4. Студент присутствует при проведении плановых операций, при желании, по согласованию с практикующими врачами, может принимать участие в плановом оперативном родоразрешении.
5. Совместно с преподавателем студенты знакомятся с работой кабинетов ультразвуковой диагностики.
По завершении работы в отделении патологии студент должен уметь:
- целенаправленно собирать соматический и акушерско-гинекологический анамнез, уметь интерпретировать его в плане течения и родов в каждом конкретном случае;
- проводить наружное и внутреннее акушерское исследование, оценку полученных данных;
- проводить пельвиометрию, оценку анатомически узкого таза, а также прогнозировать риск возникновения клинически узкого таза;
- установить срок беременности и предполагаемую дату родов, сформулировать предварительный диагноз;
- оценивать внутриутробное состояние плода на основе УЗИ с допплерометрией и КТГ;
- рассчитывать степень перинатального риска;
-составлять план обследования и ведения беременной при повышенном риске формирования перинатальной патологии;
- диагностировать и составлять план обследования и лечения беременных с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, острый пиелонефрит, порок сердца), с патологическим течением беременности (угрозе невынашивания, хронической плацентарной недостаточности, позднем гестозе, перенашивании), при иммуноконфликтной беременности;
- определять срок и метод родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации.
Родильное отделение
Работа в родильном отделении состоит из 2 этапов: работа в дневное время до обеда (с 8.30 до 14.30); второй этап – ночное дежурство (в течение 12 часов). Общая продолжительность работы – 24 часа.
Цель работы: овладеть принципами ведения физиологических родов, методами профилактики аномалий родовой деятельности, акушерских кровотечений, родового травматизма матери и плода, а также освоить методику оказания помощи новорожденным в родильном зале.
Содержание работы:
1. На первом этапе студент знакомится со структурой и порядком работы родильного отделения, правилами заполнения медицинской документации, ведущейся в родильном отделении, правилами соблюдения санитарно – эпидемического режима. Совместно с преподавателем или врачом родильного отделения студент изучает на практике ведение физиологических родов по периодам, а также знакомится с методами контроля за внутриутробным состоянием плода в родах.
2. Совместно с врачом-неонатологом студент участвует в оказании реанимационной помощи новорожденному, родившегося в асфиксии, участвует в проведении первого туалета новорожденного.
3. Задачами второго этапа работы является прием рожениц, поступающих на роды в приемное отделение и ведение физиологических и патологических родов совместно с дежурной акушерской бригадой.
4. При возникновении ситуации, требующей экстренного оперативного родоразрешения, студент присутствует на операции кесарева сечения, четко представляя показания и условия для проведения оперативного вмешательства.
5. Во время прохождения второго этапа практики в родильном отделении студент заполняет курационный лист, в котором описывает особенности течения и ведения, исходы родов, а также пособия, которые были оказаны роженицам, в ведении которых принимал участие студент (образец курационного листа см. в приложении)
6. Результаты ночного дежурства докладываются на утреннем рапорте, где совместно с преподавателем проводится разбор особенностей течения и ведения родов.
По завершении работы в родильном отделении студент должен уметь:
- собирать анамнез у роженицы;
- проводить специальное акушерское исследование;
-определять срок беременности, формулировать клинический диагноз и составлять план ведения родов;
- проводить влагалищное исследование в родах и обосновывать показания к его проведению;
- оценивать характер и эффективность родовой деятельности;
- оценить внутриутробное состояние плода в родах по данным клинических и дополнительных методов исследования;
- проводить профилактику кровотечения в родах и оценивать общий уровень кровопотери в родах;
- разрабатывать алгоритм диагностики и экстренной помощи при акушерских кровотечениях и геморрагическом шоке, угрожающем, начавшемся и свершившемся разрыве матки, тяжелой асфиксии новорожденного;
- оценить состояние плода при рождении по шкале Апгар;
- оценить признаки доношенности, переношенности, недоношенности и незрелости у новорожденного;
- оценивать показания и противопоказания для прикладывания к груди новорожденного в родильном зале;
- произвести туалет родильницы;
- проводить первый туалет новорожденного
- оказывать первую реанимационную помощь при асфиксии новорожденного.
