Акт индивидуальной оценки нуждаемости граждан пожилого возраста и инвалидов в надомном или полустационарном социальном обслуживании (стр. 3 )

1.  Заключение по итогам проведения оценки нуждаемости

от «____»_______________200 г.

Подписи членов комиссии:

Ф. И.О.		должность		подпись
Ф. И.О.		должность		подпись
Ф. И.О.		должность		подпись
Ф. И.О.		должность		подпись
Ф. И.О.		должность		подпись

Подпись гражданина:

С заключением по итогам проведения оценки нуждаемости ознакомлен. Согласен на передачу и использование информации в моих интересах.

Ф. И.О. _____________________________________ Подпись _________________

Дата «_____»__________________20__ г.

Приложение к акту оценки нуждаемости граждан пожилого возраста и инвалидов в надомном или полустационарном социальном обслуживании

Индивидуальный план по социальному обслуживанию

Ф. И.О, клиента ________________________________________________________,

проживающего ________________________________________________________

(домашний адрес)

Дата комиссионного обследования ________________________________________

Затруднения в обеспечении жизнедеятельности клиента ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

№ п/п	Вид социальной услуги	Период /сроки обслуживания	Кратность посещения в неделю, месяц	Время, затрачиваемое на услугу
1. Социально-бытовые услуги
2. Социально-медицинские услуги
3. Социально-психологические услуги
4. Социально-экономические услуги
5. Социально-правовые услуги

Подписи членов комиссии:

Ф. И.О.		должность		подпись
Ф. И.О.		должность		подпись
Ф. И.О.		должность		подпись
Ф. И.О.		должность		подпись
Ф. И.О.		должность		подпись
Ф. И.О.		должность		подпись