 |
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ
П Р И К А З
Об организации направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, на комиссию Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
г. Ханты-Мансийск
«12» 04 2012 г. № 171
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации н "Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы" и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации н "Об организации оказания специализированной медицинской помощи",
П Р И К А З Ы В А Ю:
1. Утвердить:
1.1. Состав комиссии Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (Приложение 1).
1.2. Положение о комиссии Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (Приложение 2).
1.3. Бланк протокола комиссии Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (Приложение 3).
1.4. Бланк выписки из протокола комиссии Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (Приложение 4).
1.5. Бланк заключения главного специалиста Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры о необходимости направления пациента для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (Приложение 5).
1.6. Бланки следующих документов гражданина Российской Федерации, проживающего на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, направляемых на комиссию Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи:
1.6.1. Обращения о направлении в медицинскую организацию для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (Приложение 6).
1.6.2. Заявления о согласии на обработку персональных данных (Приложение 7).
1.6.3. Выписки из протокола врачебной комиссии направляющего лечебно-профилактического учреждения (Приложение 8).
1.6.4. Выписки из медицинской документации пациента (Приложение 9).
2. Главным врачам государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, руководителям органов управления здравоохранением Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, обеспечить:
2.1. Соблюдение приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации н "Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы" при направлении комплекта документов гражданина Российской Федерации, проживающего на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, на комиссию Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
2.2. Соблюдение приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации н "Об организации оказания специализированной медицинской помощи" при направлении комплекта документов гражданина Российской Федерации, проживающего на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, на комиссию Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
2.3. Формирование и направление врачебной комиссией направляющего лечебно-профилактического учреждения комплекта документов гражданина Российской Федерации, проживающего на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, на комиссию Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи с использованием:
2.3.1. электронной почты для граждан в возрасте до 18 лет;
2.3.2. электронной почты для граждан, направляемых по профилям «Акушерство и гинекология» и «Лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий»;
2.3.3. подсистемы «Учет медицинской помощи» информационной медицинской системы «МедВедь» для иных категорий граждан.
2.4. Выполнение председателем врачебной комиссии направляющего лечебно-профилактического учреждения и лечащим врачом следующих функций:
2.4.1. Согласование организационных вопросов (направление результатов дополнительных исследований, обмен информацией по телемедицине и т. д.) с медицинской организацией, в которую по решению комиссии Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи направляется гражданин Российской Федерации, проживающий на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.
2.4.2. Информирование гражданина Российской Федерации, проживающего на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры: о решении комиссии Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; о порядке направления граждан Российской Федерации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; об оплате проезда к месту лечения и обратно.
3. Считать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 01.01.2001 года № 000 «О мерах по обеспечению направления жителей Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в медицинские учреждения, выполняющие государственное задание на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в 2011 году, и федеральные медицинские учреждения для оказания специализированной медицинской помощи».
4. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя директора Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры .
Исполняющий обязанности директора подписан
Приложение 1
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-мансийского автономного округа – Югры
от 12.04.2012№171
Состав
комиссии Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (далее – комиссия)
– заместитель директора Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, председатель комиссии
- заместитель директора Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры – начальник управления развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, заместитель председателя комиссии
– начальник управления организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, заместитель председателя комиссии
– ведущий специалист отдела организации медицинской помощи управления организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, секретарь комиссии
– специалист-эксперт отдела организации акушерско-гинекологической помощи Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, помощник секретаря комиссии
Члены комиссии:
- главный специалист терапевт Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
– главный специалист онколог Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
– главный специалист хирург Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
- главный специалист педиатр Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
- главный специалист акушер-гинеколог Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
Примечание: по согласованию в качестве членов комиссии могут привлекаться главные специалисты Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры по соответствующему профилю.
Приложение 2
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-мансийского автономного округа – Югры
от 12.04.2012№171
Положение
о комиссии Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (далее – комиссия)
1. Общие положения
1.1. Комиссия формируется директором Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры с численностью состава не менее пяти человек.
1.2. Председателем комиссии назначается заместитель директора Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.
1.3. Состав комиссии утверждается приказом Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.
1.4. Заседание комиссии проводится еженедельно один раз в неделю без участия заявителя (его представителя).
1.5. Решение комиссии оформляется протоколом.
1.6. Комиссия руководствуется Конституцией Российской Федерации, нормативно-правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, Положением о Департаменте здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.
2. Функции комиссии
2.1. Прием и отбор комплектов документов граждан Российской Федерации, проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, посредством подсистемы «Учет медицинской помощи» информационной медицинской системы «МедВедь», за исключением следующих категорий граждан:
- граждане в возрасте до 18 лет;
- граждане, направляемые по профилям «Акушерство и гинекология» и «Лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий».
2.2. Принятие решения комиссии о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления в медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь и оформление протокола, а также выписки из протокола.
2.3. Обеспечение оформления учетных и отчетных форм, посредством применения специализированной информационной системы Миздравсоцразвития России.
