Состояние вазорегулирующей функции сосудистой стенки и степень повреждения эндотелия у больных анкилозирующим спондилоартритом (стр. 3 )

В обеих группах наших больных, выделенных с учётом принимаемого НПВП отмечалось снижение величины ЭЗВД. Но только на фоне приема диклофенака натрия снижение ЭЗВД оказалось достоверным (табл. 6,7). Таким образом, диклофенак натрия в большей степени, чем нимесулид нарушает ВРФСС.

Таблица № 6. Показатели ВРФСС у больных АС до и через 2 недели

приёма диклофенака натрия

Показа- тели Группы больных	Исходный диаметр ПА, мм	ЭЗВД, %	ЭНВД, %	ИР ПА, усл. ед.	Исходная скорость кровотока в ПА, см/сек	Увеличе-ние скорости гиперемии, %	Увели-чение скорос-ти после НГ пробы, %
	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]
До приема препарата (n=20)	5,00 [4,20;5,80]	9,60 [5,60; 12,00]	22,00 [22,30; 25,40]	2,36 [1,57; 3,08]	33,00 [25,50; 45,00]	25,98 [19,09; 37,25]	18,50 [8,57; 27,02]
Через 2 недели приема препарата (n=20)	4,95 [4,30;5,80]	6,88 [4,20; 11,90]	22,00 [15,00; 23,00]	3,28 [1,79; 4,22]	37,00 [33,00; 45,00]	22,91 [12,50; 30,43 ]	25,00 [13,80; 44,68]
Критерий знаков, р	0,2278	0,0338	0,8025	0,0523	0,7518	1,0000	1,0000

Таблица № 7. Показатели ВРФСС у больных АС до и через 2 недели

приёма нимесулида

Показатели Группы больных	Исход-ный диаметр ПА, мм	ЭЗВД, %	ЭНВД, %	ИР ПА, усл. ед.	Исходная скорость кровотока в ПА, см/сек	Увеличение скорости гиперемии, %	Увеличение скорости после НГ пробы, %
	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]	Ме [25; 75]
До приема препарата (n=20)	4,90 [3,90;5,70]	12,16 [6,12; 20,51]	23,25 [19,10; 28,40]	1,77 [1,20; 2,70]	39,35 [33,00; 49,00]	8,87 [-9,80; 34,21]	3,13 [-2,00;25,00]
Через 2 недели приема препарата (n=20)	4,90 [4,15;6,00]	10,00 [4,80; 18,50]	23,20 [20,20; 29,70]	2,20 [1,47; 3,91]	48,00 [40,00; 53,00]	14,10 [7,14; 44,23 ]	24,07 [9,38; 40,60]
Критерий знаков, р	0,0825	1,0000	0,2385	0,4532	0,0455	0,5049	1,0000

НПВП обладают рядом свойств, которые теоретически могут отразиться на структуре эндотелия и его вазорегулирующей функции /, А. Каратеев, 2007/. Это, прежде всего, блокада NO-синтетазы, увеличение синтеза эндотелина-1, ингибиция синтеза ПГ с вазодилататорной активностью (Pg I2, PgE2). Общеизвестно прогипертензивное действие НПВП / M. D. Breyer, R. M. Breyer, 2000/.

Учитывая различную селективность НПВП можно предположить, что селективные и не селективные НПВП могут различно влиять на функцию клеток эндотелия. Так, селективные НПВП должны снижать преимущественно ЦОГ-2 зависимый синтез Pg I2 клетками сосудистого эндотелия. В то же время диклофенак натрия /, 2009/, наряду с блокадой индуцируемого ЦОГ-2 синтеза Рg I2, прекращает обусловленный ЦОГ-1 его синтез. Отмечено снижение селективными ингибиторами ЦОГ – 2 частоты прогипертензивного эффекта НПВП у больных РА и подагрическим артритом /, , 2009/. Напротив, у больных с остеоартрозом, имеющих и не имеющих АГ, на фоне лечения диклофенаком натрия отмечено повышение цифр АД и снижение ЭЗВД, тогда как у больных, получавших нимесулид этого не было / с соавт., 2008; , 2009; , 2001/. Кроме того, имеются данные о том, что ингибиторы ЦОГ–2 предотвращают прямое вазоконстрикторное действие на гладкомышечные клетки сосудов эндоперокисей, Tx A2, Pg H2, вырабатываемых в ЭК / T. F. Lüscher et al., 1993; Р. М. Vanhoutte, 1993/.

