ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАДИОВОЛНОВОГО СКАЛЬПЕЛЯ В АМБУЛАТОРНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
, ,
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (директор - ), Центральная поликлиника Литфонда, Москва (главный врач - ).
Ранее выявление предраковых состояний шейки матки, адекватное лечение больных является действенной профилактикой рака. В амбулаторной практике шейка матки, в силу своей доступности, является одним из основных объектов для обследования и лечения.
Внедрение цитологического скрининга снизило заболеваемость и смертность от рака шейки матки. Тем не менее, цитологический метод исследования не является совершенным, поскольку его ошибки составляют от 5 до 40% [ 1] . Пап-мазок должен сочетаться с кальпоскопическим обследованием, которое позволяет выявить нормальные или атипические картины [ 2] . При сочетании эктопии (эктропиона) цилиндрического эпителия и/или нормальной зоны трансформации с цитологическим результатом без атипии (дискариоз, дисплазия), при отсутствии ВПЧ, может быть выбрана выжидательная тактика или один из методов деструкции (по показаниям) [ 1] .
При атипической зоне трансформации (наличие мозаики, пунктации, ацетобелого эпителия, атипических сосудов, йоднегативных зон, ороговевающих желез) необходимо произвести морфологическое исследование ткани шейки матки для постановки диагноза и определения тактики ведения.
Окончательный диагноз ставится только при проведении гистологического исследования [3].
Проведение процедуры биопсии шейки матки представляет определенную проблему для врача амбулаторной практики. Традиционно она выполняется биопсийными щипцами или их разновидностью – конхотомом. Несмотря на протесты онкологов, необходимую ножевую биопсию в амбулаторных условиях, даже при наличии операционной, выполнить технически очень трудно, а госпитализировать всех нуждающихся в биопсии нереально. Ситуация меняется, если в отделении (женской консультации) имеется радиоволновой скальпель. В России зарегистрирован и применяется радиоволновой прибор “Сургитрон” фирмы “Ellman international” (США).
Группу исследования составили 130 женщин в возрасте от 17 до 48 лет, обратившихся в поликлинику Литфонда г. Москвы, у которых были выявлены те или иные патологические изменения шейки матки. Все они были обследованы на ИППП (в первую очередь – хламидии, уреаплазмы (PARVO), микоплазмы, ЦМВ, ВПЧ и ВПГ). Всем проводилась санация влагалища и лечение специфических инфекций по стандартным методикам, включая антибактериальную терапию, иммунотерапию, энзимотерапию с последующим курсом эубиотиков. При обнаружении ВПЧ пациентки направлялись к иммунологу для лечения, параллельно им проводилась эксцизия зоны трансформации с диагностической и лечебной целью.
После выполнения расширенной кольпоскопии или пробы Шиллера, под интрацервикальной анестезией Sol. Lidocaini 2% - 1-2 ml. + Sol. Adrenalini 0,1% (на кончике иглы), производилась эксцизия измененных зон или всей зоны трансформации петлевым электродом нужного размера и формы (входят в дополнительный комплект для гинекологии). При четких границах поражения выполняется простая эксцизия измененных участков. Если границы поражения не видны и “уходят” в цервикальный канал, производится дополнительное удаление цервикального канала (на глубину 1 см.) при помощи петлевого квадратного (прямоугольного) электрода. Ткань посылается на гистологическое исследование. Для минимального термического повреждения тканей при взятии биопсии рекомендуют использовать режим “чистого разреза” и мощность ~ 4, с последующей коагуляцией шариковым электродом 2-5 мм при мощности ~ 8 [ 4] .
В процессе работы и приобретении определенных навыков, радиохирургическая эксцизия становится рутинной процедурой и занимает не более 10 минут. Пациентка может быть сразу отпущена домой с рекомендациями. Болей, кровотечений или других осложнений за всё время работы у нас не наблюдалось ни в одном случае. Две недели целесообразно воздержаться от любых механических воздействий на шейку матки, в том числе от половой жизни и осмотров, а также медикаментозных обработок. Через 10-14 дней происходит отторжение струпа, что может сопровождаться кровяными выделениями, о которых пациентка должна быть предупреждена. В некоторых случаях проводится дополнительная коагуляция кровоточащих сосудов шариковым электродом.