Послеродовое отделение
Время работы – 6 часов.
Цель работы: овладеть навыками ведения физиологического послеродового периода, научиться диагностировать ранние признаки послеродовых гнойно-септических заболеваний.
Содержание работы:
1. Студент знакомится со структурой и графиком работы послеродового отделения, знакомится с показаниями и противопоказаниями для совместного пребывания матери и новорожденного, правилами санитарно-эпидемического режима, принципами заполнения палат в данном отделении.
2. Студент ведет самостоятельную работу с родильницами – наружный осмотр, определение высоты стояния дна матки и её соответствие суткам послеродового периода, осмотр молочных желез.
3. Студент присутствует и принимает участие в обработке и снятии швов на промежности и передней брюшной стенке.
4. Студент ведет санитарно-просветительскую работу с родильницами, знакомя их с правилами гигиены в послеродовом периоде, питания, ухода за молочными железами с целью профилактики гнойно-септической заболеваемости родильниц.
5. Студент может сопровождать родильницу в кабинет ультразвуковой диагностики, знакомиться с эхографическими признаками субинволюции матки и лохиометры.
6. Студент должен четко определять признаки патологического течения послеродового периода и показания для перевода в обсервационное отделение.
По завершении работы в послеродовом отделении студент должен уметь:
- оценить характер течения послеродового периода на основе жалоб, общеклинического и специального исследования родильницы;
- обрабатывать швы на промежности;
- делать перевязки женщинам после кесарева сечения;
- проводить снятие швов с промежности и передней брюшной стенки;
- оказывать помощь при лактостазе.
Обсервационное отделение
Время работы – 6 часов.
Цель работы: овладеть навыками своевременной диагностики и ведения родильниц с патологическим течением послеродового периода.
Содержание работы:
1. Студент знакомится со структурой и графиком работы обсервационного отделения, особенностями санитарно-эпидемического режима, принципами заполнения палат в данном отделении.
2. Студент ведет самостоятельную работу с родильницами – особое внимание уделяется сбору анамнеза для выявления факторов риска осложненного течения послеродового периода, также проводит наружный осмотр, определение высоты стояния дна матки и её соответствие суткам послеродового периода, осмотр молочных желез.
3. Студент проводит общий осмотр родильниц, специальное исследование для диагностики инфекционного процесса, знакомится с основными принципами ведения, лечения и профилактики гнойно-септических заболеваний в акушерской практике.
4. Студент присутствует на манипуляциях, проводимых в отделении (выскабливания полости матки, обработке и снятии швов, наложении вторичных швов), а также на родах, если они происходят в обсервационном отделении на момент прохождения практики.
По завершении работы в обсервационном отделении студент должен уметь:
- целенаправленно собирать анамнез, выявлять и оценивать имеющиеся факторы риска возникновения ГСЗ в послеродовом периоде;
- выявлять местные и общие симптомы инфекционно-воспалительного процесса у женщин с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями;
- проводить оценку лабораторных и дополнительных методов исследования;
- проводить диагностику основных часто встречающихся форм послеродовых гнойно-септических заболеваний;
- производить забор материала для бактериологического исследования;
- составлять план обследования и лечения с основными формами ГСЗ (при послеродовом эндометрите, мастите).
Методы контроля полученных практических
навыков и отчетность по производственной практике по акушерству
По завершению производственной практики с целью оценки приобретенных знаний и умений проводится дифференцированный зачет.
Контроль за работой студента при прохождении производственной практики осуществляется путем проверки:
1. Дневника производственной практики.
