Использование системы тестов для выявления групп с высоким риском развития зависимости от психоактивных веществ (стр. 2 )

брак прерванный брак

 

сибсы (братья и сестры) от одного брака по порядку рождения

 

алкоголизм наркомания

злоупотребление алкоголем

Легенда к родословной: Пробанд Герман (III,4) болен наркоманией. Два его родных брата также больны – Владимир (III,2) наркоманией, Виктор (III,3) – алкоголизмом. Эти сибсы происходят от больного алкоголизмом отца Николая (II,3) и здоровой матери Анны (II,5). В семье отца были также больные алкоголизмом – старший брат отца Дмитрий (II,1), второй брат отца Иван (II,2) и отец отца (дед пробанда, I,1) злоупотребляли алкоголем, но сведений недостаточно, чтобы поставить точный диагноз (алкоголизм?). Мать пробанда происходит из семьи, в которой нельзя исключить полностью алкоголизм ee отца Михаила (I,3), так как он злоупотреблял алкоголем и умер в 41 год от инсульта. Сестра матери замужем за человеком (II, 7), злоупотребляющим алкоголем (ассортативность брака?).

Не менее важным, чем клинико-генеалогический метод исследования с составлением генограммы индивида, обратившегося за медико-генетической консультацией, является специально разработанная таблица расчета рекуррентного риска зависимости от ПАВ. Рекуррентный риск – это вероятность повторного возникновения аналогичного заболевания в данной семье. Основу расчета рекуррентного риска составляют эмпирические данные, полученные при генеалогических, близнецовых исследованиях, а также других методов.

С помощью таблицы расчета рекуррентного риска предрасположенности к потреблению ПАВ потомков больных алкоголизмом родителей рассчитывается процент вероятности риска развития зависимости от ПАВ (Табл. 1).

При составлении таблицы использованы данные многочисленных генеалогических исследований алкоголизма и наркомании, а также данные, полученные с применением генетических эпидемиологических методов, позволяющие оценить частоту повторных случаев заболевания в наиболее репрезентативных выборках семей.

Приведенная таблица рекуррентного риска зависимости от ПАВ может служить для ориентировочного определения вероятности заболевания детей больных родителей либо других родственников, причем с ее помощью можно определять лишь риск развития зависимости для данной группы родственников, а не отдельных индивидуумов.

Таблица 1

Расчет рекуррентного риска развития зависимости от психоактивных соединений у взрослых сыновей и дочерей больных алкоголизмом родителей (% вероятности)

Родственники	Психопатия	Больные алкоголизмом	Рентный риск (%) Рекуррентный риск риск
мать	отец
Сыновья	- - - + + +	+ - + + + +	- + + - - +	40 50 60 60 65 80
Дочери	- - - + + + + +	+ - + + - + - +	- + + - + + + +	20 15 20 35 20 35 20 35

Клинико-психологическое исследование

наряду с другими отклонениями, выявило следующие психические расстройства у подростков и других членов из семей, отягощенных злоупотреблением ПАВ; которые, как правило, также встречались в анамнезе больных алкоголизмом и опийными наркоманиями;

а) Патология раннего и позднего постнатального периода (гипервозбудимость, плаксивость, двигательное беспокойство, нарушение сна и др.) - 93%

б) Энурез - 30%

в) Симптомы минимальной мозговой дисфункции - 56%

г) Тяжелый пубертат - 46%

д) Эмоциональная нестабильность и склонность к депрессиям - 94%

е) Психический инфантилизм - 62%

ж) Дефицит внимания - 70%

з) Поиск новизны и склонность к рискованному поведению - 62%

и) Склонность к антисоциальному поведению - 50%

к) Раннее начало курения и употребления алкоголя - 72%.

У больных, употребляющих ПАВ, и их детей проводилось психологическое исследование, позволяющее с помощью современных психологических методик выявить личностные особенности исследуемых, нарушения эмоциональной сферы, а также интеллектуально-мнестический уровень.

Анализ структуры личности в преморбиде позволил установить преобладание истероидных и неустойчивых черт. Более чем в половине случаев (60%) отмечались неустойчивость в интересах, неусидчивость, отвлекаемость, лживость, низкая заинтересованность учебой, стремление к самоутверждению и лидерству, стремление к получению материальных благ и одновременно склонность к праздному образу жизни.

