Состояние вазорегулирующей функции сосудистой стенки и степень повреждения эндотелия у больных анкилозирующим спондилоартритом (стр. 2 )

Величина ЭЗВД в группе обследуемых нами больных РА не отличалась от таковой в группе контроля и соответствовала нормальному значению данного показателя. Возможно, это связано с тем, что 70% пациентов принимали в качестве базисного противовоспалительного препарата метотрексат. Это согласуется с данными литературы /, , 2004/, в которых отмечено более выраженное повреждение эндотелия и нарушение ЭЗВД у больных РА, не получающих базисной противовоспалительной терапии, по сравнению с пациентами, леченными метотрексатом. Отмечено, что лечение больных РА метотрексатом приводит к повышению уровня NO в сыворотке крови /, 2006/.

ЭЗВД во всех подгруппах пациентов, выделенных нами с учетом активности АС (рис. 1), оказалась достоверно ниже, чем в контрольной группе. Несмотря на отсутствие достоверности различий по величинам этого показателя в подгруппах больных с невысокой активностью АС с одной стороны и высокой – с другой, в рамках отдельных групп (общей, I, II), отмечались более низкие показатели ЭЗВД в подгруппах пациентов с высокой активностью болезни. Наличие связи с активностью болезни подтверждается отрицательной корреляционной зависимостью между величиной ЭЗВД и индексом BASDAI, выявленной в общей (r= -0,23; p<0,05) и в I группах больных (r= -0,27; p<0,05).

Несмотря на то, что у больных АС достоверно ниже оказалась ЭЗВД в подгруппе ВII по сравнению с Н, НI (рис. № 1), объяснить это только отрицательным действием высокой активности АС сложно, так как в подгруппе ВII все пациенты имели сопутствующую патологию, могущую привести к дисфункции эндотелия.

По данным литературы у больных РА и СКВ снижение ЭЗВД связано с увеличением активности системного воспалительного процесса /, 2003; , 2009/. Это не расходиться с результатами нашего исследования. У больных с РА величина ЭЗВД в группе пациентов с высокой степенью активности заболевания была ниже, хотя и не достоверно, чем у больных с умеренной активностью болезни. При этом, у больных с высокой активностью заболевания она оказалась достоверно ниже, чем в контрольной группе (соответственно 9,52 [8,00; 11,60] и 13,15 [12,20; 14,25]; p=0,0423).

У пациентов с системными проявлениями АС, по данным нашего исследования, ЭЗВД была достоверно ниже, чем у больных, не имеющих таковых (соответственно 6,9 [4,0;10,0] и 9,15 [5,6;14,8]; p=0,03).

По данным литературы снижение ЭЗВД у пациентов с РА, имеющих системные проявления болезни, было более выраженным /, 2003; , 2005; , 2009/. Результаты нашего исследования не расходятся с вышесказанным: ЭЗВД в группе больных РА с системными проявлениями болезни оказалась ниже, чем в контрольной группе, но не достоверно.

Корреляционной зависимости и межгрупповых различий у больных АС по величине ЭЗВД в зависимости от возраста, пола, длительности заболевания, факта курения не получено.

Крайняя степень выраженности нарушения ЭЗВД – вазоспазм наблюдался после пробы с манжетой у 4 (5,26 %) больных с АС. Все больные данной группы были мужского пола с высокой степенью активности воспалительного процесса, длительностью заболевания не менее 9 лет и III – IV рентгенологической стадиями болезни. Двое из них имели сердечно-сосудистые системные проявления АС. Интересно, что помимо крайне выраженного нарушения ЭЗВД у всех этих больных была недостаточна и ЭНВД. Это наводит на мысль о том, что в данной ситуации не только нарушен синтез NO, но и снижена чувствительность сосудистой стенки к нему.

По данным литературы тяжелая степень дисфункции эндотелия (вазоспастический вариант ответа на пробу с манжетой) отмечался у 12% больных РА / , 2009/. В обследуемой нами группе больных РА вазоспазм зарегистрирован не был.

Величина ЭНВД в общей группе больных АС (табл. № 1) была несколько выше, а в I группе - достоверно выше, чем в группе контроля.

При детальном изучении значений ЭНВД в зависимости от возраста, пола, длительности болезни, рентгенологической стадии АС во всех подгруппах больных данный показатель был несколько выше в сравнении с контрольной группой, но достоверные различия были получены лишь в подгруппах пациентов в возрасте 21 – 35 лет (p = 0,0139), у женщин (p = 0,0016) и в подгруппе больных с небольшой длительностью АС (1–5 лет) (p = 0,0016). Межгрупповых различий не выявлено.

