Оценка дисбаланса микроэлементов в плазме крови у хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей в послеоперационном периоде (стр. 3 )

Специфика НП у больных с ГРМТ имеет ряд различий по сравнению с таковой, например, у пациентов с абдоминальной инфекцией, перитонитами, кишечной непроходимостью и др. Важно, что у большинства пациентов с ГРМТ уже с первых суток послеоперационного периода нет абсолютных противопоказаний для проведения обычного питания в рамках ОВД. Более того, после перевода из ОРИТ в профильное хирургическое отделение, что происходило, как правило, на 3-7-е сутки с момента первой операции, пациенты получали НП только в рамках ОВД. Согласно справочнику по диетологии, количество калорий, получаемых, в сутки у пациентов данной группы составляло от 1600 ккал до 2300 ккал. В тоже время, как показали результаты исследований, у пациентов 1-ой группы не прослеживалась положительная динамика по нормализации общего белка в плазме крови (таблица 10). Даже к моменту выписки из клиники (IV этап) его значения составили 58,5 ± 8,9* г/л, что было достоверно (р=0,002) ниже исходных величин. Аналогичная тенденция прослеживалась и в отношении уровня гемоглобина. Достоверные изменения против исходных величин ТФ (р=0,045) были отмечены только к 21-м суткам лечения. При этом у большинства пациентов его уровень был ниже нормы, либо на ее нижних границах (таблица 10).

В таблице 11 представлена динамика уровня МКЭ в плазме крови.

Таблица 11

Динамика показателей Cu , Zn , соотношения Cu/Zn на этапах лечения пациентов I-ой группы.

Показатели	I этап (n=51)	III этап (n=51)	IY этап (n=39)
Cu, мкмоль/л	17,8 ± 5,4	20,4 ± 1,8	18,4 ± 4,9
Zn, мкмоль/л	8,1 ± 3,2	10,1 ± 1,2	11,5 ± 3,7*
Cu / Zn	2,4 ± 1,1	2,0 ± 0,1	1,7 ± 0,6*

* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам.

Отмечено, что показатели уровня Cu в крови на протяжении всего периода лечения достоверно не изменялись. Было кратковременное повышение Cu (р>0,05) к III-ему этапу.

Достоверное повышение уровня Zn в плазме крови на фоне только на IV-ом этапе исследования, т. е. через три недели лечения. Поэтапное повышение концентрации Zn в плазме крови способствовало снижению коэффициента Cu/Zn. Если на первом этапе исследования их отношение вдвое превышало норму, то к III-ему этапу этот показатель понижался до 2,0 ± 0,1, далее на 21-е сутки достоверно уменьшился против исходных значений, но не достиг нормальных величин.

Нами проведен корреляционный анализ между динамикой биохимических показателей и МКЭ: выявлена высокая отрицательная взаимосвязь (r = -0,9) между динамикой уровня Zn и СРБ в плазме крови; отмечена высокая прямая корреляция между динамикой Zn и ТФ (r = 0,9); высокая прямая корреляция между уровнем Zn и АЧЛ (r = 0, 95); отмечена умеренная отрицательная взаимосвязь (r=- 0,5) между динамикой показателей Cu и СРБ, умеренная прямая корреляция между значениями Cu и ТФ (r = 0,5); выявлена высокая прямая корреляция между динамикой коэффициента Cu / Zn и СРБ (r = 0,95); выявлена сильная отрицательная корреляция (r = - 0,96) между динамикой соотношения Cu/Zn и ТФ; выявлена сильная отрицательная корреляция (r = - 0,96) между динамикой соотношения Cu/Zn и АЧЛ; выявлена высокая корреляционная связь (r=0,8) между динамикой параметров АЧЛ и ТФ.

Таким образом, анализируя результаты статистического анализа, можно заключить, что наиболее выраженная корреляция между МКЭ и биохимическими показателями крови прослеживается тогда, когда сравнивается их динамика с коэффициентом соотношения Cu/Zn. Проведение НП только в рамках ОВД в послеоперационном периоде у больных ГРМТ была недостаточна для восстановления ТФ, общего белка и МКЭ.

3.  Результаты исследования у пациентов II-ой группы.

Ретроспективный анализ качественного состава ОВД, который получали для НП пациенты 1-ой группы, показал, что содержание Zn в ежедневном меню, предлагаемом в клинике, содержит не более 50% суточной потребности в данном МКЭ. Поэтому дополнительное питание посредством стандартных ЭПС, которые содержат все необходимые МКЭ, оправдано. Ежедневно на протяжении трех недель послеоперационного периода все пациенты данной группы получали ЭПС в виде напитка в количестве 600,0-800,0 мл (1 ккал/мл).

Динамика уровня Zn и Cu в плазме крови у пациентов 2-ой группы представлена в таблице 12.

