На правах рукописи
АЛИЕВА ТАИРА УМАРОВНА
ОЦЕНКА ДИСБАЛАНСА МИКРОЭЛЕМЕНТОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ РАНАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
14.01.20 – анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени » Министерства здравоохранения и социально развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Российский Университет Дружбы Народов,
профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии
медицинского факультета.
Доктор медицинских наук, профессор главный Институт хирургии им. .
Главный научный сотрудник, руководитель группы
анестезиологии и интенсивной терапии отдела гнойной
хирургии и термических поражений.
Ведущая организация: Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. .
Защита состоится «28» мая 2012г в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 108.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Минздравсоцразвития России по адресу:
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Минздравсоцразвития России по адресу:
Автореферат разослан «26» апреля 2012года
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор
CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
БЭН - белково-энергетическая недостаточность;
ГРМТ - гнойные раны мягких тканей;
ГП - глутатионпероксидаза;
ИМТ - индекс массы тела;
КЖСТ - толщина кожно-жировой складки над трицепсом;
КОС - кислотно-основное состояние;
МКЭ - микроэлементы;
НП - нутритивная поддержка;
ОВД - общего вида диета;
ОМП - окружность мышц плеча;
ОП - окружность плеча;
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии;
ППП - полное парентеральное питание;
СВР - системно-воспалительная реакция;
СРБ - С-реактивный белок;
ТФ - трансферрин;
ЭП - энтеральное питание;
ЭПС - энтеральные питательные смеси;
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность проблемы. Изучение уровня микроэлементов (МКЭ) в плазме крови, биологических жидкостях и тканях у больных с различной хирургической патологией, по-прежнему, является предметом широкого круга экспериментальных и клинических исследований [Hambidge M., 2000; Prelack K., 2001; 2004; Crimi E., 2004; Heyland D. K., 2005; Siriwardena A. K., 2007; Visser J, 2010]. На сегодняшний день доказаны роль и значение различных МКЭ в регуляции репаративных процессов и иммунного статуса, в формировании антиоксидантной активности и энергетического обеспечения клеток, доказано их участие в обмене белков, жиров, углеводов, устойчивости к стрессу и др. [, 2000; , 2007; Klevay Leslie M., 2000; Prasad A. S, 2000; Ravaglia G., 2000; Suchner U., 2000; Anderson R. A., 2001; Ethem А. 2003; Fota-Markowska H., 2003;Thakur S., 2004]. Особое значение отводится МКЭ в регуляции гомеостаза у больных с сепсисом [, 2008; Sandstead H. H., 1995; King J. C., 2001; Graham C. W, 2008]. Ряд исследований показывает, что острое понижение уровня цинка (Zn) в плазме крови у хирургических больных на фоне интоксикации и септического состояния может рассматриваться, как самостоятельный, прогностически неблагоприятный индикатор тяжести состояния пациентов. В тоже время нет четких данных, определяющих критический уровень гипоцинкемии, требующий коррекции у больных в послеоперационном периоде. Окончательно не определена корреляция между гипоцикемией и изменениями со стороны маркеров системно-воспалительной реакции (СВР) [, 2007; Forceville X., 1998; Fierke C., 2000; Frake P. J., 2000; Konukoglu D., 2001; Arthur J. R. 2003; Sakr Y., 2007]. Наиболее проблемные вопросы связаны с выбором способа и метода коррекции дисбаланса МКЭ в плазме крови у хирургических больных после обширных абдоминальных и внеабдоминальных операций. К сожалению, единого мнения на этот счет нет. Тем не менее, большинство рекомендаций, в том числе ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) определяют необходимость введения МКЭ согласно суточным потребностям. Что касается коррекции отдельных МКЭ, то в литературе рассматриваются различные тактические схемы применения, как таблетированных форм МКЭ, витаминно-минеральных комплексов, а в наиболее тяжелых клинических ситуациях определяется целесообразность назначения специальных растворов МКЭ в составе полного парентерального питания (ППП) [ Okada A. 1986; Phylactos A. C. 2001; Arthur J. R., 2003; Akhondzadeh S. 2004; Brooks W. A., 2004; Díaz-Gómez M., 2003; Heyland DK,, 2003; Yin GY, 2003; Jacquillet G., 2006; Lansdown A. B. G., 2006; Roongpisuthipong С., 2007].