У подавляющего числа больных (90%) были выявлены признаки морально-этического снижения. Характерными чертами поведения больных, употребляющих ПАВ, были эгоизм, лживость, позерство, легкомыслие, безразличие к своей судьбе, непостоянство, непоследовательность, своевольность, слабый контроль эмоций, показная уверенность в себе, попытки избежать ответственности, позиция обвинения в своих неудачах окружающих, склонность к тунеядству и праздному образу жизни, циничность, жестокость по отношению к близким, притупление родительского чувства, утрата материнского инстинкта.

Характерными проявлениями интеллектуально-мнестических нарушений были: торпидность мышления, бедность воображения, нарушения непосредственной и опосредованной памяти, некритичность, поверхностность суждений.

При исследовании эмоционально-волевой сферы отмечалось состояние эмоциональной неустойчивости, повышенной чувствительности, ранимости, сниженного настроения, отмечались расстройства аффективной сферы - депрессия, тоска, слезливость.

При исследовании подростков с семейной отягощенностью алкоголизмом и наркоманиями и без нее выявились определенные различия между группами детей высокого и низкого риска. При тестировании, сыновья больных алкоголизмом обнаружили худшие показатели внимания, памяти, перцептивно-моторной координации, скорости моторики, пространственной последовательности, языковых способностей, понимания прочитанного. Подростки из семей с алкогольной отягощенностью не всегда адекватно оценивали свои интеллектуальные возможности, отмечалась тенденция к снижению интеллектуально-мнестических функций, и в первую очередь к снижению уровня способности к концентрации и устойчивости внимания. Подростки из семей с алкогольной отягощенностью испытывали значительные трудности в избирательной концентрации, труднее фокусировали свое внимание на каком либо объекте. Отмечалась слабая мотивация к учебе, невысокая успеваемость, сниженный уровень общения, бедность воображения, нарушение памяти. Ассоциативные образы и связи носили субъективный характер. Имела место достаточно выраженная недоверчивость и тревожность. В целом подростки из отягощенных алкоголизмом семей характеризовались более высоким уровнем напряженности и возбужденности. Они постоянно испытывали чувство неудовлетворенности. Снятие внутренней напряженности является одним из побудительных мотивов обращения к ПАВ.

Электрофизиологические исследования

Изучение процессов нарушения корковой деятельности на этапе формирования высшей когнитивной сферы, чрезвычайно актуально и важно для выявления лиц, относящихся к группе высокого риска заболевания алкоголизмом. В данном исследовании у подростков с наследственной отягощенностью алкоголизмом и наркоманий и не имеющих контактов с алкоголем проводилось исследование вызванной электрической активности мозга по результатам анализа поздних положительных волн вызванного потенциала.

Электрофизиологические исследования выявили существенные различия между группами здоровых подростков из семей с наличием и отсутствием семейной отягощенности алкоголизмом и наркоманией. У подростков из семей с алкогольной и наркотической отягощенностью скрытый период поздних компонентов вызванного слухового потенциала (в частности волны Р300) во всех исследуемых областях существенно больше, чем у подростков из семей без алкогольной отягощенности, но при этом у подростков, составляющих группу высокого риска заболевания алкоголизмом, так же, как и у больных хроническим алкоголизмом и наркоманией, исследовавшихся нами ранее, обнаружено ухудшение работы правого полушария мозга, проявившееся в увеличении латентного периода ответа этой волны (табл.2, рис.1).

Таблица 2

Скрытый период (мс) волны Р300 у подростков из групп с низким

и высоким риском заболевания алкоголизмом

Группы	Корковые зоны
	Ассоциативная	Центральная
	Слева	Справа Р	Слева	Справа Р
Подростки с низким риском	300±20	290±10 <0,001	300±12	280±10 <0,01
Подростки с высоким риском	350±2	360±10 <0,001	344±9	359±12

Величина волны Р300 у детей из семей, чьи отцы больны алкоголизмом, как в левой, так и в правой ассоциативных и центральных областях коры головного мозга, оказалась значимо меньше величины данного параметра, зарегистрированного у подростков, составляющих «низкую группу» риска заболевания алкоголизмом, но, опять же, в правом полушарии это уменьшение значительнее, чем в левом.