Таблица 12

Динамика показателей Cu и Zn у пациентов II-ой группы.

Параметры	I этап (n=33)	III этап (n=33)	IY этап (n=29)
Cu, мкмоль/л	16,0 ± 6,4	13,1 ± 1,7	16,6 ± 4,3
Zn, мкмоль/л	7,4 ± 4,0	11,8 ± 4,7	13,0 ± 3,6*
Cu / Zn	2,4 ±1,1	1,2 ± 0,3*	1,3 ± 0,4*

* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам.

Исходно у больных 2-ой группы средние значения Zn в плазме крови составили 7,4 ± 4,0 мкмоль/л. На этапах лечения нами отмечена более выраженная динамика со стороны уровня Zn в данной группе хирургических больных. Так, к III-ему этапу исследования его значения повысились на 59,4% против исходных величин, а к IV - му этапу повышение Zn составило 75,6%. Тенденция повышения уровня Zn в плазме крови у больных 1-ой группы на данных этапах исследования составила соответственно 24,6% и 41,9%.

Динамика уровня Cu у больных 2-ой группы была незначительной за весь период лечения, как и у пациентов 1-ой группы. На диаграммах 1-3 представлена динамика МКЭ в плазме крови у больных обеих групп.

Диаграмма 1. Динамика уровня Cu в плазме крови в группах исследования.

Диаграмма 2. Динамика уровня Zn в плазме крови в группах исследования.

Диаграмма 3. Динамика Cu/ Zn в группах исследования.

Нормализация показателя Cu/Zn у пациентов 2-ой группы наступала к III-ему этапу исследований, т. е. через 14 дней с начала лечения, а у большинства больных 1-ой группы только к IV этапу исследования, т. е. на 7 дней позднее.

Применение дополнительного питания в виде сипинга ЭПС в указанной суточной дозировке позволило дополнительно включить в НП 24-32 г белка, что позволило в более ранние сроки нормализовать у больных БЭН, что отражено в таблице 13.

Таблица 13

Динамика биохимических показателей у больных II-ой группы.

Параметры	Значения показателей на этапах исследования
I этап (n=33)	II этап (n=33)	III этап (n=33)	IY этап (n = 29)
АСТ, ед/л	38,4 ± 19,8	40,6 ± 17,6	32,0 ± 15,7	31,0 ± 14,3
АЛТ, ед/л	38,4 ± 14,5	33,9 ± 17,9	28,4 ± 13,4	23,1 ± 7,0
Щел-ая фос-за, ед/л	192,3 ± 99,6	190,8 ± 99,6	176,9 ± 67,6	167,5 ± 95,2
CРБ, мг/л	166,0 ± 78,9	121,1 ± 67,4	86,0 ± 76,2	10,4 ± 8,0*
α-амилаза,ед/л	34,2 ± 14,4	43,4 ± 27,1	34,4 ± 15,4	33,9 ± 19,8
Глюкоза, ммоль/л	8,0 ± 5,9	6,9± 2,4	5,9 ± 1,0	5,6 ± 1,7*
Креатинин,мкмоль/л	148,7 ± 45,2	106,4 ± 11,1	98,5 ± 10,6	92,6 ± 7,7*
Мочевина, ммоль/л	8,4 ± 6,1	8,8 ± 4,2	6,2 ± 2,6	5,6 ± 1,9*
Общий белок, г/л	63,4 ± 9,5	61,6 ± 7,4	59,3 ± 6,07	62,8 ± 4,1
Трансферрин г/л	1,3 ± 0,4	1,2 ± 0,3	1,6 ± 0,4	2,1 ± 0,5*
Гемоглобин, г/л	124,4 ± 34,2	111,1 ± 26,9	99,8 ± 25,9*	107,2 ± 23,2*
АЧЛ, тыс.	0,9 ± 0,5	0,9 ± 0,4	0,8 ± 0,2	0,6 ± 0,3
Альбумин г/л	34,2 ± 2,4	37,2 ± 2,7	38,7 ± 2,5	40,2 ± 2,3*
Na +, (ммоль/л)	131,3 ± 6,1	135,1 ± 3,8	136,0± 6,4	136,3 ± 5,0
K +,(ммоль/л)	3,6 ± 0,6	3,8 ± 0,5	3,7 ± 0,4	3,9 ± 0,6
Ca2 +, (ммоль/л)	0,9 ± 0,2	1,0 ± 0,1	1,1 ± 0,3	1,1 ± 0,2

* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам

К окончанию исследования уровень СРБ, глюкозы и креатинина в данной группе больных понизились против исходных величин соответственно на 93,7% (р<0,05), 30,0% (р<0,05) и 37,7% (р<0,05). Введение в схему НП стандартной ЭПС позволило предупредить тенденцию к понижению уровня общего белка и альбумина, чего не отмечалось у пациентов 1-ой группы. Так к IV этапу лечения значения ТФ повысились против исходных значений на 61,5% против 38,4% у пациентов в 1-ой группе.