ЭНВД у больных РА оказалась так же, как у больных АС достоверно выше, чем в группе контроля (24,3 [20,6;29,0] и 19,4 [18,6;20,5]; p=0,001). Это не расходится с данными литературы /, 2003/. При этом уровень ЭНВД был больше, чем в контрольной группе вне зависимости от возраста, пола и длительности заболевания, рентгенологической стадии болезни. Существенных различий по величине ЭНВД между группами в зависимости от вышеперечисленных факторов получено не было.

Как видно из рис. № 2, процент ЭНВД в подгруппах внутри общей и I групп, выделенных нами в зависимости от активности АС, был несколько выше, чем в контроле, но только в ВI группе он оказался достоверно выше. Существенных различий по данному показателю между другими группами в зависимости от активности АС не выявлено.

Несмотря на то, что у больных с III степенью активности РА ЭНВД соответствует аналогичному показателю группы контроля, при II степени активности заболевания величина ЭНВД была достоверно выше, чем при III – ей (соответственно 24,3 [20,6;29,0] и 20,5 [20,0;21,0]; p=0,03).

Как у больных АС, так и у пациентов с РА величина ЭНВД вне зависимости от наличия системных проявлений была больше, чем в контрольной группе, но достоверными эти отличия были лишь в подгруппах больных без системных проявлений заболевания (при АС – p=0,03; при РА – p=0,0002). Существенных различий по ЭНВД между подгруппами пациентов с АС и РА в зависимости от наличия системных проявлений болезни получено не было.

ИР плечевой артерии у больных АС (табл.1) был достоверно выше в сравнении с контролем во всех группах (общей, I, II).

Практически во всех подгруппах, выделенных нами в зависимости от возраста, пола, длительности, активности болезни, наличия системных проявлений АС, состояния диастолической функции ЛЖ, показателей ФВД, липидного спектра крови, факта курения, уровень ИР плечевой артерии был достоверно выше, чем в группе контроля. Лишь у пациентов в возрасте 51 – 60 лет по ИР плечевой артерии различий с группой контроля не было. Различий по величине данного показателя между подгруппами, выделенными нами в зависимости от вышеперечисленных факторов, также не оказалось, за исключением достоверно более высокого ИР плечевой артерии у больных с системными проявлениями АС в сравнении с группой пациентов без таковых (2,72 [1,66;3,96] и 2,37 [1,33;3,08]; p=0,000).

Преобладание величины ЭНВД над ЭЗВД, а также более высокая величина ЭНВД в сравнении с группой контроля, вероятно, свидетельствует о наличии у больных АС дисбаланса продуцируемых эндотелием факторов с дефицитом вазодилатирующих субстанций, который отчетливо демонстрируется при экзогенном поступлении NO, донором которого является нитроглицерин, приводящий к выраженной вазодилатации.

ИР плечевой артерии у больных РА был несколько выше величины данного показателя в группе контроля, но достоверными отличия были лишь в группе больных с III ст. активности болезни (p=0,03). Различий по ИР плечевой артерии в зависимости от возраста, пола, длительности, активности РА, наличия системных проявлений, липидного спектра крови, факта курения также не выявлено.

Несмотря на более высокое значение показателей ИР плечевой артерии у больных АС по сравнению аналогичным показателем у пациентов с РА, как в общих группах, так и в подгруппах больных с учетом возраста, пола, длительности, активности, наличия системных проявлений болезни, состояния диастолической функции ЛЖ, показателей ФВД, липидного спектра крови, факта курения достоверных различий между группами получено не было.

Отмечался ОР и умеренный АР нарушения ВРФСС при наличии АГ и ХСН. ОР снижения ЭЗВД был у больных с высоким индексом BASDAI и повышенным уровнем лабораторных показателей активности АС (СРБ, фибриноген). При этом ОР нарушения ЭЗВД отмечался у больных с аортальной недостаточностью в сочетании с фиброзом створок клапана аорты, являющейся системным проявлением АС.

Выявлен ОР нарушения ЭЗВД у больных с ограничением подвижности одновременно во всех отделах позвоночника.

У больных АС с выраженными рестриктивными изменениями ФВД был выявлен ОР и умеренный АР нарушения ЭЗВД.

