Эктопическая активность миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда с наличием хронической сердечной недостаточности

ЭКТОПИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА С НАЛИЧИЕМ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

, А,

Государственная медицинская академия, Смоленск

e-mail: angor@ sci. smolensk ru

Стр. 284-287

В последние годы проблеме хронической сердечной недостаточности (ХСН) уделяется повышенное внимание. По данным Европейской ассоциации кардиологов, распространенность ХСН в Европейских странах колеблется от 0,4 до 2%. В России, по результатам популяционного исследования, распространенность клинически выраженной ХСН составляет 9,7% [1,2].

Главной причиной хронической сердечной недостаточности (ХСН) является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и в частности, инфаркт миокарда (ИМ). При хорошо изученном течении ИМ разной локализации и глубины, в литературе сведения о влиянии этих факторов на тяжесть течения ХСН и прогноз неоднозначны. Так, и соавт. обнаружили, что выраженность нарушений регионарной сократимости зависит от локализации ИМ и оказывает влияние на течение заболевания [4].

По данным отечественных авторов, частота нарушений ритма у больных ХСН составляет 93,5% и не зависит от функционального класса ХСН [5]. При этом у 50% больных встречаются пробежки желудочковой тахикардии, а для 49-54% обследуемых характерна частая желудочковая экстрасистолия [6]. Риск внезапной смерти вследствие фатальных аритмий у больных с постинфарктным кардиосклерозом почти в 6 раз выше, чем у больных без ИМ. При этом у 35-50% пациентов смерть наступает внезапно, без предшествующих признаков нарастания тяжести ХСН [3]. Считается, что чаще всего причиной гибели этих больных являются злокачественные желудочковые нарушения сердечного ритма (тахиаритмии и фибрилляция желудочков). В связи с этим изучение эктопической активности миокарда у больных ИМ с ХСН является важной научно-практической задачей.

Цель исследования: определить особенности эктопической активности миокарда у постинфарктных больных с сердечной недостаточностью, установить наличие или отсутствие связей между локализацией ИМ, эктопической активностью и тяжестью течения заболевания.

Материалы и методы: Обследовано 40 больных в возрасте от 37 до 80 лет (средний возраст 57,88±11,03) с начальной и умеренной ХСН (I-III ФК по NYHA), которые перенесли ИМ давностью от 6 мес до 8 лет (3,94±3,71). Из них: мужчин – 27, женщин – 13.

Диагноз сердечной недостаточности подтверждался клинической картиной и данными ЭХО кг на аппарате “Sonos - 2500” фирмы Helett Packard (США). Параметры внутрисердечной гемодинамики изучали по стандартной методике, структуру диастолического наполнения ЛЖ исследовали путем регистрации допплеровского спектра трансмитрального диастолического потока (ТМДП) и спектра легочных вен.

Оценка эктопической активности миокарда проводилась с помощью Холтеровского мониторирования ЭКГ в течение 24 часов кардиорегистратором Rozen (США). При обработки результатов использовалась компьютерная программа «Astrocard Holtersystem-2F» (Москва, Россия). Локализация и глубина поражения перенесенного ИМ оценивались методом прекордиального и абдоминального картирования, включавшего запись ЭКГ от 70 точек поверхности тела пациента с помощью диагностического кардиокомплекса “КАД-03” (г. Тверь, Россия). Для определения площади рубцовых изменений подсчитывался индекс n_Q и строились картограммы, где каждое отведение условно представлялось квадратом с площадью, равной 1 см2. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ STATISTICA V 5,0 с использованием параметрических и непараметрических методов оценки (критерий Стьюдента, Chi-square).

Результаты и обсуждение: При анализе результатов холтеровского мониторирования ЭКГ у всех 40 обследованных выявлено наличие эпизодов аритмий. Для характеристики желудочковых нарушений ритма использовалась классификация B. Lown и M. Wolf. Выделяли значимые и угрожаемые нарушения ритма сердца. К значимым наджелудочковым аритмиям относили частую - более 200 за сутки, парную и политопную наджелудочковую экстрасистолию (НЖЭ), а также наджелудочковую тахикардию (НЖТ). К значимым желудочковым аритмиям – желудочковую экстрасистолию (ЖЭ) II и выше градации по В. Lown и желудочковую бигеминию (ЖБ). К угрожаемым желудочковым аритмиям, являющимся предикторами внезапной аритмической смерти, относили ЖЭ III и выше градации по В. Lown.

