Приложение к Порядку проведения индивидуальной оценки нуждаемости граждан пожилого возраста и инвалидов в надомном или полустационарном социальном обслуживании |
АКТ
индивидуальной оценки нуждаемости граждан пожилого возраста и инвалидов в надомном или полустационарном социальном обслуживании
«___________________________________________________________________»)
(наименование учреждения)
I
1.Биографические данные гражданина
Ф. И.О. гражданина | ||||||||||||||||||||||||||||
дата рождения | пол | |||||||||||||||||||||||||||
паспорт № | серия | дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||||||||||||
Домашний адрес, почтовый индекс | ||||||||||||||||||||||||||||
Номера телефонов | ||||||||||||||||||||||||||||
Пенсионное удостоверение № | дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||
кем выдано | ||||||||||||||||||||||||||||
Вид пенсии | ||||||||||||||||||||||||||||
Льготная категория | ||||||||||||||||||||||||||||
Удостоверение № | серия | дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||
кем выдано | ||||||||||||||||||||||||||||
С какого предприятия, в каком году вышел на пенсию | ||||||||||||||||||||||||||||
Дополнительная информация | ||||||||||||||||||||||||||||
2.Семейное положение гражданина | ||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином | ||||||||||||||||||||||||||||
(степень родства, Ф. И.О., дата рождения, место работы, учебы, наличие регистрации в квартире (доме) гражданина) | ||||||||||||||||||||||||||||
Есть ли проблемы во взаимоотношениях с членами семьи, конфликты в семье: | да | нет | ||||||||||||||||||||||||||
Сведения о родственниках, проживающих отдельно от гражданина | ||||||||||||||||||||||||||||
(степень родства, Ф. И.О., дата рождения, домашний адрес, № телефона, место работы, учебы, виды и периодичность помощи) | ||||||||||||||||||||||||||||
Попечитель | ||||||||||||||||||||||||||||
(Ф. И.О., адрес, № телефона) | ||||||||||||||||||||||||||||
Соседи, знакомые, оказывающие помощь | ||||||||||||||||||||||||||||
(Ф. И.О., адрес, № телефона, вид и периодичность помощи, условия оказания помощи: бесплатно, за плату) | ||||||||||||||||||||||||||||
3.Способность к самообслуживанию
Может ли гражданин | Самостоятельно 0 баллов | С трудом 0,5 баллов | С посторонней помощью 1 балл | |||
дата | ||||||
Лечь / встать с постели | ||||||
Одеться | ||||||
Умыться | ||||||
Побриться | ||||||
Провести гигиенические процедуры полости рта | ||||||
Причесаться | ||||||
Принять ванну, душ | ||||||
Вымыться в бане, дома | ||||||
Пользоваться туалетом | ||||||
Пользоваться судном | ||||||
Приготовить пищу | ||||||
Вымыть посуду | ||||||
Пользоваться плитой / печью | ||||||
Занести в дом дрова, уголь | ||||||
Принести воду | ||||||
Стирать | ||||||
Провести уборку | ||||||
Вести денежные расчеты | ||||||
Покупать продукты, вещи | ||||||
Оплачивать коммунальные платежи | ||||||
Итого: |
Использование индивидуальных вспомогательных средств: коляска, костыли, трость, слуховой аппарат, очки (необходимое подчеркнуть)
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