По нашим данным, количество ЦЭК (табл. № 2) в обеих группах больных оказалось достоверно более высоким, чем в контрольной группе. Достоверно большим, в сравнении с контрольной группой, был уровень ЦЭК не только во II группе пациентов, но и в I-ой, что свидетельствует об отрицательном влиянии самого заболевания на целостность эндотелия. Кроме того, количество ЦЭК было достоверно больше во II группе, чем в I-ой.

Таблица № 2. Уровень ЦЭК у больных АС I и II групп

Группы больных	Контроль (n=20)	Общая группа больных (n=76)	I группа (n=60)	II группа (n=17)
ЦЭК, ×104/л	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]
4,00 [3,00; 5,00]	10,00 [6,00; 13,00]	9,00 [5,00;12,00]	14,00 [10,00; 19,00]
рк /об-0,0000; рк /I-0,0000; рк /II-0,0000; рI /II-0,0007

Примечание: к/об – контроль / общая группа; к/I – контроль / I группа; к/II - контроль /II группа; I/II - I группа / II группа.

Уровень ЦЭК у больных РА также был достоверно выше, чем в группе контроля (10,9 [6,0; 16,1] и 4,0 [3,0;5,0]; p=0,000).

Количество ЦЭК в подгруппах пациентов, выделенных нами с учетом активности АС (рис. 3), оказалось достоверно выше, чем в контрольной группе. Несмотря на отсутствие достоверности различий по величинам этого показателя в подгруппах больных с невысокой активностью АС с одной стороны и высокой – с другой, в рамках отдельных групп (общей, I, II), отмечались более высокие показатели ЦЭК в подгруппах пациентов с высокой активностью болезни. Наличие связи с активностью болезни подтверждается положительной корреляционной зависимостью между количеством ЦЭК и индексом BASDAI в общей, II, Н, НI группах. Учитывая то, что положительная корреляционная зависимость между уровнем ЦЭК и величиной индекса BASDAI существует в группах Н, НI, II, но не в группах В, ВI, ВII можно предположить, что выраженность повреждения эндотелия нарастает с увеличением активности системного воспалительного процесса до того момента, пока активность заболевания не становится высокой. Дальнейшее повышение активности АС, вероятно, не ведет за собой ярко выраженного увеличения повреждения эндотелия.

В состав группы пациентов с РА входили больные со II и III степенью активности заболевания. Величина ЦЭК с увеличением степени активности болезни достоверно повышалась (9,00 [5,00;10,20] при II степени активности и 15,00 [14,00;17,00] – при III степени активности РА, р = 0,0279).

У больных АС в группах, выделенных нами в зависимости от возраста, уровень ЦЭК в периферической крови был достоверно выше, чем в группе контроля. Существенных различий между группами по уровню ЦЭК в периферической крови получено не было.

Независимо от принадлежности к той или иной группе по длительности заболевания уровень ЦЭК у больных АС был достоверно выше, чем в группе контроля. С увеличением длительности болезни количество ЦЭК также повышалось, но не достоверно. Особенно заметным это увеличение было при длительности болезни до 10 лет. Интересно, что между группами пациентов, где длительность заболевания была достаточно большой (11 – 20 и более 20 лет) различий по количеству ЦЭК практически не отмечалось.

С увеличением возраста и длительности РА величина ЦЭК в периферической крови несколько нарастала. Но достоверных различий получено не было. При этом во всех группах она была выше, чем в контроле.

У больных АС и РА независимо от принадлежности к той или иной группе по полу, рентгенологической стадии болезни, уровень ЦЭК был достоверно выше, чем в группе контроля. Существенных же межгрупповых различий не выявлено.

Уровень же ЦЭК у больных РА с системными проявлениями был достоверно выше, чем у пациентов, без таковых (18,0 [17,0;19,0] и 9,0 [5,5;14,0]; p=0,04), чего не отмечалось при АС.

При сравнении уровня ЦЭК в общих группах больных АС и РА, у пациентов с РА он был несколько выше, чем у пациентов с АС, хотя не достоверно.

При сравнении попарно уровня ЦЭК в периферической крови у больных АС и РА, имеющих различную активность заболевания, он оказался достоверно большим в группе пациентов с РА, имеющих высокую активность болезни, чем в группе пациентов с АС также с высокой активностью воспалительного процесса (15,0 [14,0;17,0] и 10,0 [5,0;12,0]; p=0,001).

Достоверно выше оказался уровень ЦЭК в группе пациентов с РА, имеющих системные проявления болезни, чем у больных АС также с системными проявлениями заболевания (18,0 [17,0;19,0] и 10,0 [7,0;13,0]; p=0,009).

