Регламент предоставления займов Некоммерческой организацией «Фонд микрофинансирования субъектов малого предпринимательства Ямало-Ненецкого автономного округа» (стр. 5 )

Вид	Марка, модель	Год выпуска	Наличие страховки (сумма, срок, виды риска, страховщик, выгодоприобретатель)

Другое имущество (наименование, местонахождение) __________________________________

________________________________________________________________________________

VII. Банковские реквизиты:

Наименование и местонахождение (город) банка	БИК банка	Корреспондентский счет банка	ИНН банка	№ расчетного счета в банке

VIII. Сведения о физических лицах, имеющих право подписи финансовых документов:

ФИО, должность__________________________________________________________________

Паспорт (документ его заменяющий) _____ сер.____ №_____ когда выдан «___»__________ г.

Кем выдан ____________________________________________ код подразделения _________

Местожительство_________________________________________________________________

Телефоны: домашний____________ служебный______________ сотовый_________________________

IX. Участие в других организациях (да/нет) Если ДА, то

Наименование фирмы	Вид деятельности	Доля участия в уставном капитале, %

X. Сведения об имеющихся кредитах и обязательствах:

1. Есть ли взятые и не погашенные на момент заполнения анкеты кредиты в банках? (да, нет) ______

2. Существуют ли взятые и непогашенные на момент заполнения анкеты займы у физических лиц или в небанковских организациях? (да, нет) ______

3. Есть ли, на момент заполнения анкеты, выданные поручительства? (да, нет) _______

4. Имеются ли решения суда, которые Вы не исполнили? (да, нет) ________

5. Предъявлены ли к Вам иски гражданского (или арбитражного) судопроизводства? (да, нет)______

6. Вводилось ли (или вводится) в отношении Вас процедура банкротства (наблюдение, внешнее управление, конкурсное производство, мировое соглашение, ликвидация)? (да, нет)_______, если вводится то, на каком этапе_______________________________________________________________

Заявляю, что данная Анкета предоставлена в НО «Фонд микрофинансирования субъектов малого предпринимательства ЯНАО» (далее Фонд) с моего согласия. Все сведения указанные в данной Анкете являются подлинными, соответствуют истинным фактам. Согласен с проведением Фондом дальнейшего финансового анализа.

_____________________________ / ______________ «___» ___________ 200___года

(Ф. И.О./подпись)

М. П. (при наличии)

*Аналогичная Анкета заполняется индивидуальным предпринимателем или другим физическим лицом, выступающим Поручителем/Гарантом/Залогодателем.

Примечание: предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматривается Фондом в качестве причины для немедленного прекращения рассмотрения заявления на получение займа. Фонд гарантирует, что вся информация, предоставленная клиентом, будет использована строго конфиденциально и только для принятия решения по существу заявления на представление займа.

Приложение

к Регламенту предоставления займов

НО «Фонд микрофинансирования

субъектов малого предпринимательства ЯНАО»

УПРОЩЕННАЯ ФОРМА БАЛАНСА

	АКТИВ			ПАССИВ
	статьи	тыс. руб.		статьи	тыс. руб.
1	Ликвидные средства, в т. ч.:		5	Товары на реализации
1.1	касса		5.1	(наименование)
1.2	расчетный счет		5.2	(наименование)
1.3	другое (расшифровать)
1.4	другое (расшифровать)		6	Кредиторская задолженность, в т. ч.:
			6.1	полученные банковские кредиты (сроком погашения через 12 месяцев)
2	Товары и запасы:		6.2	полученные займы (сроком погашения через 12 месяцев)
2.1	(наименование)		6.3	полученные банковские кредиты (сроком погашения до 12 месяцев)
2.2	НДС по приобретенным товарам и запасам		6.4	полученные займы (сроком погашения до 12 месяцев)
2.3	другое (расшифровать)		6.5	полученная предоплата
3	Прочие активы, в т. ч.:		6.6	другое (расшифровать)
3.1	покупатели и заказчики
3.2	авансы выданные
3.3	другое (расшифровать)
4	Основные средства:		7	Собственный капитал
4.1	(наименование)
4.2	(наименование)
	ВСЕГО			ВСЕГО

Строки упрощенной формы баланса заполняются следующим образом: