Разработка и применение компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов в хирургии ободочной кишки (стр. 3 )

Среднее время отхождения УКА составило 5,5±0,22 суток, устройства Зиганьшина-Гюнтера - 4,3±0,42 суток.

Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта у оперированных животных была изучена с помощью метиленового теста. Установлено, что у животных с компрессионными анастомозами транзит меченого химуса составлял 21-23 часа и приближался к нормальному (23-24 часа). В сериях с ручным узловым швом наилучшие результаты получены у животных, анастомозы которым формировали с применением прецизионной техники и ручным узловым двухрядным конец в конец, время эвакуации химуса составило 17 и 16 часов. У животных с анастомозом конец в бок нами отмечен ускоренный пассаж меченой пищи – 13 часов.

Исследование арефлюксных свойств методом пневмопрессии на изолированных препаратах показало, что тонко-толстокишечные анастомозы, выполненные ручным узловым швом не имели арефлюксных свойств во всех сроках эксперимента. Арефлюксные свойства компрессионных анастомозов прогрессивно возрастали к 21суткам эксперимента. К 45 суткам более высокие арефлюксные свойства выявлены у тонко-толстокишечного анастомоза, выполненного УКА, соустье выдерживало нагрузку до 55 мм ср. ст.

Изучение механической прочности тонко-толстокишечных анастомозов выявило, что даже в самый критический период (3 сутки) компрессионные соустья выдерживают внутриполостное давление, превышающее нормальное физиологическое в 3-6 раз.

Исследование микробной проницаемости показало, что анастомозы, выполненные ручным узловым швом, были обсемененными до 21 суток, а соустье конец в бок все сроки эксперимента. Из зоны анастомоза были высеяны микроорганизмы семейств Enterobacter, Proteus, Staphylococcus. Streptococcus, бактероиды. В линии компрессионного соустья в основном была обнаружена E. coli. Инфицирование компрессионного тонко-толстокишечного анастомоза выполненного УКА была достоверно ниже, соустий выполненных ручным узловым швом и УЗГ во все сроки эксперимента (Р<0,005). Что касается соустий, выполненных прецизионным швом и компрессионным устройством Зиганьшина-Гюнтера, то в этих видах анастомозов микрофлора была обнаружена в количестве на 1-3 порядка меньше по сравнению с ручными узловыми двухрядными соустьями.

Изучение морфогенеза анастомозов показало, что при заживлении тонко-толстокишечных соустий отмечается однотипное, стандартное чередование морфологических процессов. Эти процессы можно разделить на 4 стадии.

Первая стадия – сдавление и адаптация тканей. Она характеризовалась развитием острого воспаления в зоне раневого канала. Преобладающими клетками в составе воспалительного инфильтрата являлись нейтрофильные лейкоциты.

При ручных анастомозах уровень нейтрофильных лейкоцитов был самый высокий. К концу этой стадии при компрессионном анастомозе, выполненным УКА, отмечалось статистически достоверное уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов и увеличение количества фибробластов в составе воспалительного инфильтрата, уменьшение выраженности сосудистых и внесосудистых нарушений. Это свидетельствовало о стихании острых воспалительных изменений и переходе воспаления в подострое.

При анастомозе сформированным УЗГ уровень нейтрофильных лейкоцитов уменьшался в меньшей степени, но уровень фибробластов к концу этой стадии существенно увеличился, и микроциркуляторные нарушения снизились. При выполнении ручных анастомозов уровень нейтрофильных лейкоцитов существенно уменьшился только на 14-е сутки и оставался достаточно высоким вплоть до 21-х суток, тогда как при компрессионных анастомозах лейкоциты в эти сроки встречались в единичном количестве.

Острое экссудативное воспаление переходило в хроническое продуктивное, которое поддерживалось длительное время сохраняющимся в тканях шовным материалом.

При компрессионных анастомозах, выполненных УКА и УЗГ, эта стадия длилась до 7-х суток, при ручных анастомозах затягивалась до 14-х суток.

Вторая стадия – начало восстановительных изменений, характеризовалась эпителизацией слизистых оболочек и формированием первичного соединительнотканного рубца. Полная эпителизация слизистой оболочки при компрессионных анастомозах развивалось на 14-е сутки послеоперационного периода. При ручном анастомозе эпителизация завершалась на 21-е сутки послеоперационного периода. Это обусловлено более длительным сохранением воспалительных изменений за счет наличия шовного материала и инфицирования глубоких слоев анастомоза, а также повторного частичного некроза новообразованной слизистой оболочки в местах секвестрации шовного материала в просвет кишки.

