Клиническая характеристика особенностей течения аутоиммунного гепатита, сочетанного с первичным билиарным циррозом или первичным склерозирующим холангитом (стр. 2 )

Во всех группах больных относительно равномерно регистрировались признаки печеночноклеточной недостаточности (энцефалопатия, асцит), причем у больных с вариантными формами и в особенности при АИГ/ПСХ изменения гемодинамических параметров при УЗИ вследствие цирроза печени опережали по частоте другие клинические проявления. Полученные данные подтверждают высокую информативность УЗИ в режиме доплерографии для ранней диагностики цирроза печени даже в отсутствие ВРВП (Рис.3).

Рис. 3. Частота портальной гипертензии и печеночной недостаточности у больных АЗП (n=164)

3. Биохимические показатели крови у больных вариантными формами поражения печени в сравнении с контрольными группами

Основные лабораторные синдромы при вариантных формах АИГ представлены холестазом (повышение активности ГГТ, в меньшей степени ЩФ и общего билирубина) и цитолизом (повышение активности АСТ, АЛТ), а также мезенхимально-воспалительным синдромом (Табл. 4). Лабораторные признаки синдрома холестаза были выражены в подавляющем числе случаев вариантных форм АИГ/ПБЦ и АИГ/ПСХ в отличие от больных АИГ и включали: повышение в сыворотке крови уровня щелочной фосфатазы - ЩФ (в среднем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы и гаммаглутамилтранспептидазы - ГГТП (в среднем в 6-7 раз выше нормы). Напротив, при АИГ, в отличие от вариантных форм (АИГ/ПБЦ, АИГ/ПСХ), у больных отмечались высокие показатели аминотрансфераз (более 10 норм) и гамма-глобулинов (более 2 норм), значительно реже отмечалось незначительное повышение уровня ЩФ и ГГТ.

У больных вариантными формами АИГ были зарегистрированы выраженные иммунные нарушения: повышение СОЭ (38,0±19,3 мм/час), иммуноглобулина G (2206,7±703,6 мг/дл), ЛЕ-клеточный тест и др.

Таблица 4. Изменения показателей анализа крови у больных АЗП (n=164)

Показатели	Норма	% больных с отклонением лабораторных показателей от нормы
Вариантная форма АИГ/ПБЦ (n=48)	ПБЦ (n=46)	АИГ (n=49)	Вариантная форма АИГ/ПСХ (n=8)	ПСХ (n=13)
ЩФ, ед/л	90-360	62,5%*	65,2%*	14,3%	87,5%*	61,5%*
ГГТП, ед/л	2-61	89,6%*	84,8%*	22,4%	87,5%*	84,6%*
АсАТ, ед/л	0-40	85,4%	69,6%	91,8%	100%	53,8%
АлАТ, ед/л	0-40	81,2%	65,4%	93,9%	100%	69,2%
Гамма-глобулины, г/л	< 2	54,2%	19,6%	73,5%	75%	7,7%
Общий билирубин, мг/дл	0,1-1	60,4%	50%	59,2%	62,5%	53,8%
АНФ	Отр.	36,2%	31,2%	55,6%	25%	30,8%
АГМ	>1:40	25,6%	47,8%	60,6%	62,5%	23,1%
Anti LKM-1	Отр.	53,8%	55,6%	15,4%	0,0%	0,0%
АМА (М2)	Отр.	87%*	90,4%*	16,7%	0,0%	0,0%
ANCA	Отр.	0,0%	0,0%	0,0%	33%*	61%*

*р<0,05 по сравнению с соответствующими показателями в группе АИГ (группа сравнения)

Спектр аутоиммунных антител отличался в группе вариантной формы АИГ/ПСХ наличием антител к цитоплазме нейтрофилов, тогда как при вариантной форме АИГ/ПБЦ достоверно чаще выявлялись АМА-М2. Как правило, спектр аутоантител, встречающихся при вариантых формах, повторял аналогичные аутоантитела при классических формах аутоиммунных заболеваний печени.

4. Морфологическая картина поражения печени

Данные морфологического исследования ткани печени (биопсии), проведенного у%) из 164 больных, свидетельствовали о тяжелом поражении при АЗП. Ни в одном наблюдении патологический процесс не был оценен как минимально активный (≤ 3 баллов по R. G.Knodell и соавт.). При ПБЦ и ПСХ гистологическая активность находилась в рамках 4-12 баллов, причем патологический процесс имел мягкое течение (4-8 баллов) при ПБЦ в 66,7%, при ПСХ в 83,3%. При АИГ и его вариантных формах отмечалось нарастание тяжести процесса до 13-18 баллов (в группе вариантной формы АИГ/ПБЦ 22,2%, АИГ 21,4%, вариантной формы АИГ/ПСХ 40%) (Табл.5).