Значительно чаще регистрировались сочетанные суправентрикулярные и желудочковые нарушения сердечного ритма - у 26 пациентов (65%), изолированные суправентрикулярные аритмии отмечены только у 14 больных (35%). Среди желудочковых НР чаще встречались значимые и угрожаемые формы в виде политопных желудочковых экстрасистол (ЖЭ) – у 21 больного (52,5%), парные ЖЭ – у 8 больных (20%) , эпизоды экстрасистолии по типу бигеминии выявлены у 13 пациентов (32,5%). Часто регистрировались одиночные ЖЭ – у 26 больных (65%), а пробежки ЖТ отмечены у 1 пациента (2,5%). Частота суправентрикулярных НР распределялась следующим образом: одиночные НЖЭ - у 39 обследованных (97,5%), парные НЖЭ - у 20 больных (50%), а эпизоды суправентрикулярных тахикардий – только у 13 пациентов (32,5%).

Для уточнения влияния локализации ИМ на исследуемые показатели все больные были разделены на две группы: 1 группу составили пациенты, перенесшие ИМ в области передней стенки, верхушки, перегородки (n=18). Больные, перенесшие ИМ в области задней и нижней стенок левого желудочка составили 2 группу (n=22). (Таблица 1).

Результаты исследования показали, что у больных, перенесших задний ИМ, регистрировалось больше парных ЖЭ (р<0,05) по сравнению с передней локализацией ИМ. Эти пациенты имели достоверно большую площадь поражения и тенденцию к более высокому функциональному классу ХСН.

Таким образом, у большинства постинфарктных больных регистрируются желудочковые аритмии высоких градаций по Lown, которые зависят от функционального класса СН и повышают риск развития внезапной смерти. Следовательно, целесообразно раннее выявление особенностей эктопической активности миокарда левого желудочка у данной категории больных с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ для своевременной медикаментозной профилактики угрожаемых для жизни нарушений ритма.

Литература

1.  Беленков -сосудистый континуум // Сердечная недостаточность.- 2002.- Т.3, № 1. - С. 7-11.

2.  Беленков сердечная недостаточность в России – опыт 25 лет: где мы находимся и куда должны идти? // Сердечная недостаточность.- 2003.- Т.4, № 1. - С. 6-8.

3.  , Подлесов ритма сердца при хрорнической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность.- 2001.- Т.2, № 5. - С. 224-226.

4.  Голиков и перспективы научных исследований в области неотложной кардиологии // Кардиология.- 2001.- № 9. - С. 47-50.

5.  , , Бакалов больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца: возможности и ограничения // Кардиология.- 1998.- № 10. - С. 67-74.

6.  , , Голицин лечения желудочковых нарушений ритма сердца у больных с сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность.- 2001.- Т.2, № 5. - С. 236-238.

Таблица 1.Зависимость выявленных нарушений ритма сердца от локализации
инфаркта миокарда

Показатели	1 группа (n=18)	2 группа (n=22)
Возраст (лет)	57,25±13,67	58,25±9,48
ФК (NYHA)	2,15±0,59	2,23±0,83
n_Q (см2)	9,27 ± 3,46	19,76 ± 3,24 *
Класс по В. Lown	2,076±1,12	2,4±1,27
ЖНР: - ЖЭ	12 (66,7%)	14 (63,6%)
- Бигеминия	4 (22,2%)	9 (40,9%)
- Парные ЖЭ	1 (5,5%)	7 (31,8%) *
- Эпизоды ЖТ	0	1 (4,5%)
НЖНР: - НЖЭ	18 (100%)	21 (95%)
- Парные НЖЭ	8 (44,4%)	12 (54,5%)
- Эпизоды НЖТ	5 (27,77%)	8 (36,3%)

* - р<0,005