Наиболее доступным способом обеспечения хирургических больных микронутриентами является применение стандартных энтеральных питательных смесей (ЭПС) в виде зондового питания или методом сипинга, который рассматривается, как вариант дополнительного питания. Данный метод нутритивной поддержки (НП) может быть полезен у той категории хирургических больных, у которых с первых суток послеоперационного периода сохранена способность к естественному питанию, но по тем или иным причинам ее возможность недостаточна для адекватной коррекции белково-энергетической недостаточности (БЭН). К таковым относится большинство хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей (ГРМТ), проведение НП у которых рассматривается, как обязательный компонент интенсивной терапии, т. к. на фоне гнойного процесса, интоксикации, СВР и септического состояния доминируют проявления гиперкатаболизма-гиперметаболизма. В этой связи у больных с ГРМТ чрезвычайно велика вероятность развития дисбаланса МКЭ, включая Zn и медь (Cu). К сожалению, в доступной литературе мы не встретили исследований, определяющих динамику изменений со стороны Zn и Cu в плазме крови у больных с ГРМТ на фоне проведения НП стандартными ЭПС, что определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: изучить эффективность коррекции микроэлементов цинка и меди в послеоперационном периоде у хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей посредством нутритивной поддержки методом сипинга стандартными энтеральными питательными смесями.
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
1. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование пациентов с гнойными ранами мягких тканей на момент госпитализации в клинику с оценкой тяжести состояния по шкалам APACHE-II и SAPS. Выявить степень белково-энергетической недостаточности у данной категории хирургических больных на основе исследования в плазме крови показателей общего белка, альбумина и трансферрина, а также показателей антропометрии (индекса массы тела, толщины кожно-жировой складки над трицепсом, окружности плеча и окружности мышц плеча). Осуществлять данный комплекс обследования на всех этапах обследования больных.
2. Оценить исходные показатели микроэлементов Zn и Cu в плазме крови у больных с гнойными ранами мягких тканей. Выявить пациентов с критическим уровнем гипоцинкемии. Сравнить уровень микроэлементов Cu, Zn и соотношения Cu/Zn у больных с гнойными ранами мягких тканей с аналогичными показателями у добровольцев в контрольной группе.
3. Изучить динамику микроэлементов Zn и Cu, соотношения Cu / Zn у пациентов c гнойными ранами мягких тканей, у которых в послеоперационном периоде проводилась нутритивная поддержка в объеме общего вида диеты.
4. Оценить эффективность дополнительного питания стандартными энтеральными питательными смесями методом сипинга, как способа коррекции микроэлементов Zn, Cu и соотношения Cu/Zn в послеоперационном периоде у больных с гнойными ранами мягких тканей. Сравнить эффективность коррекции белково-энергетической недостаточности между группами исследования.
5. Провести корреляционный анализ между динамикой уровня микроэлементов Zn и Cu в плазме крови и величинами трансферрина и С-реактивного белка на этапах лечения больных с ГРМТ.
Научная новизна.
· Впервые проведены исследования микроэлементов Zn и Cu у хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей в течение трех недель лечения в хирургическом стационаре. Выявлено, что у всех пациентов с данной хирургической патологией исходно отмечается выраженная гипоцинкемия, на фоне которой в 2 и более раз против нормы возрастает соотношение Cu/Zn.
· Выявлен однонаправленный характер снижения в плазме крови больных с гнойными ранами мягких тканей уровня Zn и трансферрина на фоне повышения показателей С-реактивного белка.
· Доказано, что применение дополнительного питания посредством стандартных энтеральных питательных смесей методом сипинга способствует более ранней стабилизации уровня Zn, соотношения Cu/Zn и трансферрина в плазме крови у больных с ГРМТ.
Практическая значимость. Практическому здравоохранению предложен комплексный подход по оценке тяжести состояния пациентов с обширными гнойными ранами мягких тканей с учетом динамического контроля клинико-биохимических показателей, уровня микроэлементов и маркеров белково-энергетической недостаточности.
Применение стандартных энтеральных питательных смесей, содержащих полный набор макро-и микронутриентов, в качестве дополнительного питания, начиная с первых суток послеоперационного периода, позволяет в более ранние сроки лечения устранить у больных выраженность белкового и микроэлементного дисбаланса.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У всех обследованных пациентов с обширными гнойными ранами мягких тканей на фоне белково-энергетической недостаточности средней и тяжелой степени имеются выраженные изменения в плазме крови со стороны микроэлементов Zn и Cu с возрастанием в 2-3 раза против нормы соотношения Cu / Zn.
2. Применение дополнительного энтерального питания стандартными энтеральными питательными смесями методом сипинга в объеме 600,0-800,0 мл/сут (600,0-800,0 ккал/сут) позволяет стабилизировать уровень Zn и соотношения Cu/Zn в течение ближайших 7-14 дней с момента начала лечения.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 4 г. Москвы; в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Республиканской больнице № 2 – Центр экстренной медицинской помощи г. Якутска, Республика Саха (Якутия); в ОРИТ нейрохирургии РКБ г. Махачкала; используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Минздравсоцразвития России.