2.4. Предоставление информации врачебной комиссии направляющего лечебно-профилактического учреждения посредством подсистемы «Учет медицинской помощи» информационной медицинской системы «МедВедь» по решению комиссии, за исключением следующих категорий граждан:
- граждане в возрасте до 18 лет;
- граждане, направляемые по профилям «Акушерство и гинекология» и «Лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий».
3. Права комиссии
3.1. Для реализации возложенных функций комиссия имеет право:
3.1.1. Запрашивать заключение на бланке, утвержденном настоящим приказом, у главного специалиста Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры по соответствующему профилю для принятия решения о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления в медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
3.1.2. Принимать решение о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления в медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в том числе предоставляемых в виде субсидий бюджету Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, а также по целевой программе «Сотрудничество» и по государственным контрактам (договорам) за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.
3.1.3. Запрашивать и получать дополнительную информацию в органах управления здравоохранением и муниципальных учреждениях здравоохранения муниципальных образований Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, и государственных учреждениях здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, подведомственных Департаменту здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.
4. Ответственность
4.1. Ответственность за качество и своевременность реализации возложенных функций несет председатель комиссии.
Приложение 3
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-мансийского автономного округа – Югры
от 12.04.2012№171
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ХАНТЫ - МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА – ЮГРЫ
Комиссия Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
(утверждена приказом Департамента здравоохранения автономного округа от ______________ № _____ )
ПРОТОКОЛ
от ___________ №_____
В составе: Председатель:
Секретарь:
Члены комиссии:
Комиссией рассмотрены медицинские документы пациентов и принято решение:
№ п/п | Ф. И.О. | Год рождения | Диагноз | Домашний адрес | Решение * | Источник финансирования** |
Председатель комиссии ______________ /_____________/
Секретарь комиссии ______________ /_____________/
*Указывается решение о направлении / отказе в направлении пациента на оказание специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи (причина отказа, рекомендации); наименование медицинской организации, в которую направляется пациент, код вида ВМП.
** Указывается источник финансирования (федеральная квота, государственный контракт (договор), целевая программа «Сотрудничество», софинсирование).
Приложение 4
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-мансийского автономного округа – Югры
от 12.04.2012№171
Выписка из протокола № ___
комиссии Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
от «__» ________2012 года
Комиссия Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, созданная приказом Депздрава Югры от «___» _________ 2012 года № ____ (далее - комиссия) в составе:
Председатель: ____________
Ф. И.О.
Секретарь: _______________
Ф. И.О.
Члены комиссии:__________________________________________________
Ф. И.О. членов комиссии, присутствовавших на заседании
Рассмотрела документы пациента:
Ф. И.О. ______________________________________, _______ год рождения.
Домашний адрес: _______________________, ул. ____________ , д.___, кв. __
Решение комиссии: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(подчеркнуть источник финансирования: федеральный бюджет СМП / федеральный бюджет ВМП / средства бюджета автономного округа с указанием реквизитов государственного контракта (договора), заключенного Депздравом Югры / целевая программа «Сотрудничество»)
Рекомендации комиссии: ______________________________________________
__________________________________________________________________
Код диагноза по МКБ: ____
Председатель комиссии ____________ /_____________/
Ф. И.О.
Секретарь комиссии ___________ /_____________/
Ф. И.О.
Примечание: выписка из протокола комиссии не является основанием для выезда пациента к месту лечения (консультации). Для получения полной информации или разъяснений необходимо обратиться к лечащему врачу или председателю врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения по месту жительства пациента.
Приложение 5
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-мансийского автономного округа – Югры
от 12.04.2012№171
Заключение главного специалиста
Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры о необходимости направления пациента для оказания специализированной,
в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
Ф. И.О. пациента_____________________________________/___________________
год рождения
Код по МКБ-10__________________________________________________________
нуждается в направлении _________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(подчеркнуть источник финансирования: федеральный бюджет СМП / федеральный бюджет ВМП / средства бюджета автономного округа с указанием реквизитов государственного контракта (договора), заключенного Депздравом Югры / целевая программа «Сотрудничество»)
Профиль ______________________, Код вида _______________________________
в случае ВМП
Подчеркнуть степень срочности направления пациента в медицинское учреждение:
Плановое / Ускоренное / Экстренное
«____»____________ 20___ г. Главный специалист
____________________________________
специальность
___________________ /________________/
подпись Ф. И.О.