Вторым компонентом репаративной регенерации являлось формирование грануляционной ткани, осуществляющей фиксацию между собой резецированных концов кишок за счет формирования соединительнотканного рубца. При компрессионных анастомозах, выполненных УКА и УЗГ, рубец первоначально формировался в подслизистой оболочке. При ручных анастомозах раньше всего рубец образовывался в серозной оболочке, что, обусловлено сохранением воспалительных изменений, которые тормозили развитие грануляционной ткани.

Третья стадия – завершение формирования первичного соединительно- тканого рубца и специфическая дифференцировка эпителия. В эпителии происходило увеличение толщины слизистой оболочки, восстановление соотношения стромы и паренхимы, увеличение количества бокаловидных желез в новообразованных железистых криптах. За счет восстановления лимфоплазмоцитарного слоя, который формировался при всех видах анастомоза, усиливалась антибактериальная активность слизистой оболочки в зоне анастомоза. Наибольший объем восстановительных процессов развивался при компрессионном анастомозе, выполненном УКА, наименьший при ручных двухрядных анастомозах.

В компрессионных анастомозах завершалось формирование первичного соединительнотканного рубца, с рассасыванием избыточного количества коллагеновых волокон и уменьшением ширины рубца. Развивалась регенерация нервных волокон с их врастанием в соединительно-тканный рубец.

Четвертая стадия – пролиферация гладкомышечной ткани развивалась с 45-х суток и характеризовалась размножением гладкомышечных клеток в краях анастомоза и их врастанием в соединительно-тканный рубец. Наибольшего объема этот процесс достигал при компрессионных анастомозах. При ручных анастомозах, лишь намечалась тенденция к восстановлению мышечной пластинки слизистой оболочки.

В мышечной оболочке процесс пролиферации гладкомышечных клеток характеризовался утолщением мышечной оболочки в краях анастомоза и врастанием клеток в рубец. Наиболее отчетливо этот процесс был выражен только при компрессионных анастомозах.

Избыточное разрастание соединительной ткани при наложении ручных анастомозов с формированием грубого рубца препятствовало восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений в этой зоне. Футлярное строение кишечной стенки не восстанавливалось. В дальнейшем выраженный склероз в области сформированного анастомоза приводил к рубцовой деформации и атрофии губ соустья, вызывающей уменьшение созданного инвагината или его полное исчезновение.

При компрессионных анастомозах узкий соединительнотканный рубец, проросший мышечными клетками, расположенный в зоне моделируемого илеоцекального возвышения не нарушал его анатомо-функциональных свойств.

Электронномикроскопическое исследование позволило уточнить особенности морфогенеза компрессионных анастомозов. Установлено, что уже в ранние сроки после операции развивались восстановительные процессы в слизистой оболочке, проявляющиеся двумя типами изменений: закрытием язвенного дефекта новообразованным однорядным эпителием и формированием железистых крипт. Параллельно с пролиферацией эпителия происходило формирование грануляционной ткани в глубоких слоях анастомоза. В подслизистой и мышечной оболочках грануляционная ткань характеризовалась наличием большого количества кровеносных и лимфатических сосудов.

Признаки регенерации нервной ткани были выявлены на 21-е сутки послеоперационного периода. Это подтверждено восстановлением Мейснеровского и Ауэрбахового нервных сплетений. Начиная с 21-х суток послеоперационного периода, в большом количестве выявлены тучные клетки, имеющие эндокринные функции, которые направлены на регуляцию тканевого гомеостаза кишечника и его моторику.

Регенерация гладкомышечной ткани развивается в более поздние сроки – на 45-е сутки послеоперационного периода. Она осуществляется за счет врастания гладкомышечных клеток из сохранной зоны в поврежденную.

Проведенное экспериментальное исследование свидетельствует о том, что моделирование полноценного илеоцекального возвышения с помощью ручного шва невозможно из-за выраженных воспалительных и склеротических изменений в зоне анастомозирования, приводящих к атрофии и уменьшению размеров или исчезновению инвагината. Наиболее оптимальным является моделирование илеоцекального возвышения с использованием компрессионного способа соединения тонкой и толстой кишок. Сформированный сосочковый вариант анатомически соответствует илеоцекальному возвышению у животных. Функциональные характеристики моделированного замыкательного аппарата приближаются к естественной работе илеоцекального возвышения. За счет отсутствия воспаления и малого объема соединительной ткани в области соустья не происходит рубцовой деформации, атрофии, так называемой резорбции, которая приводит к уменьшению размеров инвагината. Большой объем восстановительных и адаптивных процессов в слизистой оболочке анастомоза способствует высокой антибактериальной активности и хорошей сократительной способности слизистой оболочки. Регенерация нервных волокон восстанавливает иннервацию в зоне резекции и в созданном соустье. Вследствие функционально-приспособительных реакций происходит гипертрофия мышечного слоя в области основания инвагината, что характеризуется восстановлением сфинктерных структур. Перечисленные особенности регенерации компрессионного циркулярного соустья играют важную роль в восстановлении замыкательной функции утраченного илеоцекального возвышения.