Таблица 2

Амплитуда (мкв) волны Р300 у подростков из групп низкого и высокого

риска заболевания алкоголизмом

Группы	Корковые зоны
	Ассоциативная	Центральная
	Слева	Справа	Слева	Справа
Подростки с низким риском	10,1±1,0	8,9±0,4 Р	11,0±1,3	10,3±0,4 Р
Подростки с высоким риском	8,5±0,2	4,7±0,2 <0,001	9,0±0,2	7,1±0,1 <0,01

I II

1 2
750 мс	750 мс

Рис. 3. Вызванный потенциал коры головного мозга (волна Р300) в

левом (1) и правом (2) полушариях у подростка из группы

«низкого риска» заболевания алкоголизмом (I) и у подростка

из группы «высокого риска» заболевания алкоголизмом (II)

Итак, проведенная данная часть исследования показала, что дети из семей, чьи отцы больны алкоголизмом, составляющие группу «высокого риска» заболевания алкоголизмом, имеют достаточно выраженное снижение корковой активности, которое выразилось в уменьшении величины позднего положительного компонента Р300 и в увеличении его скрытого периода, т. е. практически повторилась картина, которую мы наблюдали при исследовании группы больных алкоголизмом, как в левом, так и в правом полушариях, но при этом имеет место значимое ухудшение работы правого полушария мозга по результатам анализируемых параметров поздних волн вызванного ответа коры головного мозга (рис.1,2,3). Поздние волны, отражают мотивационную, эмоциональную значимость раздражителя, состояние фокусированного внимания и другие когнитивные процессы. . Наблюдаемое у подростков угнетение корковой активности, выражающееся в снижении амплитуды компонента Р300 и удлинении его латентности, свидетельствует о нарушении обработки поступающей информации в коре головного мозга и ухудшении дифференцированного внимания.

В нашем исследовании получены данные, на которые мы обращаем специальное внимание, ибо они чрезвычайно важны с точки зрения обсуждения правополушарной гипотезы, согласно которой алкоголь в большей степени влияет на правое полушарие мозга. Считается, что одной из возможных причин более высокой чувствительности правого полушария к алкоголю является более развитая сосудистая система правого полушария по сравнению с левым и, следовательно, большее проникновение алкоголя в него. Впервые по результатам анализа поздней положительной волны Р300 электрического вызванного ответа получены данные об ухудшении работы правого полушария мозга у детей, не имеюших контактов с алкоголем, но родившихся в семьях с алкогольной и наркотической отягощенностью.

Полученные ранее результаты в редукции волны Р300 показали большое сходство у больных алкоголизмом и детей из группы высокого риска алкоголизма. Ранее считалось, что эта редукция у больных алкоголизмом является результатом алкогольной интоксикации. Выявление указанных изменений у детей из семей с отягощенностью алкоголизмом и наркоманиями, имеющих довольно ранний возраст, не имевших контакта с алкоголем, указывает на то, что такие дети уже рождаются с дефектами функционирования мозга, выявляемыми по волне Р300. Это позволяет сделать вывод о том, что мы имеем дело, очевидно, с наследуемым проявлением предрасположенности к алкоголизму и наркоманиям. Таким образом, редукция поздних волн вызванного потенциала, а также правополушарное страдание у подростков из группы высокого риска заболевания алкоголизмом и наркоманией могут рассматриваться как нейрофизиологические маркеры врожденной индивидуальной предрасположенности к зависимости от психоактивных веществ.

Молекулярно-генетическое обследование

Из имеющихся на сегодня экспериментальных данных ясно, что события в мозге, связанные с долговременными эффектами ПАВ, такими как развитие зависимости и толерантности, происходят в проекционных областях дофаминовых нейронов и, в частности, в лимбических структурах мозга.

Эти данные послужили основанием для рассмотрения структурных особенностей генов, кодирующих функциональные белки дофаминовой нейромедиаторной системы в качестве основных кандидатов при поиске генетических маркеров врожденной предрасположенности к злоупотреблению ПАВ. Это прежде всего такие гены как гены ферментов синтеза ДА тирозингидроксилазы и дофамин-бета-гидроксилазы), рецепции (гены ДА рецепторов 2 и 4-подтипов), обратного захвата (ген дофамин-транспортного белка - ДАТ) и метаболизма ДА – (ген катехолортометилтрансферазы - КОМТ).

