Образец заявления о предоставлении государственной услуги по согласованию нормативов потерь твердых полезных ископаемых (за исключением общераспространенных) и подземных вод (минеральных, промышленных, термальных), превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по надзору в сфере природопользования

государственной услуги по согласованию

нормативов потерь твердых полезных

ископаемых (за исключением

общераспространенных)

и подземных вод (минеральных,

промышленных, термальных), превышающих

по величине нормативы, утвержденные

в составе проектной документации,

утвержденному приказом Минприроды России

от 01.01.2001 N 322

Образец заявления о предоставлении государственной услуги по согласованию нормативов потерь твердых полезных ископаемых (за исключением общераспространенных) и подземных вод (минеральных, промышленных, термальных), превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации

Заявитель
(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)

юридический и почтовый адрес, телефон

в лице
	(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
просит согласовать нормативы потерь		,
	(вид полезного ископаемого)

превышающие по величине нормативы, утвержденные в составе проектной

документации, при добыче на		год на месторождении (участке недр)
	по лицензии		,
(наименование)		(реквизиты лицензии, дата выдачи)
в размере		%.
Перечень прилагаемых документов:
1.		.
2.		.
3.		.
(подпись заявителя или уполномоченного лица)		(расшифровка подписи)		(дата)