Компрессионный анастомоз, выполненный с использованием УЗГ, занимает промежуточное положение. Для него характерны те же закономерности, что и для компрессионного, выполненного УКА, однако при нем развивается несколько меньший объем восстановительных изменений.

Изучение формирования тонко-толстокишечных анастомозов компрессионными устройствами УКА и УЗГ на трупном материале, показало возможность моделирование илеоцекального возвышения у человека.

Клиническая часть

Клиническая часть исследования основана на анализе 351 истории болезни пациентов, оперированных по поводу злокачественных и доброкачественных заболеваний правой половины ободочной кишки. Больные находились на лечении в хирургических стационарах городов Кургана и Шадринска с 1987 по 2007 годы.

Контрольную группу составили 172(49%) больных, которым накладывали инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз конец в бок ручным узловым двухрядным швом по методу профессора Я. Д. Витебского, моделирующий щелевидную форму илеоцекального возвышения.

В исследуемые группы вошли 179(51%) больных. Компрессионным устройством Зиганьшина-Гюнтера формировали щелевидное илеоцекальное возвышение,94%) пациентам. Сосочковый замыкательный аппарат моделировали с помощью УКА - ,06%) больным.

Сравниваемые группы были однородны по полу, возрасту и характеру заболеваний (табл. 5).

Таблица 5.

Сравнительная характеристика исследуемых групп

Группы по способу формирования анастомоза	Сравнительные характеристики
Пол	Возраст (средний в группах)	Заболевания
М	Ж	Злокачест-венные	Доброка-чественные
Ручной узловой двухрядный конец в бок n=172	82	90	58±1,43	142	30
Компрессионный конец в бок и бок в бок УЗГ n=77	46	31	57,14±1,78	64	13
Компрессионный циркулярный конец в конец и конец в бок УКА n=102	43	59	61,39±1,62	92	10
Критерий сравнения и результаты	X2=5,577 P>0,05	F=1,656 P>0,05	X2=3,158 P>0,05

Однородность исследуемых групп по количеству больных с сопутствующей патологией подтверждается статистической достоверностью (x2=2,654; p>0,05). Из сопутствующей патологии чаще всего диагностировались сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания легких, сахарный диабет.

В плановом порядке было выполнено 214(60,97%) операций, в экстренном - 137(39,03%).

При экстренных операциях объем обследования был минимальным и зависел от состояния больного и распространения патологического процесса. Обследование и подготовка больных к плановой операции была стандартной для всех исследуемых групп. Физическую очистку кишечника начинали с назначения малошлаковой диеты, приемом слабительных за 2 - 3 дня до операции и ежедневных очистительных клизм вечером. Так же подготовку толстой кишки проводили с применением ортоградного лаважа с использованием препарата «Фортранс».

Техника правосторонней гемиколэктомии была одинаковой, различия составляли способы формирования тонко-толстокишечных анастомозов. На основании полученных нами данных о строении илеоцекального замыкательного аппарата, щелевидную форму илеоцекального возвышения моделировали ручным узловым швом и компрессионным устройством Зиганьшина-Гюнтера, сосочковую форму - УКА.

Формирование анастомоза конец в бок УЗГ заключалось в следующем: в фиксации культи подвздошной кишки, ушитой однорядным скрепочным швом, к культе ободочной кишки в поперечном направлении. Формирование анастомоза производили имплантацией охлажденного устройства УЗГ через микроразрезы в противобрыжеичных краях в тонкой и толстой кишок. Восстановление первичной проходимости создавали специальными ножницами с пропилами на кромках. Далее ушивали раны внедрения и инвагинировали зону анастомоза с устройством в ободочную кишку треугольными швами на расстояние 2 см. Укрепляли зону анастомоза редкими серозно-мышечными швами (Рис. 4).

Рис.4. Схема компрессионного инвагинационного анастомоза конец в бок, выполненного УЗГ.	Рис.5. Схема компрессионного инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза конец в конец, выполненного УКА.

Формирование анастомоза конец в конец с помощью УКА состояло: а) из наложения кисетных швов под зажимами на культи тонкой и толстой кишок; б) во внедрении охлажденного УКА в концы кишок и завязывании кисетов на втулке устройства; в) в формировании компрессионного анастомоза при сокращении никелид-титановой пружины под действием тепла организма; г) инвагинации зоны анастомоза вместе с УКА в просвет ободочной кишки на расстояние 2,5 см треугольными швами; д) в укреплении зоны анастомоза редкими серозно-мышечными швами (Рис. 5).