Материалы доложены: на школе-семинаре "Нутритивная поддержка и инфузионная терапия в онкологии", РОНЦ им. , 27 октября, 2009 г; на научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии», YII съезд онкологов, г. Москва,октября, 2009 г; на XI Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», г. Москва, 30 ноября - 2 декабря, 2009 г; на тринадцатом конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание», г. Москва, 17-18 марта, 2010 г; на VI Международной Пироговской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, г. Москва, РНИМУ им. 24 марта 2011 г; на 13-ой Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях», посвященной 75-летию НИИ общей реаниматологии им. РАМН, 29-30 марта, 2011, г. Москва; на ХIV-ом конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание, 6-7 апреля, г. Москва, 2011;
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрация работы: 47 таблиц, 3 диаграммы.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 11 научных работ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положены результаты исследований, выполненных в послеоперационном периоде у 84 хирургических больных с обширными ГРМТ конечностей и туловища, пролеченных в ОРИТ ГКБ № 4 г. Москвы за период гг.
Основные критерии включения пациентов в исследование:
· наличие обширной ГРМТ, равной или превышающей 250 см2;
· наличие исходных показателей СРБ выше 40 ммоль/л (референтные значения - 0-6 ммоль/л) и уровня ТФ в плазме крови менее 2,0 г/л (референтные значения 2,0-3,2 г/л);
Нами рассмотрены три основных аспекта проведения НП у больных с ГРМТ:
· оценена целесообразность исследования микроэлементов Zn и Cu с последующим расчетом соотношения Cu/Zn в плазме крови у больных с ГРМТ в послеоперационном периоде, как маркеров тяжести состояния и БЭН;
· оценена степень корреляционной зависимости между концентрацией в плазме крови белков острой фазы с одной стороны, уровнями Cu, Zn и соотношением Cu/Zn с другой;
· оценена эффективность стандартных ЭПС по коррекции уровня Cu и Zn в плазме крови больных с ГРМТ;
Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту (n= 84)
Возраст, лет | 20-40 | 41-59 | 60-69 | ИТОГО |
мужчины | 22 | 25 | 5 | 52 |
женщины | 10 | 14 | 8 | 32 |
ВСЕГО | 32 | 39 | 13 | 84 |
% | 38,1 | 46,4 | 15,5 | 100% |
Подавляющее число пациентов (84,5 %) относились к категории лиц молодого и среднего возраста. Превалировали пациенты мужского пола. В исследование не включались больные в возрасте свыше 70 лет, а также пациенты, которым потребовалось проведение в послеоперационном периоде ИВЛ.
Характер поражения мягких тканей представлен в таблице 2.
Таблица 2
Характер поражения мягких тканей (n=84)
Диагноз | Мужчины | Женщины | Всего |
Флегмона мягких тканей в/конечности | 18 | 14 | 32 |
Флегмона голени и бедра | 21 | 11 | 32 |
Флегмона стопы и голени | 9 | 4 | 13 |
Обширная флегмона спины | 4 | - | 4 |
Обширная флегмона живота | - | 3 | 3 |
Итого | 52 | 32 | 84 |
Распределение больных на группы. Согласно цели и задачам исследования все пациенты в зависимости от вида НП были разделены на две группы:
первую группу составили 51 человек (35 мужчин и 16 женщин), у которых НП в послеоперационном периоде проводилась в рамках общего вида диеты (ОВД). Все без исключения пациенты данной группы с первых суток лечения могли питаться самостоятельно. Из исследования были исключены больные с ГРМТ, у которых потребовалось проведения частичного или ППП. Во вторую группу исследования вошли 33 человека (17 мужчин и 16 женщин), НП у которых проводилась по схеме – « ОВД + дополнительное питание стандартной ЭПС». Стандартные ЭПС применялись на протяжении трех недель ежедневно в виде сипинга из расчета 600,0-800,0 мл/сут. Ключевое значение играла способность пациентов адекватно переносить применение ЭПС per os. В случае если пациент по тем или иным причинам в течение ближайших 7 дней послеоперационного периода отказывался от применения ЭПС, то данные больные исключались из исследования.
Методы исследования.
Всем больным с ГРМТ на этапах лечения проводился единый комплекс клинико-биохимического обследования. На биохимическом анализаторе «ABL -800»(Radiometr, Дания) оценивались параметры кислотно-основного состояния, электролиты ( K+, Na+, Са++ ), глюкоза (ммоль/л), лактат (ммоль/л), осмолярность плазмы крови (мосм/л), уровень гемоглобина (г/л) и гематокрит. Биохимический анализ крови выполняли фотометрическим методом на аппарате «Vitalab eclipse» (Голландия). Исследование Zn (мкмоль/л), Cu (мкмоль/л), трансферрина (г/л) и С-реактивного белка проводилось методом колориметрии и иммунотурбодиметрии на аппарате «Автоанализатор OLYMPUS-AU 640 » модель «Lambda 12 » (США).
