Регламент предоставления займов Некоммерческой организацией «Фонд микрофинансирования субъектов малого предпринимательства Ямало-Ненецкого автономного округа» (стр. 4 )

Количество сотрудников
Общее количество сотрудников
Основные поставщики
Наименование	Вид продукции (что поставляет)	Доля от объема поставок	Срок сотрудничества	Условия расчетов	Форма расчетов
Предоплата	Рассрочка платежа (в днях)
Общее количество поставщиков
Основные покупатели
Наименование	Вид продукции (что покупает)	Доля от объема продаж	Срок сотрудничества	Условия расчетов	Форма расчетов
Предоплата	Рассрочка платежа (в днях)
Общее количество покупателей
Сезонность работы
Страхование Товарно-материальных ценностей (ТМЦ)
да нет
Наличие судебных решений или разбирательств в отношении руководства и юридического лица - заемщика
да нет

Заявляю, что данная Анкета предоставлена в НО «Фонд микрофинансирования субъектов малого предпринимательства ЯНАО» (далее Фонд) с моего согласия. Все сведения указанные в данной Анкете являются подлинными, соответствуют истинным фактам. Согласен с проведением Фондом дальнейшего финансового анализа.

Руководитель ___________________________ «_____» _________________20__г.

Главный бухгалтер ______________________

м. п.

*Аналогичная Анкета заполняется юридическим лицом, выступающим Поручителем/Гарантом/Залогодателем.

Примечание: предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматривается Фондом в качестве причины для немедленного прекращения рассмотрения заявления на получение займа. Фонд гарантирует, что вся информация, предоставленная клиентом, будет использована строго конфиденциально и только для принятия решения по существу заявления на представление займа.

Приложение

к Регламенту предоставления займов

НО «Фонд микрофинансирования

субъектов малого предпринимательства ЯНАО»

Анкета Заявителя (индивидуального предпринимателя)*

I. Сведения о субъекте малого предпринимательства - предпринимателе:

Ф. И.О. предпринимателя: _________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ________________ Место рождения _________________________

Паспорт: Серия _______ № ________________ кем выдан ______________________________________

________________________________________________________ дата выдачи_____________________

Место регистрации: индекс_________________ район ________________________________________

Населенный пункт: ____________ Улица/м-рн_______дом______корп._____кв/ком.____ ____

Адрес фактического проживания: индекс______________ район ______________________________

Населенный пункт:________________ Улица/м-рн_________дом____корп._____кв/ком._____

Телефон (с кодом) ______________ Факс___________ Адрес электронной почты ___________

Совместно проживающие и/или участвующие в бизнесе совершеннолетние члены семьи (Ф. И.О., степень родства):_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Число лиц, находящихся на иждивении:

Фамилия Имя Отчество	Возраст, лет	Социальный статус (сын, жена и т. д.)

Численность наемных работников: __________________________________

II.Основные виды деятельности, в том числе:

1. Производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги _________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Срок осуществления основного вида деятельности (срок существования бизнеса): ____лет.

3. Основные поставщики (наименование поставщика товара/ услуг) __________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Основные покупатели (наименование покупателя товара/услуги) __________________________

________________________________________________________________________________

5. Основные конкуренты (наименование покупателя товара/услуги) _________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Сведения о государственной регистрации предпринимательской деятельности:

Дата государственной регистрации ______________№ свидетельства о регистрации ________

Место государственной регистрации ________________________________________________

IV. Наличие лицензий (разрешений) на осуществление определенного вида деятельности или операции: (да, нет) ___________________________________________________

Номер лицензии (разрешения)_____________дата выдачи «___» _______________ _______ г.

Кем выдан и на осуществление какого вида деятельности (операции) _____________________

________________________________________________________________________________

V. Сведения об имуществе, используемое в бизнесе (указать имущество):

Вид имущества	Собственность	Аренда
Недвижимость
Торговые точки
Оборудование
Транспортные средства
С/х. техника
Прочее

VI. Сведения о прочем имуществе:

Средства на банковских счетах:

Наименование и место нахождения банка	Вид счета	Номер счета	Сумма на счете (средний остаток)

Ценные бумаги (да/нет) Если ДА, то:

Наименование ценных бумаг	Наименование эмитента и реквизиты эмиссии	Количество	Общая номинальная стоимость

Недвижимость (да/нет) Если ДА, то:

Объект недвижимости	Точный адрес	Документ подтверждающий право собственности	Другие собственники	Указать долю принадлежащую вам, в %

Транспортные средства (да/нет) Если ДА, то: