Информированное согласие на манипуляцию

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА МАНИПУЛЯЦИЮ

(офтальмология)

Согласие пациента на медицинское вмешательство означает лишь реализацию его права обладать информацией для принятия решения о вмешательстве. И вовсе не означает освобождение исполнителя медицинской услуги от ответственности за ее ненадлежащее оказание.

Я,___________________________________________________________________________________________

(Ф. И.О. законного представителя пациента-ребенка, находящегося на лечении в Детском медицинском центре «До 16-ти»)

на основании статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», получив разъяснения по поводу предстоящей манипуляции, уполномочиваю врача

_____________________________________________________________________________________________

(Ф. И.О. врача полностью)

и даю добровольное согласие на проведение моему ребенку

_____________________________________________________________________________________________

(Ф. И.О. пациента - ребенка)

манипуляции________________________________________________________________________________.

Я информирован(а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит моему ребенку делать во время их проведения.

Я предупрежден(а) о возможном побочном действии препарата (1% раствор Цикломеда) – головокружение, покраснение лица, склеры (наружная оболочка глазного яблока), тошнота, сонливость, временное снижение зрения, тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений).

Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от обследования в условиях широкого зрачка, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья моего ребенка.

Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем моего ребенка, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных моим ребенком и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на моего ребенка во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности.

Я предупрежден(а) о режиме послелечебного поведения и возможных последствиях при нарушении режима, а также при возможных болевых ощущениях и методах обезболивания.

Я удостоверяю, что текст данного информированного согласия мною прочитан, полученные объяснения меня удовлетворяют, мне понятно назначение данного документа и даю добровольное согласие на проведение манипуляции моему ребенку.

Мы просим Вас внимательно отнестись ко всем просьбам и назначениям врача. Их строгое выполнение - залог безопасности Вашего ребенка во время лечения и в ближайшем послелечебном периоде.

В ходе манипуляции врач, имея достаточную квалификацию и подготовку для выполнения предстоящей манипуляции, максимально проявит свою профессиональную компетентность, навыки и знания.

"_____" ___________ 201__г.

Законный представитель пациента-ребенка _____________ /_______________________________/

(подпись) (Ф. И.О)

Лечащий врач _____________ /_______________________________/

(подпись) (Ф. И.О)