В группах больных с повышенным содержанием ЦЭК в крови уровни всех конъюнктивальных индексов (табл. 3) оказались достоверно выше, чем в группе больных с нормальным количеством ЦЭК и группе контроля. При этом значения всех конъюнктивальных индексов положительно коррелировали с уровнем ЦЭК в общей группе и группах Н, В, I, НI (табл. 4). Во II группе значимая при р<0,05 положительная корреляционная связь обнаружена только между уровнем ЦЭК и СКИ (Rs= 0,58).

Таблица № 3. Конъюнктивальные индексы у больных АС в

зависимости от уровня ЦЭК

Показатели Группы больных	СКИ	ВнуКИ	ВнеКИ	ОКИ
	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]
Контроль (n=20)	2,50 [1,50; 5,00]	1,00 [0,50; 2,00]	0,00 [0,00; 0,00]	5,00 [2,50;6,50]
Группа пациентов с нормальным уровнем ЦЭК (n=14)	7,00 [6,00; 8,00]	1,00 [1,00; 2,00]	0,00 [0,00; 0,00]	8,50 [7,00;10,00]
Группа пациентов с повышенным уровнем ЦЭК (n=50)	8,00 [7,00; 9,00]	2,00 [2,00; 3,00]	2,00 [0,00; 2,00]	12,00 [10,00;13,00]
р к /ЦЭК в норме р к / ЦЭК повыш. рЦЭК нор./ЦЭК повыш.	0,0000 0,0000 0,0154	0,5922 0,0001 0,0031	0,5001 0,0000 0,0013	0,0000 0,0000 0,0003

Примечание: к / ЦЭК в норме – контроль / группа пациентов с нормальным уровнем ЦЭК; к / ЦЭК повыш. – контроль / группа пациентов с повышенным уровнем ЦЭК; ЦЭК нор./ЦЭК повыш. - группа пациентов с нормальным уровнем ЦЭК / группа пациентов с повышенным уровнем ЦЭК.

Таблица № 4. Корреляционные зависимости между уровнем сосудистых конъюнктивальных индексов и количеством ЦЭК у больных АС, значимые при p<0,05

Показатели	Группы больных
Общая (n=76)	Н (n=35)	В (n=41)	I (n=60)	НI (n=30)	ВI (n=30)	II (n=16)	НII (n=5)	ВII (n=11)
Rs	Rs	Rs	Rs	Rs	Rs	Rs	Rs	Rs
СКИ ВнуКИ ВнеКИ ОКИ	0,61250,5292 0,6479 0,7417	0,6387 0,5924 0,6850 0,7809	0,6017 0,4767 0,6129 0,7130	0,5872 0,5488 0,6429 0,7428	0,6751 0,6939 0,7578 0,8435	0,5105 - 0,5317 0,6327	0,5894 - - -	- - - -	- - - -

Значения всех конъюнктивальных индексов в группе пациентов с недостаточной ЭЗВД (табл. 5) были достоверно выше, чем в группе больных с нормальной ЭЗВД и группе контроля. К тому же, значения всех конъюнктивальных индексов отрицательно коррелировали (p<0,05) с величиной ЭЗВД как в общей, так и в I группе пациентов.

Таблица № 5. Конъюнктивальные индексы у больных АС в

зависимости от состояния ВРФСС

Показатели Группы больных	СКИ	ВнуКИ	ВнеКИ	ОКИ
	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]
Контроль (n=20)	2,50 [1,50; 5,00]	1,00 [0,50; 2,00]	0,00 [0,00; 0,00]	5,00 [2,50;6,50]
Группа пациентов с нормальной ЭЗВД (n=25)	7,00 [5,00; 8,00]	1,00 [1,00; 2,00]	0,00 [0,00; 0,00]	9,00 [7,00;10,00]
Группа пациентов с нарушенной ЭЗВД (n=39)	8,00 [7,00; 9,00]	2,00 [2,00; 3,00]	2,00 [2,00; 2,00]	13,00 [10,00;14,00]
рк /ЭЗВД норма рк /ЭЗВД нар. рЭЗВД норма / наруш.	0,0000 0,0000 0,0001	0,3018 0,0000 0,0000	0,2610 0,0000 0,0000	0,0000 0,0000 0,0000

Примечание: к /ЭЗВД норма – контроль/группа пациентов с нормальной ЭЗВД; к /ЭЗВД нар.- контроль/группа пациентов с нарушенной ЭЗВД ; ЭЗВД норма/наруш. - группа пациентов с нормальной ЭЗВД/ группа пациентов с нарушенной ЭЗВД.