При формировании анастомоза конец в бок УКА кисетный шов накладывали на подготовленную анастомотическую площадку ободочной кишки в межтениальном промежутке. Затем электроножом в центре кисета делали разрез для внедрения УКА. После соединения кишок компрессионным швом, зону анастомоза вместе с УКА инвагинировали в толстую кишку треугольными швами на расстояние 2,5 см, дополняя редкими серозно-мышечными швами (Рис. 6).

Рис.6. Схема компрессионного инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза конец в бок, выполненного УКА.	Рис.7. Схема первично-отсроченного компрессионного инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза, выполненного УЗГ.

В осложненных условиях, применяли первично отсроченный поперечный инвагинационный компрессионный тонко-толстокишечный анастомоз бок в бок. Суть формирования, которого заключалась в том, что первичной проходимости на первом этапе не создавали. Культи тонкой и толстой кишок в поперечном направлении соединяли устройством Зиганьшина-Гюнтера, ушивали раны внедрения. Инвагинировали зону анастомоза в культю толстой кишки треугольными швами и редкими серозно-мышечными швами. Из культи подвздошной кишки формировали илеостому (Рис. 7).

У 5 ослабленных больных старческого возраста, с тяжелой сопутствующей патологией, которым проведение операции было возможно только по жизненным показаниям, правостороннюю гемиколэктомию с формированием компрессионного тонко-толстокишечного анастомоза с помощью УКА выполнили из мини лапаротомного доступа. Стадия распространения опухоли в этой группе была T1-2N0M0.

Изучение времени формирования анастомозов выявило, что компрессионная техника наложения анастомозов сокращает время формирования соустья на 8 минут УЗГ и в 2,5 раза УКА в сравнении с ручными узловыми соустьями.

Сравнительный анализ непосредственных результатов оперативного лечения в контрольной и исследуемых группах статистический достоверно выявил значительно меньшее общее количество ранних послеоперационных осложнений и летальность при применении компрессионных устройств для формирования тонко-толстокишечных анастомозов. При формировании тонко-толстокишечных анастомозов с помощью УКА осложнений связанных с качеством шва и летальности не было (табл. 6).

Таблица 6.

Ранние послеоперационные осложнения

№ п/п	Осложнения	Способ формирования инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза
Ручной узловой двухрядный n=172	Компрессион- ный УЗГ n=77	Компрессион-ный циркулярныйУКА n=102
1	Несостоятельность швов анастомоза	15(8,72%)	1(1,3%)	-
2	Абсцесс брюшной полости	2(1,16%)	2(2,6%)	3(2,94%)
3	Инфильтрат брюшной полости	1(0,58%)	1(1,3%)	-
4	Послеоперационная непроходимость	4(2,33%)	-	-
Всего	*22(12,79%)	*4(5,2%)	*3(2,94%)
Летальность	#11(6,39%)	#1(1,3%)	# -

Примечания. Значками *,# обозначены сравниваемые группы.

*X2=9,420; *Р<0,05. #X2=9,274; #Р<0,05.

Сроки отторжения компрессионных устройств УКА и УЗГ составили: 10,85+0,82 и 9,74±0,26 суток. Элиминация УЗГ при первично-отсроченном анастомозе увеличивалась до 12,29±0,08 суток. После отхождения компрессионных устройств, соустья приобретали свойства моделируемого замыкательного аппарата.

При ирригоскопии статистический достоверно выявлено, что при создании давления в толстой кишке 35-40 мм рт. ст, наибольшей замыкательной функцией обладают тонко-толстокишечные анастомозы, сформированные УКА, наименьшей - соустья выполненные ручным узловым двухрядным швом. Анастомозы, выполненные УЗГ, занимают промежуточное положение с преобладанием 57,69% результатов с хорошей замыкательной функцией анастомозов (табл. 7).

Таблица 7.

Рентгенологическое исследование тонко-толстокишечных анастомозов

Способ формирования инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза	Рентгенологическое исследование методом тугого заполнения толстой кишки контрастной массой
Заброс контрастного вещества в подвздошную кишку при давлении 35-40 мм рт. ст.	Отсутствие поступления контрастного вещества в подвздошную кишку при давлении 35-40 мм рт. ст.
Ручной узловой двухрядный	*38(65,52%)	*20(34,48%)
Компрессионный УЗГ	#22(42,31%)	#30(57,69%)
Компрессионный УКА	*#5(5,75%)	*#82(94,25%)

Примечания. Значками *,#,*# обозначены сравниваемые группы.