Наиболее значимые различия в распределении генотипов в группах больных алкоголизмом и опийной наркоманией по сравнению с группой здоровых индивидов показаны для гомозиготных N2/N2 генотипа (NcoI полиморфизм, дофаминовый рецептор второго подтипа) и L/L генотипа (Val158Met полиморфизм, ген КОМТ). Гетерозиготный 9/10 генотип (VNTR-полиморфизм, дофамин-транспортный белок) может рассматриваться в качестве маркера высокого риска алкоголизма в группе больных с семейной отягощенностью. В качестве перспективных маркеров также могут рассматриваться отдельные генотипы по ряду полиморфных локусов гена тирозингидроксилазы, носители которых характеризовались выраженной семейной отягощенностью алкоголизмом и неблагоприятным течением болезни.

Принципы генодиагностики: метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

В основе генодиагностики наследственных заболеваний лежит метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Суть метода ПЦР состоит в многократном копировании (амплификации) в пробирке определенных участков ДНК в процессе повторяющихся температурных циклов. Реакция осуществляется с помощью фермента taq-полимеразы. На каждом цикле амплификации синтезированные ранее фрагменты вновь вступают в реакцию амплификации. Благодаря этому происходит многократное увеличение количества специфических фрагментов ДНК, что делает возможным регистрацию и анализ наработанной ДНК с помощью электрофореза. Для создания стартовых блоков, необходимых для работы ДНК-полимеразы, используют затравки, представляющие собой специально синтезированные олигонуклеотиды, называемые праймерами. Длина амплифицируемого участка обычно составляет несколько сот пар нуклеотидов. Выбор в качестве амплифицируемого участка ДНК уникального фрагмента гена обеспечивает специфичность ПЦР-анализа. Материалом для ПЦР могут служить ядерные клетки крови, соскоб слизистых оболочек.

Таблица 4

Характеристика предлагаемых маркеров

Ген-кандидат	Хромосома	Характеристика генетического полиморфизма	Обозначение аллелей
Ген рецептора дофамина 2-го подтипа (D2)	11	Нуклеотидная замена, локусы: Taq1A Nco1	A1, A2 N1, N2
Ген переносчика дофамина (DAT)	5	Полиморфизм числа нуклеотидных повторов, локус DAT-3’VNTR	«9» (440 п. н.) «10» (480 п. н.)
Ген кометилтрансферазы (COMT)	22	Нуклеотидная замена, локус G158A	L (low activity) H (high activity)
Ген тирозингидроксилазы (TH)	11	Полиморфизм числа нуклеотидных повторов, локус HUMTH01	A5 – A11

Данные маркеры предлагается использовать для оптимизации профилактики и лечения алкогольной и наркотической зависимостей.

1. Исследование полиморфного локуса дофаминового рецептра 2-го подтипа (D2). Ген D2 человека локализован на хромосоме 11 q22-q23 и содержит несколько полиморфных сайтов. Мы исследовали распределение частот генотипов и аллелей по полиморфному локусу – NcoI, расположенному в экзоне 7.

Представленные в Табл.5 данные показывают увеличение доли гомозиготного генотипа N2/N2 и аллеля N2 в группе больных алкоголизмом, как в целом, так и среди пациентов с семейной отягощенностью. Это увеличение сопровождается снижением доли гетерозиготного генотипа N1/N2, наиболее широко представленного в контроле. При исследовании группы больных наркоманией также обнаружено увеличение доли гомозиготного N2/N2 генотипа и N2 аллеля (0,66 по сравнению с 0,39 в контрольной группе).

Таблица 5

Распределение частот генотипов и аллелей локуса Ncol гена DRD2 у больных алкоголизмом и опийной наркоманией

Группы	Генотипы Аллели
N1/N1	N1/N2	N2/N2	N1	N2
Контроль	0,13	0,53	0,34	0,61	0,39*
Больные алкоголизмом в целом	0,15	0,35*	0,50*	0,32	0,68*
Больные алкоголизмом с семейной отягощен-ностью	0,09	0,39*	0,52*	0,28	0,72*
Больные без семейной отягощеннос-ти	0,18	0,39	0,43	0,38	0,62
Больные опийной наркоманией	0,12	0,42	0,48*	0,33	0,66*

Для анализа результатов использовалась статистика ХИ2 с доверительный интервалом 0,05 (*), позволяющая оценить различия в частоте признака в генеральных совокупностях по частотам признака в ограниченных выборках.