После радиохирургического воздействия и гистологического исследования удаленной ткани шейки матки окончательные диагнозы распределились следующим образом (табл. 1).
Таблица 1
№№ пп | Гистологический диагноз | Число наблюдений | |
Абс. | % | ||
Хр. цервицит (вкл. эндо - и экзоцервициты с эктопией) | 44 | 38,6 | |
CIN II | 25 | 22 | |
Пара- и гиперкератоз, акантоз многослойного плоского эпителия (включая лейкоплакию без атипии) | 13 | 11,4 | |
Кондилома | 7 | 6,1 | |
CIN I | 7 | 6,1 | |
Железисто-фиброзные полипы нижней трети цервикального канала | 7 | 6,1 | |
C-r (in citu) или с микроинвазией | 5 | 4,4 | |
CIN III | 3 | 2,6 | |
Папиллома | 1 | 0,9 | |
Эндометриоз | 1 | 0,9 | |
Децидуоз (“полипы” цервикального канала при беременности) | 1 | 0,9 | |
Всего | 114 | 100 |
В 16 случаях произведена радиохирургическая деструкция (радиопунктура) по поводу длительно существующих эктопий в сочетании с нормальной зоной трансформации. В таких случаях диагноз – хронический цервицит с эктопией ставился на основании Пап-мазков и данных расширенной кольпоскопии, при отсутствии ВПЧ, нормальная зона трансформации была представлена метапластическим эпителием без атипии и открытыми железами. При наличии закрытых желез, особенно больших размеров, производилась радиохирургическая эксцизия зоны трансформации. В последующем удаленная ткань подвергалась гистологическому исследованию. При эксцизии быстро и асептично ликвидировались закрытые железы и их ложа. Радиопунктура (радиохирургическая деструкция) выполнялась шариковым электродом в режиме «коагуляция», при мощности »8.
За последнее время в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН проведены две большие работы, касающиеся патологии шейки матки с обязательным гистологическим диагнозом. Биопсия при этом выполнялась “традиционным” способом.
При сравнении частоты выявляемости CIN с исследованиями (1999г.) и (2000г.) обращает на себя внимание существенно большее число выявления CIN II, CIN III и рака шейки матки при использовании радиоволнового скальпеля.
Таблица 2
Гистологический диагноз | Исследования (%) | ||
(2001г.) | (1999г.) | (2000г.) | |
Хр. цервицит | 38,6 | 36,9 | 31,2 |
Пара- и гиперкератоз, акантоз | 11,4 | 34,0 | 17,3 |
Кондилома | 6,1 | 3,3 | 4,8 |
CIN I | 6,1 | 3,3 | 12,0 |
CIN II | 25,0 | 1,1 | 7,0 |
CIN III | 2,6 | - | 7,0 |
Рак | 4,4 | - | - |
По-видимому, это связано со способом получения биоптата, так как при легко выполняемой радиоволновой эксцизии всей зоны трансформации исследованию подвергаются все участки измененной ткани, в том числе и с более тяжелыми поражениями.
Кроме того, метод радиохирургии обладает хорошим лечебным действием, не вызывает изменения архитектоники шейки матки, приводит к значительному проценту выздоровлений (см. другие статьи).
Таким образом, мы пришли к выводу, что в настоящее время, применение радиоволнового скальпеля является методом выбора для диагностики и лечения патологических состояний шейки матки в амбулаторных условиях.
Литература:
1. , , Франк шейки матки. –М.: Аэрограф – медиа, 2001г. – 118с.
2. , , Межевитинова руководство по кольпоскопии. –М., 2001г.
3. Козаченко шейки матки // Современная онкология. – 2000г. – Т. 2 №2 – с. 40.
4. R. J. Turner, R. A. Cohen (USA) Analysis of fissue margins of cone biopsy specimens obtained with “cold knifer”, CO2 and Nd: YAG lasers and a radiofrequency surgical unit. The sournal of Reproductive medicine.