Динамика показателей антропометрии у пациентов 2-ой группы представлена в таблице 14 в сравнении с аналогичными показателями у пациентов 1-ой группы. Мы не выявили достоверных изменений рассмотренных показателей у данных пациентов при межгрупповом сравнении.

Тем не менее, снижение показателя ИМТ у пациентов 2-ой группы было менее выраженным к IV-му этапу лечения – на 5,3% против 11% у больных 1-ой группы.

Таблица 14

Показатели	Этап	1 группа(n=51)	2 группа (n=33)
ИМТ, кг/м²	I IY	24,4 ± 4,5 21,7 ± 4,1	24,6 ± 4,5 23,3 ± 3,8
ОП, см	I IY	27,8 ± 3,0 23,5 ± 2,8	27,1 ± 3,7 26,5 ± 3,7
КЖСТ, мм	I IY	12,7 ± 0,8 10,6 ± 0,8	12,4 ± 0,6 11,6 ± 0,9
ОМП, см	I IY	25,4 ± 3,0 22,5 ± 3,4	25,5 ± 3,3 23,7 ± 3,1

Таким образом, применение сбалансированных ЭПС, обогащенных МКЭ, приводит к более раннему восстановлению уровня ТФ, общего белка, способно увеличить концентрацию в плазме крови уровня Zn и нормализовать соотношения Cu/Zn.

Аналогично пациентам 1-ой группы проведен анализ корреляционной связи между динамикой МКЭ и биохимическими показателями. Выявлены: высокая отрицательная корреляция (r= - 0,95) между динамикой Zn и СРБ; высокая прямая корреляция между динамикой Zn в плазме крови и величиной ТФ (r = 0,7); умеренная прямая корреляция между значениями Cu и ТФ (r = 0,6); высокая прямая корреляция между динамикой значений соотношения Cu / Zn и СРБ (r = 0,8), т. е. на фоне понижения CРБ снижается величина Cu / Zn ; умеренная отрицательная корреляция (r=-0,5) между динамикой соотношения Cu / Zn и ТФ; умеренная положительная корреляция (r =0,7) между динамикой соотношения Cu/Zn и АЧЛ;

ВЫВОДЫ

1. Исходное состояние больных с гнойными ранами мягких тканей по шкалам APACHE-II и SAPS составили 11,3±4,9 балла и 16,3±9,3 балла соответственно. У больных выявлено существенное повышение С-реактивного белка до 160,1± 75,0 мг/л. На этом фоне у 89,7% и 92,6% пациентов были ниже нормы значения абсолютного числа лимфоцитов и трансферрина. У 68,5% больных его значения в плазме крови были менее 1,6 г/л, что соответствует белково-энергетической недостаточности тяжелой степени.

2. Исходные значения Zn в плазме крови у хирургических больных с ГРМТ составили 7,7 ± 3,9 мкмоль/л, что в 2 раза ниже, чем у добровольцев в контрольной группе (14,6 ± 4,6 мкмоль/л). При этом у 46,4% больных уровень Zn был ниже 7,0 мкмоль/л, что расценивается, как выраженное снижение. Среднее значение Cu в плазме крови на 1-ом этапе исследования у хирургических больных составило 16,6 ± 7,0 мкмоль/л. При этом у 58,4% показатели Cu не выходили за пределы нормы, у 21,4% больных величина Cu была ниже 11,0 мкмоль/л и у 20,2% превышала верхнюю границу референтных значений. По сравнению с добровольцами в контрольной группе показатель отношения Cu/Zn у больных с ГРМТ был в 2,2 раза выше.

3. У пациентов первой группы, которым на протяжении всего периода исследования проводилась нутритивная поддержка посредством общего вида диеты, уровень Zn в плазме крови стабилизировался на нижней границе нормы только через три недели с момента начала лечения, составив 11,5 ± 3,7 мкмоль/л. Уровень Сu в плазме крови не изменился, а коэффициент Cu/Zn снизился против исходных значений на 29,1%, но превышал норму в 1,5 раза. Значения трансферрина повысились против исходных значений на 38,4% , а значения СРБ снизились в 6-8 раз.

4. Нутритивная поддержка на основе комбинации общего вида диеты и сипинга сбалансированной стандартной энтеральной питательной смесью способствовало более раннему восстановлению уровня Zn в плазме крови и коэффициента Cu/Zn, составив через 14 дней с момента начала лечения соответственно 11,8±4,7 мкмоль/л и 1,2±0,3 ед. Уровень трансферрина к IV этапу исследования повысился на 61,5% против исходных величин, а значения СРБ снизились на 93,5%.