Все вышесказанное подтверждет наши данные о том, что селективный ингибитор ЦОГ-2 (нимесулид) в меньшей степени нарушают ЭЗВД, чем не селективный (диклофенак).

В обеих группах наших больных отмечалось увеличение ИР плечевой артерии. Но только на фоне приема диклофенака натрия рост ИР плечевой артерии был близок к достоверному результату (табл. 6,7). Рост ИР плечевой артерии на фоне приема НПВП у наших больных свидетельствует о том, что степень преобладания ЭНВД над ЭЗВД возрастает, так как ИР плечевой артерии представляет собой отношение ЭНВД к ЭЗВД. Учитывая отсутствие динамики значений ЭНВД до лечения и через 2 недели приема НПВП различной селективности на фоне снижения ЭЗВД, можно предположить, что НПВП не изменяет чувствительность сосудистой стенки к NO, но снижает его выработку в эндотелиальных клетках. Возможно, на фоне приема диклофенака натрия это снижение более выраженное.

При делении больных на подгруппы в соответствии с длительностью заболевания достоверность относительно снижения ЭЗВД в группе пациентов, принимающих диклофенак натрия, сохранялась только при длительности болезни до 10 лет (р = 0,0133). На фоне приёма нимесулида зависимости динамики показателей ВРФСС от длительности заболевания не отмечено.

У пациентов, принимающих диклофенак натрия, при их делении на подгруппы в соответствии с активностью заболевания, достоверность относительно снижения ЭЗВД сохранялась только в подгруппе больных с невысокой активностью АС (р=0,0268). Следует заметить, что исходные значения ЭЗВД у пациентов с высокой активность АС, при оценке динамики этого показателя на фоне лечения нимесулидом, были ниже в сравнении с больными АС, активность воспалительного процесса у которых была невысокой.

На фоне приема диклофенака натрия в общей группе больных АС линейные диастолические скорости кровотока (исходная, после пробы с манжетой и нитроглицериновой пробы) достоверно не менялись, но все же отмечалось некоторое снижение скорости кровотока после пробы с манжетой на фоне практически неизменной исходной скорости кровотока и несколько возросшей скорости кровотока после нитроглицериновой пробы (табл. 6,7). На фоне же приема нимесулида прослеживалось однонаправленное изменение (увеличение), вышеперечисленных скоростей кровотока, при этом, достоверным было лишь увеличение исходной линейной диастолической скорости кровотока.

Таким образом, у больных АС на фоне лечения диклофенаком натрия в ответ на стимул (проба с манжетой) прирост линейной диастолической скорости кровотока уменьшался, причём это уменьшение сочеталось со снижением ЭЗВД. Учитывая то, что у принимающих диклофенак натрия при проведении НГ пробы на фоне некоторого увеличения линейной диастолической скорости кровотока существенной динамики ЭНВД не отмечалось можно предположить, что изменение скоростных показателей обусловлено снижением выработки эндогенного NO. Аналогичные результаты были получены при исследовании состояния ВРФСС у беременных женщин / с соавт., 2003/.

В нашем исследовании при изучении степени повреждения эндотелия у больных АС в динамике, на фоне приема не селективного НПВП (диклофенак натрия), отмечался достоверный рост уровня ЦЭК в периферической крови. У больных же, принимающих нимесулид, динамики уровня ЦЭК не было (рис. № 4).

Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов /, 2009/, которые свидетельствуют о том, что количество десквамированных ЦЭК у больных с остеоартрозом статистически значимо возрастало на фоне приёма диклофенака (р<0,05).