_____________________________________
контактный телефон
Приложение 6
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-мансийского автономного округа – Югры
от 12.04.2012№171
В Департамент здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
ОБРАЩЕНИЕ
о направлении в медицинскую организацию для оказания специализированной,
в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
Я, __________________________________________________________________
Ф. И.О. пациента или лица, действующего в силу закона или в силу полномочия, основанного на доверии (представителя)
_______________________________________________________________________ документ подтверждающий полномочия представителя наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан
Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
наименование
____________________________________________________/__________________
номер и серия документа, кем и когда выдан гражданство
Адрес регистрации по месту жительства _______________________________________________________________________
Контактный телефон _____________________________________________________
Прошу рассмотреть медицинские документы ________________________________
Ф. И.О. пациента
и принять решение, при наличии оснований, о направлении в медицинскую организацию для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Информирован (а), что в случае необходимости возможен выезд за пределы Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, о порядке оплаты проезда к месту лечения и обратно.
Об ответственности за достоверность представленных сведений информирован (а).
Подпись ___________/_______________________/
Ф. И.О.
Дата _____________________
Приложение 7
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-мансийского автономного округа – Югры
от 12.04.2012№171
В Департамент здравоохранения
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, __________________________________________________________________
Ф. И.О. пациента
даю согласие на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
1. Дата рождения __________________________________________________
число, месяц, год
2. Пол ___________________________________________________________
женский, мужской - указать нужное
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________
наименование,
__________________________________________________/_________________
номер и серия документа, кем и когда выдан гражданство
4. Адрес регистрации по месту жительства ____________________________ ____________________________________________________________________
5. Адрес места фактического проживания и личные контакты____________
____________________________________________________________________
индекс, адрес места фактического проживания, контактный телефон, электронная почта
____________________________________________________________________
6. Полис обязательного медицинского страхования гражданина ____________________________________________________________________ наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса (при наличии)
7. Свидетельство обязательного пенсионного страхования гражданина ____________________________________________________________________ страховой номер индивидуального лицевого счета – СНИЛС (при наличии)
8. Сведения о лице, действующем в силу закона или в силу полномочия, основанного на доверии (представитель) ____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________________
почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон
9. Дата рождения лица, действующего в силу закона или в силу полномочия, основанного на доверии (представитель) ____________________________________________________________________
число, месяц, год
10. Документ, удостоверяющий личность лица, действующего в силу закона или в силу полномочия, основанного на доверии (представитель)
____________________________________________________________________
наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан
____________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия лица, действующего в силу закона или в силу полномочия, основанного на доверии (представитель)
________________________________________________________________________________________________________________________________________
наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет лицо, действующее в силу закона или в силу полномочия, основанного на доверии (представитель) гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений информирован (а).
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении согласен (согласна).
Срок действия заявления - один год с даты подписания.
Подпись пациента (представителя)___________/__________________/
Ф. И.О.
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы пациента зарегистрированы __________________
регистрационный номер
Подпись специалиста ___________ /____________________/
Ф. И.О.
Дата приема заявления ______________________________
Приложение 8
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-мансийского автономного округа – Югры
от 12.04.2012№171
Выписка из протокола врачебной комиссии
_________________________________________________________
наименование направляющего лечебно-профилактического учреждения
№ ___ от «__» ________2012 года
Врачебная комиссия по проведению отбора пациентов и направлению комплекта документов на комиссию Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, созданная приказом ____________________________________________________
от «___» _______ 2012 года № ___ (далее – врачебная комиссия) в составе:
Председатель: _________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Секретарь: ____________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Рассмотрела медицинские документы пациента:
Ф. И.О. ______________________________________, _______ год рождения.
Домашний адрес: _______________________, ул. ____________ , д.___, кв. __
Решение врачебной комиссии: __________________________________________________________________
(направление/отказ направления комплекта документов пациента на комиссию Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи)
Рекомендации врачебной комиссии: ____________________________________
__________________________________________________________________
Код диагноза по МКБ: ____
Потребность в сопровождении:___________________________________________
______________________________________________________________________
(указать: Ф. И.О. и дату рождения сопровождающего, документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер, кем и когда выдан, адрес регистрации), контактный телефон)
Председатель врачебной комиссии ____________ /_____________/
Ф. И.О.
Секретарь врачебной комиссии ___________ /_____________/
Ф. И.О.
Приложение 9
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-мансийского автономного округа – Югры
от 12.04.2012№171
Выписка
из медицинской документации пациента
от ____________
дата
Наименование лечебно-профилактического учреждения ___________________
Ф. И.О. пациента (полностью) __________________________________________
Дата рождения _______________________________________________________
Домашний адрес ______________________________________________________
Место работы _________________________________________________________
Клинический диагноз __________________________________________________
Анамнез заболевания ___________________________________________________
Объективный статус ____________________________________________________
Результаты лабораторных исследований ___________________________________
Результаты инструментальных исследований ________________________________
Заключения специалистов ________________________________________________
Проведенное лечение, его эффективность ___________________________________
Просим направить в (наименование или профиль ЛПУ) ______________________
Цель направления ______________________________________________________
Лечащий врач ____________ /_____________/
Ф. И.О
Заместитель главного врача ____________ /_____________/
Ф. И.О