Дневник по производственной практике заполняется студентом ежедневно. В нем указывается диагнозы курируемых беременных, рожениц и родильниц, самостоятельно выполненные лечебные или диагностические манипуляции, участие или наблюдение за манипуляциями или оперативными вмешательствами (показания к этим вмешательствам). На каждый день работы в отделениях родильного дома или женской консультации заполняется отдельный аттестационный лист (образец представлен ниже). Ежедневно аттестационный лист подписывается преподавателем или врачом, под руководством которых студент работал в отделении или участке женской консультации, а также подсчитывается текущий рейтинг.
Министерство здравоохранения РФ Алтайский государственный Медицинский университет Дневник по производственной практике по акушерству Студента IV курса педиатрического факультета АГМУ __________________________ Группа № _____ Период прохождения практики: С ________ по ____________ 20___ года Руководитель практики _________________________________ Итоговая оценка _________________ |
Аттестационный лист Отделение ____________________________ Дата __________________________________ Руководитель __________________________
Текущий рейтинг ________________________ Подпись руководителя ___________________ |
2. Курационного листа – заполняемого студентом во время ночного дежурства по родильному отделению. Курационный лист заполняется отдельно на каждую роженицу, в ведении которой студент принимал участие во время дежурства. В нем кратко и четко описываются особенности течения и ведения родов у каждой пациентки, исход родов; если производились какие-либо пособия и вмешательства, указываются показания к ним. Результаты ночного дежурства студент докладывает на общем утреннем рапорте. Сумма баллов, набранная за время ночного дежурства, заполнения курационного листа и доклада на утреннем рапорте, составляет рубежный рейтинг.
Курационный лист по родильному отделению Дата дежурства _______________________ Ф. И.О. роженицы ______________________ Диагноз при поступлении _______________ _______________________________________
Новорожденный: вес _______, рост_________, Оценка по шкале Апгар____________________ Особенности_____________________________ Заключительный диагноз:________________ ________________________________________ ________________________________________ |
Зачет по производственной практике проводится в последний день практики. К зачету допускаются студенты, прошедшие практику в полном объёме. На зачете студенты сдают дневник практики и курационные листы преподавателю, ответственному за ведение практики, которые хранятся на кафедре до окончания студентами ВУЗа. В конце практики определяется текущий рейтинг путем деления суммы всех набранных баллов на число дней практики и умножается на весовой коэффициент.
Зачет по практическим навыкам включает в себя обследование беременной в отделении патологии с формулированием диагноза и обоснованием плана ведения и родоразрешения беременной, оценивается по 100 – балльной системе.
Сумма баллов за зачет по практическим навыкам складывается из:
- обследования пациентки – от 0 до 40 баллов;
- постановки диагноза – от 0 до 30 баллов;
- разработки тактики ведения пациентки – от 0 до 30 баллов.
Итоговая оценка складывается из суммы баллов текущего (оценка ежедневной работы в отделениях и женской консультации по индивидуальному графику) + рубежного рейтингов + баллов, полученных на зачете по производственной практике с участием весовых коэффициентов:
· текущий рейтинг 0,3
· рубежный рейтинг 0,3
· зачет 0,4.
Рейтинговой системой предусматривается система поощрения и взыскания. Студентам, которые при прохождении практики демонстрировали отличные знания, четко ориентировались в клинических ситуациях, проявляли активность, возможно прибавить к текущему рейтингу от 1 до 10 премиальных баллов.
Студенты, нарушавшие трудовую дисциплину (пропуски, опоздания, невыполнение заданий) получают от 1 до 10 штрафных баллов.
Итоговая оценка по практике заносится в зачетную книжку:
100-80 баллов «Отлично»
79-65 баллов «Хорошо»
64-50 баллов «Удовлетворительно»
50 и менее баллов «Неудовлетворительно».
ПРИЛОЖЕНИЕ
Правила формулировки акушерского диагноза
1. Беременность с указанием срока.
2. Предлежание, положение, позиция, вид позиции плода.
3. Если беременность доношенная, то указывается степень зрелости шейки матки, если женщина находится в родах, указывается период родов и его фаза.
