Акт индивидуальной оценки нуждаемости граждан пожилого возраста и инвалидов в надомном или полустационарном социальном обслуживании (стр. 2 )

Возможность передвижения

Может ли гражданин передвигаться	Самостоятельно 0 баллов	С трудом 0,5 баллов	С посторонней помощью 1 балл
дата
Внутри помещения
При входе в дом / выходе из дома
Спускаться / подниматься по лестнице
С помощью лифта
Вне помещения
На общественном транспорте
На личном транспорте
Итого:

Возможность перемещения с помощью коляски

Может ли гражданин перемещаться	Самостоятельно 0 баллов	С трудом 0,5 баллов	С посторонней помощью 1 балл
дата
По комнате
На кухню (к месту приема пищи)
В ванную
В туалет
Из кровати в коляску
Из коляски в кровать
На улицу / в дом
Итого:

4. Среда проживания

Какие услуги имеются в районе проживания гражданина, за пределами района проживания,

на расстоянии: до 2 км, от 2 до 6 км, от 6 до 10 км; свыше 10 км:

магазин, рынок

поликлиника, медпункт

аптека

почта

прачечная

пункт проката

Жилищные условия

(частный дом, отдельная квартира (количество комнат),

коммунальная квартира, комната в общежитии, общая площадь жилья)

В чьей собственности находится жилье

(в муниципальной, приватизировано на гражданина

или в долевой собственности, другое)

Этаж

Наличие перил на лестнице

Пандус

Балкон

Лоджия

Лифт

Мусоропровод

Доступ к жилью

(металлическая дверь, кодовый замок, домофон, наличие собаки, другое)

Состояние жилья.

Санитарно-гигиеническое:

хорошее

удовлетворительное

плохое

антисанитарное

Необходимость проведения ремонта:

нет

косметический

капитальный

другое

Наличие коммунальных удобств:

холодная вода

горячая вода

канализация

центральное отопление

печное отопление

потребность в топливе

ванна

душ

газовая плита

электрическая плита

Испытывает ли гражданин трудности в обращении с предметами

(дверная ручка, дверной замок, выключатель, кран, регулятор, штепсель и т. д.)

Имеет ли гражданин доступ к телефону

да

нет

Может ли он воспользоваться телефоном соседей

да

нет

Проблемы гражданина

(слышит ли звонок (стук) в дверь, может ли самостоятельно открыть дверной замок и т. д.)

Наличие домашних животных в квартире

Наличие приусадебного хозяйства

Наличие домашнего скота

5.Социальные контакты

Имеет ли место в жизни гражданина общение

(с родственниками, с соседями, с друзьями, знакомыми,

с бывшими коллегами по работе и т. д.)

Родственники, друзья, знакомые и т. д. проживают:

в пределах данного населенного пункта

за пределами данного населенного пункта

Общение посредством встреч, переписки, по телефону и т. д.

Как часто

Является ли гражданин членом клуба по интересам или других организаций

(указать каких)

Характер деятельности гражданина в этих организациях

Сохранил ли связи с коллективом по прежнему месту работы

Средства получения информации

(телевидение, радио, периодические издания, другое)

Следит за жизнью общества

(постоянно, нерегулярно, не интересуется)

6. Материальное положение

Источники дохода

(пенсия, алименты, другие источники)

Помощь предприятия, с которого вышел на пенсию

(сумма, периодичность)

Помощь фондов, организаций

(каких, сумма, периодичность)

Доход членов семьи, проживающих совместно

(выше / ниже прожиточного минимума)

Среднедушевой доход по состоянию на «_____» ______________ 20 ___ г.:

рублей

Льготы (федеральные, региональные)

Обязательные расходы

(платежи, медикаменты, кредит и т. д.)

7.Организация досуга

Как организовано свободное время гражданина:

спокойный отдых

(хобби, ремесло, чтение и т. д.)

активный отдых

(прогулки, посещение театра, занятие спортом, клубы по интересам и т. д.)

Забота о животных

Разведение комнатных растений

Работа на приусадебном участке

8.Физическое здоровье (заполняется участковым врачом-терапевтом муниципального учреждения здравоохранения по месту жительства гражданина)

Наличие заболеваний

(Коды МКБ-10, заполняется на основании медицинского заключения)

Наличие медицинских противопоказаний

(Коды МКБ-10)

Группа инвалидности

Дата освидетельствования

Дата переосвидетельствования

Данные справки МСЭ:

серия

№

Профиль

(общая, кардио - и т. д.)

Наличие карты индивидуальной реабилитации

Частота обращений в медицинские учреждения

(за последний год)

Состоит на диспансерном учете у врачей-специалистов

Физические компоненты нарушения жизнедеятельности, сенсорные расстройства

(подвижность суставов, координация движений, слух, зрение, обоняние, трудности в общении, способность определять источник боли и т. д.)

Прием медикаментов

(по назначению врача, самолечение, злоупотребление и т. д.)

Есть ли проблемы с приобретением и приемом лекарств, проведением процедур:

открыть / закрыть упаковку

Да

Нет

соблюдать периодичность приема лекарств

Да

Нет

закапывание капель, наложение компрессов и т. д.

Да

Нет

Контролируются ли самостоятельно естественные потребности

Да

Нет

Имеет ли место употребление алкоголя / наркотиков

(да, нет, проводилось лечение)

Проводятся ли профилактические мероприятия по укреплению здоровья

(занятия физическими упражнениями, посещение дневного стационара, оздоровление в санатории, профилактории, социально-оздоровительном

центре, отделении временного проживания, социально-реабилитационном отделении и т. д.)

Что беспокоит гражданина в состоянии здоровья

Какие проблемы гражданина беспокоят его родственников

№ телефона регистратуры поликлиники

Ф. И.О. участкового врача

Дополнительная информация

дата обследования

подпись врача

расшифровка подписи

9.Психо-эмоциональное состояние (заполняется психологом при необходимости)

Способность к восприятию информации

Способность ясно мыслить

Ориентация в пространстве и времени

Умение жить в обществе:

уровень коммуникабельности

психологическая устойчивость

интерес к другим людям

наличие привязанностей

Уровень притязаний (к себе, к другим)

Умение справляться с трудностями

Оптимизм, чувство юмора

Уровень тревожности

Эмоциональное состояние

Причина психо-эмоционального стресса

Способность сопротивления стрессу

Нуждаемость в психологической поддержке (с учетом мнения гражданина)

Дополнительная информация

дата обследования

подпись психолога

расшифровка подписи

II