5. Выявлена высокая отрицательная корреляция (r= - 0,95) между динамикой Zn и СРБ; высокая прямая корреляция между динамикой Zn в плазме крови и величиной трансферрина (r = 0,7); высокая прямая корреляция между динамикой значений соотношения Cu / Zn и СРБ (r = 0,8);

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  У всех пациентов с обширными гнойными ранами мягких тканей при поступлении в клинику необходимо в ближайшие часы провести комплексное клинико-биохимические исследования крови, позволяющее оценить тяжесть их состояния по прогностическим шкалам APACHE-II и SAPS. Также желательно оценить в плазме крови величину СРБ, т. к. данный показатель отражает степень выраженности СВР и имеет высокую отрицательную корреляцию с маркерами белково-энергетической недостаточности, такими, как трансферрин и АЧЛ.

2.  Целесообразно раннее определение микроэлементов Zn, Cu и соотношения Cu/Zn, так как у больных с гнойными ранами мягких тканей всегда имеется дисбаланс этих МКЭ, в частности, существенное понижение уровня Zn и повышение в 2 и более раз коэффициента Cu/Zn, что отражает степень тяжести состояния пациентов. Целесообразно оценивать уровень Zn и Cu в плазме крови не менее одного раза в неделю.

3.  Следует учитывать, что стандартное питание больных в рамках общего вида диеты не содержит в достаточном количестве необходимых МКЭ, включая цинк. Как показали наши исследования, пациенты получают только 50% необходимой суточной потребности в данном МКЭ, что ограничивает его адекватную коррекцию и делает целесообразным дополнительное введение МКЭ любым из существующих на сегодняшний день способов: в виде витаминно-минеральных комплексов, в виде растворов МКЭ для парентерального введения или в виде перорального применения стандартных энтеральных питательных смесей.

4.  Сипинг посредством энтеральных питательных смесей, как вариант дополнительного питания у больных с гнойными ранами мягких тканей, позволяет обеспечить пациентов не только дополнительным белком и энергией, но и микроэлементами в суточной потребности. Учитывая, что в рамках получают не более 50% необходимых МКЭ, то средний суточный объем ЭПС должен составлять 600,0-800,0 мл ( 600,0-800,0 ккал). Данный подход позволил у пациентов второй группы повысить уровень Zn в плазме крови на 59,4% против исходных величин уже к III-ему этапу лечения, а к IV-му этапу его повышение составило 75,6%.

5.  Скорейшая нормализация уровня МКЭ будет способствовать снижению уровня системно-воспалительной реакции и устранению выраженности белково-энергетической недостаточности у больных с септическим состоянием.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Алиева микроэлементов в плазме крови у хирургических больных с гнойными инфекциями мягких тканей. / Алиева С. В., // В сб. « Научно-практическая конференция с международным участием. Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии», VII съезд онкологов, 29-30 октября, 2009г., с 134-136.

2.  Алиева сипинга на этапах коррекции белково-энергетической недостаточности у больных с гнойными ранами мягких тканей. / , , и др. // АЛЬМАНАХ Института хирургии им. , Т.4, № 2, 2009, с. 178-180.

3.  , Исследование уровня микроэлементов цинка и меди у хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей». / , , // АЛЬМАНАХ Института хирургии им. , Т.4, № 2, 2009, с. 177-178.

4.  Алиева коррекции микроэлементов методом сипинга энтеральными питательными смесями у больных с гнойными ранами мягких тканей./ , , . // Материалы Международного онкологического научно-образовательного форума «Онкохирургия - 2010», Москва, 31 мая - 2июня, 2010г., с.141.

5.  Алиева у хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей./ , , и др. // Астраханский медицинский журнал, № 1, 2010, стр. 75-77.

6.  Алиева цинка и меди в плазме крови у больных с гнойными ранами мягких тканей./ , , // Анестезиология и реаниматология, № 3, 2010, с. 8-12.

7.  Алиева системного воспаления и уровень микроэлементов Zn++ и Cu++ при оценке тяжести состояния хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей. / , С. В Федоров, Т. У Алиева, и др. // Российский медицинский журнал, № 5, 2010, стр. 19-21.

8.  Алиева микроэлементов в плазме крови на этапах нутритивной поддержки у больных с обширными гнойными ранами мягких тканей. / ., , и др // Материалы XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, г. Москва, 19-22 сентября 2010 года, с. 450-451.

9.  Алиева микроэлементов цинка и меди в плазме крови у хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей. / , // Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля. ЯМА, 2010, с. 326.

10.  Алиева оценка белково-энергетической недостаточности и иммунного статуса у хирургических больных. / , , и др. // Трудный пациент. № 11, том 8, 2010, стр. 47-51.

11.  Алиева гипоцинкемии при хирургических заболеваниях. / , , и др. // «Неотложная медицина» серии «Медицинский алфавит», 2011, №4, с 46-49.