4. Осложнения беременности в порядке убывания важности, преобладания клиники (например, поздний гестоз легкой степени тяжести, угроза преждевременных родов).
5. Выявленные экстрагенитальные заболевания в порядке убывания их важности для течения настоящей беременности (например, сахарный диабет первого типа, легкой степени тяжести, миопия средней степени, НЦД по гипертоническому типу).
6. Имеющиеся гинекологические заболевания, которые могут оказать влияние на течение беременности (миома матки, фоновые заболевания шейки матки и т. д.).
7. Отмечается наличие отягощенного (или крайне отягощенного) акушерского, гинекологического, соматического анамнеза.
8. Состояние фето-плацентарного комплекса и внутриутробного состояния плода в порядке убывания важности (например, хроническая фето-плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, степень компенсации, тип гемодинамических нарушений и т. п.)
9. Если женщина находится в родах, указываются осложнения родового акта в порядке убывания их важности и хронологии (например, первичная или вторичная слабость родовой деятельности, дискоординированная родовая деятельность, частичное плотное прикрепление последа, гипотоническое кровотечение, разрыв промежности и т. п.).
10. Пособия, которые были оказаны в родах (например, родостимуляция окситоцином, родовозбуждение энзапростом, перидуральная анестезия, медикаментозный сон, ручное обследование полости матки, наложение швов и т. п.).
Общий алгоритм обследования беременных
1. Развернутый анализ крови (с подсчетом гематокрита, количества тромбоцитов, времени свертывания, длительности кровотечения)
2. Биохимический анализ крови: определение общего белка, билирубина, сахара, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина.
3. Коагулограмма.
4. Общий анализ мочи.
5. Мазок из влагалища.
6. Бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам.
7. ЭКГ.
8. Консультация терапевта.
При наличии позднего гестоза обследование дополняется:
1. Суточная потеря белка.
2. Проба Зимницкого.
3. При наличии гипертензии – тетраполярная реовазография.
4. Осмотр глазного дна.
При наличии пиелонефрита в план обследования входит:
1. Проба Нечипоренко.
2. Бактериологическое исследование мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
3. УЗИ почек.
4. Консультация уролога.
Таблица 1
Шкала оценки факторов риска перинатальной патологии
(, , 2009)
Анамнестические факторы
(1 скрининг – при первой явке беременной)
Факторы риска | Баллы |
Социально-биологические Возраст матери - 18 лет и менее - 40 лет и более | 2 4 |
Возраст отца 40 лет и более | 2 |
Профессиональные вредности - у матери - у отца | 3 3 |
Вредные привычки: - у матери: курение 1 пачки сигарет в день злоупотребление алкоголем - у отца: злоупотребление алкоголем | 2 4 2 |
Семейное положение – одинокая | 1 |
Эмоциональные нагрузки | 1 |
Рост и весовые показатели матери: Рост 158 см и менее Масса тела на 25% выше нормы | 2 2 |
СУММА БАЛЛОВ | |
Акушерско-гинекологический анамнез | |
Паритет - 4-7 родов - 8 и более родов | 1 2 |
Аборты перед 1 предстоящими родами - 1 - 2 - 3 и более | 2 3 4 |
Аборты перед повторными родами или после последних родов: - 3 и более | 2 |
Внутриматочные вмешательства | 2 |
Преждевременные роды: - 1 - 2 и более | 2 3 |
Мертворождение, невынашивание, неразвивающаяся беременность: - 1 - 2 и более | 3 8 |
Смерть в неонатальном периоде: - 1 - 2 и более | 2 7 |
Аномалии развития у детей, рожденных ранее | 3 |
