Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Забайкальскому краю (стр. 3 )

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство

(фамилия, имя, отчество,

с какого времени они проживают за границей)

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)

18. Паспорт или документ, его заменяющий

(серия, номер, кем и когда выдан)

19. Наличие заграничного паспорта

(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

21. ИНН (если имеется)

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

“

”

20

г. Подпись

М. П.

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учете оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

“		”		20		г.
							(подпись, фамилия работника кадровой службы)

Руководителю Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Забайкальскому краю от______________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________________ ________________________________ проживающего (ей) по адресу: ________________________________ ________________________________

(телефон номер)

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу допустить меня к участию в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Забайкальскому краю.

С условиями конкурса ознакомлен (а), согласен (а).

С Федеральным законом от 01.01.01 г. №79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации», Положением о конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации, утвержденным Указом Президента Российской Федерации № 000 от 01.01.01 года «О конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации», иными нормативными правовыми актами о государственной гражданской службе Российской Федерации, с квалификационными требованиями, предъявляемыми к вакантной должности, ознакомлен (а).

С ограничениями и запретами, установленными законодательством Российской Федерации о государственной гражданской службе для поступления на гражданскую службу и ее прохождения, ознакомлен (а).

На проведение проверки предоставленных мной сведений согласен (а).

Я удостоверяю, что подал (а) достоверные и полные сведения в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и к заявлению прилагаю (указываются документы, представленные на конкурс):

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

«_____»______________20 г. ____________________

(личная подпись)

Руководителю Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Забайкальскому краю от______________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________________ ________________________________ проживающего (ей) по адресу: ________________________________ ________________________________

(телефон номер)

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 01.01.2001 «О персональных данных» я, гражданин Российской Федерации, __________________________________________________________________________________________ года рождения; паспорт серия ___________ № _____________________ выдан _____________________________________________ адрес регистрации _____________________________________________________________________________ даю согласие Отделу финансового, правового и кадрового обеспечения Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Забайкальскому краю на обработку моих персональных данных, предоставленных в документах на участие в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы в Территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Забайкальскому краю, а также указанных в предоставленной мною анкете, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 01.01.2001 № 667-р.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для участие в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы в Территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере по Забайкальскому краю, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу моих персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства.

Настоящее согласие дается по истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается по моему письменному заявлению.

С порядком согласия на обработку персональных данных ознакомлен (а).

«___» ___________ 20____ г. __________________

(личная подпись)