефлюксной функции у животных методами: ирригоскопии, и на макропрепаратах - пневмопрессией показало, что илеоцекальный отдел животных способен удерживать бариевую взвесь и воздух при давлении до 40 мм рт. ст. в 80% случаев исследований.

Морфологическое исследование илеоцекального отдела у животных выявило, что илеоцекальный замыкательный аппарат животных имеет сфинктерно-клапанный тип строения, причем у сосочковой формы илеоцекального возвышения преобладает сфинктер, а у щелевидной - клапан.

На основании полученных данных щелевидную форму илеоцекального возвышения и горизонтальный тип впадения тонкой кишки в толстую моделировали инвагинационными анастомозами конец в бок, выполненными ручным узловым двухрядным швом по и компрессионным устройством Зиганьшина-Гюнтера. Сосочковую форму илеоцекального возвышения и восходящий тип впадения тонкой кишки в толстую моделировали инвагинационными соустьями конец в конец, сформированными: ручным узловым двухрядным швом Шмидена-Ламберта; однорядным швом с элементами прецизионной техники; компрессионным устройством УКА.

При сравнении времени формирования анастомозов статистически достоверно установлено, что компрессионные тонко-толстокишечные анастомозы с формируются на 10 минут быстрее, чем соустья, выполненные прецизионным швом (Р<0,001) и на 4-6 минут быстрее, чем соустья, выполненные традиционным ручным узловым двухрядным швом (Р<0,001). При формировании анастомоза конец в бок УЗГ и ручным узловым швом статистический достоверной разницы не выявлено (Р>0,3).