2. Имя_______________________________________________________________________________
3. Отчество___________________________________________________________________________
4. Дата рождения______________________________________________________________________
5. Домашний адрес, телефон____________________________________________________________
6. Категория__________________________________________________________________________
7. Семейное положение: женат, замужем, вдова, вдовец_____________________________________
8. Состав семьи:
Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Дата рождения | Место работы | Вид и размер дохода семьи |
9. Отдельно проживающие близкие родственники | ||||
10. Среднедушевой доход семьи составляет________________________________________________
11. Условия проживания ( кв. муниц., приватиз., коммун., ТСЖ., частн. дом., этаж…., к-во комнат….., общая жилая площадь)_______________________________________________________
12. Наличие коммунальных удобств_______________________________________________________
13. В результате обследования установлено:________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Заключение:____________________________________________________________________________
( в чем нуждается, возможность оказания помощи)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подписи, ФИО
Проводивших обследования______________________________/________________________/
(подпись) (ФИО)
_____________________________/_________________________/
(подпись) (ФИО)
Подпись, ФИО обследования___________________________/___________________________/
(подпись) (ФИО)
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