Гистологические изменения при вариантных формах АИГ (АИГ/ПБЦ и АИГ/ПСХ) характеризовались сочетанием поражения желчных протоков с перипортальным и лобулярным воспалением и типичными для аутоиммунного гепатита плазмоклеточной инфильтрацией, и розеткообразованием, а при АИГ/ПБЦ – формированием гранулем (Рис.4).

АИГ: инфильтрация с примесью АИГ/ПСХ: разрушенный желчный АИГ/ПБЦ: гранулема в стенке

плазмоцитов; в центре – розетка проток, инфильтрат с плазмоцитами желчного протока

гепатоцитов; гидропическая

дистрофия гепатоцитов

Рис. 4. Морфологические проявления АЗП (n=70)

Таблица 5. Частота основных морфологических изменений у больных АЗП (n=70)

Показатели	Вариантная форма АИГ/ПБЦ (n=27)	Вариантная форма АИГ/ПСХ (n=5)	АИГ (n=14)	ПБЦ (n=18)	ПСХ (n=6)
Гидропическая дистрофия, n (%)	25 (92,5%)	5 (100%)	12 (85,6%)	15 (83,3%)	6 (100%)
Жировая дистрофия, n(%)	22 (81,5%)	2 (40%)	4 (28,5%)	11 (61,1%)	2 (33,3%)
Апоптоз, n (%)	7 (25,9%)	2 (40%)	7 (50%)	7 (38,9%)	1 (16,7%)
Розетки, n (%)	12 (45,4%)	3 (60%)	5 (35,7%)	1 (5,6%)	0 (0%)
Внутридольковые некрозы, n (%)	23 (85,2%)	5 (100%)	9 (64,3%)	13 (72,3%)	2 (33,3%)
Ступенчатые некрозы, n (%)	16 (59,3%)	4 (80%)	13 (93%)	15 (83,3%)	2 (33,3%)
Плазматические клетки, n (%)	16 (59,3%)	3 (60%)	7 (50%)	10 (55,6%)	1 (16,7%)
Холангит, n (%)	21 (77,7%)	3 (60%)	3 (21,4%)	16 (88,9%)	5 (83,3%)
Дуктопения, n (%)	12 (44,4%)	4 (80%)	2 (14,2%)	8 (44,5%)	3 (50%)
Пролиферация желчных протоков, n (%)	19 (70,3%)	1 (20%)	1 (7,1%)	9 (50%)	3 (50%)
ИГА по R.G.Knodell, n (%) -мягкое течение (4-8 б.) -умеренная (9-12 б.) -выраженная (13-18 б.)	13 (48,2%) 8 (29,6%) 6 (22,2%)	1 (20%) 2 (40%) 2 (40%)	6 (42,9%) 5 (35,7%) 3 (21,4%)	12 (66,7%) 6 (33,3%) 0 (0%)	5 (83,3%) 1 (16,7%) 0 (0%)
Стадия фиброза по Sheure, n (%) -портальный фиброз (1ст.) -перипорт. фиброз (2ст.) -септальный фиброз (3ст.) -цирроз печени (4ст.)	9 (33,3%) 6 (22,2%) 9 (33,3%) 3 (11,2%)	1 (20%) 0 (0%) 1 (20%) 3 (60%)	6 (42,8%) 4 (28,6%) 4 (28,6%) 0 (0%)	9 (50%) 4 (22,2%) 3 (16,7%) 2 (11,1%)	4 (66,7%) 1 (16,7%) 1 (16,7%) 0 (0%)

Вариантные формы (АИГ/ПБЦ и АИГ/ПСХ) по характеру морфологических изменений отличались от АИГ поражением желчных протоков, эквивалентами которого при магнитнорезонансной холепанкретографии считались признаки воспалительно-склеротической деформации желчных путей в виде симптомов «обгорелого дерева» и «четок», выявляемые у 100% больных вариантной формы АИГ/ПСХ и 85% ПСХ (Рис.5). У 2-х больных диагноз ПСХ был установлен после проведения биопсии печени, выявившей признаки «мелкопротокового» ПСХ.