На этапах исследования проводился динамический контроль показателей антропометрии с оценкой: индекса массы тела (ИМТ, кг/м2 роста), окружности плеча (ОП, см), окружности мышц плеча (ОМП, см), толщины кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ, мм).
Степень тяжести пациентов оценивалась по шкалам APACHE-II и SAPS, начиная с первых суток госпитализации. Предваряя оценку МКЭ в плазме крови у хирургических больных нами выполнено специальное исследование Zn и Cu у 27 соматически здоровых людей (добровольцев) в возрасте от 21 до 50 лет (30,4 ± 7,4 лет), постоянно проживающих в г. Москве или ближайшем Подмосковье. Данные пациенты составили контрольную группу, а полученные результаты в дальнейшем сравнивались с уровнем Zn и Cu у хирургических больных с ГРМТ.
Этапы исследования.
I-й этап (исходный) – через 6-8 ч после операции;
II-ой этап – на 7-е-10-е сутки после госпитализации и начала лечения. К этому отрезку времени у пациентов был выполнен ряд этапных санационных операций;
III-й этап – на 14-16-е сутки лечения в стационаре;
IV-й этап - на 20-21-е сутки с момента лечения;
Статистическую обработку проводили методом вариационной статистики с определением для каждой группы средней арифметической М и ошибки среднего квадратичного отклонения т с помощью программы Microsoft Excell. Достоверность различий «р» определялась по критерию t с помощью таблицы Стьюдента. Корреляционный анализ выполнен методом Пирссона.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Оценка исходных нарушений клинико-биохимических показателей крови, выраженности белково-энергетической недостаточности и дисбаланса микроэлементов Zn и Cu у хирургических больных.
Исходное состояние хирургических больных с ГРМТ (n=84), поступивших в ОРИТ, оценивалось, как тяжелое и составило по шкалам APACHE-II и SAPS соответственно - 11,2 ± 4,9 балла и 16,3 ± 9,3 балла. У пациентов выявлены высокий лейкоцитоз 15,7 ± 8,5 х 109 л, повышение уровня СРБ до 160,1 ± 75,0 мг/л (норма, 0-6 мг/л), у 42,6% больных уровень Нb был менее 120 г/л, у 66% пациентов значения креатинина в плазме крови превышали 115 мкмоль/л, величины АЛТ и АСТ были исходно повышены соответственно у 41% и 43% обследованных больных с ГРМТ.
Нами отмечено, что у подавляющего числа пациентов (62% и 75%) уровни Na+ и K+ в плазме крови не выходили за рамки нормальных значений. Характерным для пациентов с ГРМТ было развитие различной степени гипокальциемии, которая была выявлена у 90% больных.
Как было представлено выше для оценки БЭН были применены общепринятые методы исследования, включающие измерение показателей антропометрии и биохимических маркеров, таких как ТФ, альбумин, общий белок, абсолютное число лимфоцитов (АЧЛ).
Показатели антропометрии оказались наименее информативными на начальных этапах исследования по оценке БЭН, у большинства больных не выходили за пределы нормы или превышали ее.
Средние значения уровня общего белка, альбумина и ТФ у больных с ГРМТ на момент госпитализации представлены в таблице 3.
Таблица 3
Исходные величины общего белка, альбумина и ТФ (n = 84)
Показатель | Средние значения | Нормальные значения |
Общий белок, г/л | 63,9 ± 9,4 | 65,0-85,0 |
Трансферрин, г/л | 1,3 ± 0,4 | 2,0-3,6 |
Альбумин, г/л | 36,7 ± 5,9 | 30,0-45,0 |
Характерно, что у 68,5% больных величина ТФ была ниже 1,6 г/л, что характерно для тяжелой степени недостаточности питания. Мы проанализировали спектр уровня ТФ в плазме крови у больных с ГРМТ. Результаты анализа представлены в таблице 4.
Таблица 4
Спектр уровня ТФ в плазме крови у больных с ГРМТ (n=84)
Показатель | Нормальные значения | Степень недостаточности питания | ||
легкая | средняя | тяжелая | ||
Трансферрин, г/л | 2,0 – 3,6 | 1,9 – 1,8 | 1,7 – 1,6 | < 1,6 |
% от общего числа больных | 7,4% | 13,0% | 11,1% | 68,5% |
Среди показателей, отражающих БЭН, в последние годы большое внимание уделяется динамической оценке уровня АЧЛ, который косвенно отражает состояние иммунной системы. Показатели АЧЛ у больных с ГРМТ на 1-ом этапе исследования приведены в таблице 5.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