Обострение воспалительного процесса при АС сопровождается активацией свободнорадикального окисления липидов и снижением мощности антиоксидантных ферментов. Свободные радикалы жирных кислот вызывают значительные повреждения клеточных мембран, в том числе и лизосомальных, что ведет к высвобождению лизосомальных ферментов /, 2001/, что, теоретически, может являться причиной повышенного уровня десквамации эндотелиальных клеток.

В работе , 2001 показано более выраженное уменьшение интенсивности перекисного окисления липидов и повышение мощности антиоксидантных систем у больных АС при лечении селективным НПВП (мелоксикам) по сравнению с таковыми при лечении не селективным НПВП (индометацин). Кроме того, имеются данные о том, что прием нимесулида приводит к ингибиции супероксидных анионов / с соавт., 2004/.

При делении больных, получающих диклофенак натрия, на подгруппы в соответствии с длительностью заболевания, достоверность относительно увеличения уровня ЦЭК сохранялась только при длительности АС до 10 лет (р=0,0133). А на фоне приема нимесулида в зависимости от длительности болезни не было существенной динамики уровня ЦЭК.

ВЫВОДЫ

1.  У большинства больных анкилозирующим спондилоартритом отмечается нарушение вазорегулирующей функции сосудистой стенки, проявляющееся в снижении эндотелийзависимой вазодилатации и повышении эндотелийнезависимой вазодилатации, индекса реактивности плечевой артерии, а также повреждение эндотелия. Значимое нарушение вазорегулирующей функции сосудистой стенки выявлено у больных анкилозирующим спондилоартритом без сопутствующей патологии и не принимающих глюкокортикостероиды, что свидетельствует об отрицательном влиянии самого заболевания на вазорегулирующую функцию сосудистой стенки. Снижение эндотелийнезависимой вазодилатации и нарастание степени повреждения эндотелия коррелировало с увеличением степени активности анкилозирующего спондилоартрита. Более выраженное нарушение вазорегулирующей функции сосудистой стенки отмечалось у больных с системными проявлениями анкилозирующего спондилоартрита, связанными с поражением сердечно-сосудистой системы.

2.  У больных анкилозирующим спондилоартритом установлена взаимосвязь между ухудшением вазорегулирующей функции сосудистой стенки, увеличением степени повреждения эндотелия и нарастанием структурных и реологических изменений сосудов микроциркуляторного русла.

3.  Ведущими факторами риска нарушения вазорегулирующей функции сосудистой стенки у больных анкилозирующим спондилоартритом являются: высокая степень активности заболевания, ограничение подвижности позвоночника одновременно во всех отделах, выраженные (III степени) рестриктивные изменения функции внешнего дыхания, а также недостаточность аортального клапана в сочетании с фиброзным утолщением его створок, относящаяся к системным проявлениям болезни. Фактором риска повреждения эндотелия у больных анкилозирующим спондилоартритом была высокая степень активности заболевания.

4.  Более выраженное нарушение вазорегулирующей функции сосудистой стенки отмечалось у больных анкилозирующим спондилоартритом в сравнении с пациентами с ревматоидным артритом. Причем крайняя степень выраженности нарушения эндотелийнезависимой вазодилатации (вазоспазм) наблюдался только у больных анкилозирующим спондилоартритом (5,26%). Несмотря на отсутствие различий в степени повреждения эндотелия у больных анкилозирующим спондилоартритом и ревматоидным артритом, выявлено более существенное влияние высокой степени активности заболевания и наличия системных проявлений болезни на целостность эндотелия при ревматоидным артрите.