Неврологические нарушения у детей, рожденных ранее | 2 |
Масса доношенных детей до 2500 г и более 4000 г | 2 |
Бесплодие: - 2-4 года - 5 лет и более | 2 4 |
Рубец на матке после операции | 4 |
Опухоли матки и/или яичников | 4 |
Истмико-цервикальная недостаточность, деформация, доброкачественные заболевания, перенесенная деструкция шейки матки | 2 |
Пороки развития матки | 3 |
Хронические воспалительные процессы матки и придатков, осложнения после родов и абортов, ВМС | 3 |
Внематочная беременность | 3 |
Вспомогательные репродуктивные технологии: - ЭКО - ICSI | 1 2 |
СУММА БАЛЛОВ | |
ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У МАТЕРИ | |
Сердечно-сосудистые: - пороки сердца без н/кр - с нарушением кровообращения - хроническая артериальная гипертензия 1-2-3 стадии - варикозная болезнь - гипотензивный синдром | 3 10 2-8-12 2 2 |
Заболевания почек | 4 |
Эндокринопатии: - заболевания надпочечников, нейро-обменный эндокринный синдром - сахарный диабет - заболевания щитовидной железы - ожирение | 5-10 10 7 2 |
Анемия: Hb г/л | 4-2-1 |
Коагулопатии | 2 |
Миопия и другие заболевания глаз | 2 |
Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз и др.) | 3 |
Положительный волчаночный антикоагулянт: - АТ к фосфолипидам: Ig G от 9,99 и выше - Ig М от 9,99 и выше | 4 2 3 |
СУММА БАЛЛОВ | |
ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ ПО АНАМНЕСТИЧЕСКИМ ФАКТОРАМ | |
Факторы беременности (2 скрининг – в 28-32 нед; 3 скрининг– в конце беременности) | |
Факторы риска | Баллы |
Осложнения беременности | |
Выраженный ранний токсикоз | 2 |
Рецидивирующая угроза прерывания | 2 |
Отеки беременных Гестоз (легкой, средней, тяжелой степени) Преэклампсия Эклампсия | 2 3-5-10 11 12 |
Обострение заболевания почек при беременности | 4 |
Острые инфекции при беременности (в т. ч. ОРВИ) | 4 |
Резус- или АВО-сенсибилизация | 5-10 |
Многоводие | 3 |
Маловодие | 4 |
Тазовое предлежание плода, крупный плод, узкий таз | 4 |
Многоплодие | 3 |
Перенашивание беременности | 3 |
Неправильное положение плода (поперечное, косое) | 3 |
Биологическая незрелость родовых путей в 40 недель беременности | 4 |
Скрининг - В-ХГЧ: повышение уровня/снижение - АФП: повышение уровня/снижение - РАРР-А: повышение уровня/снижение | ¾ 6/8 2/3 |
Оценка состояния плода | |
Гипотрофия плода I – II – III | |
ХФПН | 4 |
Оценка КТГ по шкале ФИШЕР: Менее 7 баллов 6-7 баллов 5-6 баллов 4-5 баллов менее 4 баллов | 4 8 12 16 20 |
Сумма баллов | |
Сумма баллов по факторам беременности | |
ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ (ПО АНАМНЕСТИЧЕСКИМ ФАКТОРАМ И ФАКТОРАМ БЕРЕМЕННОСТИ) | |
Интранатальные факторы (4 скрининг – в родах) | |
Факторы риска | Баллы |
Интранатальные осложнения | |
Мекониальная окраска амниотических вод | 8 |
Дородовое излитие вод при отсутствии родовой деятельности в течении 6 часов | 6 |
Патологический прелиминарный период | 4 |
Аномалии родовой деятельности | 10 |
Хорионамнионит | 4 |
Сумма баллов | |
Общая сумма баллов перинатальных факторов (сумма баллов по анамнестическим факторам, факторам риска по беременности и интранатальный перерасчет) | |
Интранатальный прирост (отношение суммы баллов интранатальных факторов риска к сумме баллов пренатальных факторов в %) | |
Определение степени риска: · Низкая степень риска – до 15 баллов · Средняя степень риска – 15-24 балла · Высокая степень риска – 25 баллов и более |
Методы профилактики гипотонического кровотечения
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