5.  У больных анкилозирующим спондилоартритом, получавших в течение 2 - х недель селективный нестероидные противовоспалительные препараты (нимесулид) не выявлено существенного нарушения вазорегулирующей функции сосудистой стенки и целостности эндотелиальной выстилки сосудов. Применение неселективного нестероидного противовоспалительного препарата (диклофенак натрия), также на протяжении 2 – х недель, привело к значимому увеличению степени повреждения эндотелия и ухудшению вазорегулирующей функции сосудистой стенки, проявляющемуся в снижении эндотелийзависимой вазодилатации. При этом достоверность в увеличении степени повреждения эндотелия и в снижении эндотелийзависимой вазодилатации отмечалась только при длительности болезни до 10 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  С учётом выявленного нарушения вазорегулирующей функции сосудистой стенки и повреждения эндотелия у большинства больных анкилозирующим спондилоартритом, при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов целесообразно делать выбор в пользу селективных препаратов, в частности, нимесулида, в связи с отсутствием его влияния на вазорегулирующую функцию сосудистой стенки и целостность эндотелия в сравнении с неселективным нестероидным противовоспалительным препаратом диклофенаком натрия, оказывающим отрицательное воздействие на показатели, характеризующие их.

2.  Особое внимание при выборе нестероидного противовоспалительного препарата должно уделяться пациентам с анкилозирующим спондилоартритом, имеющим значимые факторы риска нарушения вазорегулирующей функции сосудистой стенки, такие как высокая степень активности заболевания, ограничение подвижности позвоночника одновременно во всех отделах, выраженные (III степени) рестриктивные изменения функции внешнего дыхания, недостаточность аортального клапана в сочетании с фиброзным утолщением его створок, относящаяся к системным проявлениям болезни, а также хроническая сердечная недостаточность и артериальная гипертензия.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Гурьянова эндотелия у больных анкилозирующим спондилоартритом / , , //Актуальные вопросы ревматологии.- Оренбург.- 2006.- С.44-45.

2.  Гурьянова сердца у больных анкилозирующим спондилоартритом / , , // Кардиология СНГ.- 2006.- Т. IV.- С.137-138.

3.  Гурьянова функция сосудистой стенки у больных анкилозирующим спондилоартритом и ее связь с активностью заболевания / , , // Актуальные вопросы современной ревматологии.- Волгоград.- 2006.- С.69-70.

4.  Гурьянова вазорегулирующей функции сосудистой стенки у больных анкилозирующим спондилоартритом при различных видах противовоспалительной терапии / , , // Актуальные вопросы современной ревматологии.- Волгоград.- 2007.- С.24-25.

5.  Гурьянова выраженности повреждения эндотелия у больных анкилозирующим спондилоартритом с изменением вазорегулирующей функции сосудистой стенки / , , // Тезисы III всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний», опубликованные в журнале «Научно-практическая ревматология».- Смоленск.- 2007.- № 2.- С. 105.

6.  Гурьянова степени повреждения эндотелия и нарушения вазорегулирующей функции сосудистой стенки с морфофункциональными показателями сердца у больных анкилозирующим спондилоартритом / , , Э //Актуальные вопросы современной ревматологии.- Волгоград.- 2008.- С.29-30.

7.  Гурьянова повреждения эндотелия и вазорегулирующая функция сосудистой стенки во взаимосвязи с особенностями клинических проявлений анкилозирующего спондилоартрита / , //Медицинская наука и образование Урала.- 2008.- №6.-С.7-11.

8.  Гурьянова повреждения эндотелия и вазорегулирующая функция сосудистой стенки во взаимосвязи с особенностями микроциркуляции при анкилозирующем спондилоартрите / , //Актуальные вопросы современной ревматологии.- Волгоград.- 2009.- С.21-22.

9.  Гурьянова эндотелия у больных анкилозирующим спондилоартритом и ревматоидным артритом / // Тезисы II конгресс ревматологов России.- Ярославль.- 2011.- с. 19.

10.  Гурьянова вазорегулирующей функции сосудистой стенки и степени повреждения эндотелия у больных анкилозирующим спондилоартритом в динамике на фоне лечения нестероидными противовоспалительными препаратами различной селективности / , // Врач – аспирант.- 2011.- №5С 179 – 185.