Нарушения функций предсердий при выполнении радиочастотной процедуры «Лабиринт» (стр. 2 )

Транспортная функция ЛП оценивалась при проведении эхокардиографии с помощью пульсового допплеровского исследования диастолического трансмитрального потока из апикальной четырехкамерной позиции.

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) по разработанной нами технологии выполнено 67 пациентам с клапанными пороками сердца, из них 10 человек – контрольная группа – пациенты с СР; 57 пациентов с длительно персистирующей ФП. Всем пациентам выполнялась хирургическая коррекция порока МК сердца, пациентам с ФП – РЧ процедура «лабиринт» в условиях ИК и КП раствором «кустодиол». Протокол ЭФИ исследования включал частую стимуляцию ПП с целью оценки автоматической функции СУ (определение времени восстановления функции СУ (ВВФСУ) и коррегированного времени восстановления СУ (КВВФСУ)) и учащающую стимуляцию ПП до развития AV-блокады
2-й ст. (точка Венкебаха). Исследование проводилось до и после основного этапа хирургического лечения. По результатам дооперационного ЭФИ группу пациентов с ФП разделили на 2 группы: 1-я группа с нормальной функцией автоматизма СУ – 45 пациентов; 2-я группа с признаками слабости СУ – 12 пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Клиническая характеристика пациентов перед операцией (M±SD), n=67

Показатель	Контрольная группа	1-я группа	2-я группа
Количество пациентов	10	45	12
Возраст, годы	53,8±10,7	51,8±7,7	55,3±11,3
Пол, m:f	0,7	1	0,6
NYHA	3,2±0,1	3,3±0,1	3,6±0,1
Этиология порока МК
§  Ревматизм, n ( %)	8 (80 %)	17 (94 %)	12 (100 %)
§  Миксоматозная дегенерация, n ( %)	1 (10 %)	1 (6 %)	–
§  Инфекционный эндокардит, n ( %)	1 (10 %)	–	–
Давность ФП, мес.	–	30,8±23,4	84,3±33,1#
Данные ЭхоКГ
ЛП, мм	53,0±4,8	55,9±9,2	56,59±10,2
КДИ, мл/м2	76,4±28,2	74,2±23,4	76,62±25,3
КСИ, мл/м2	32,9±18,7	30,0±16,7	30,79±19,8
Объем ЛП, мл	100,2±11,5	221,2±62,7*	223,95±72,4*
ФВ ЛЖ, %	59,0±11,9	60,1±10,2	61,41±12,9
СДПЖ, мм рт. ст.	45,3±9,4	55,3±7,1*	57,3±6,4*

Примечание: * – p<0,05 по сравнению с контрольной группой; # – p<0,05 при сравнении групп 1 и 2.

Все операции выполнялись в условиях интубационного наркоза, гипо - либо нормотермического ИК и фармакохолодовой КП. ИК осуществлялось по схеме «полые вены – аорта» с использованием аппарата ИК фирм Stockert (Италия), Jostra (Германия) и применением одноразовых физиологических блоков фирм Jostra (Германия), Dideco (Италия). Использовали антеградную кристаллоидную холодовую КП раствором «кустодиол».

ЭФИ выполнялось по разработанной нами технологии (заявка на патент на изобретение) следующим образом: после индукции пациента в анестезию, интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ выполнялась срединная стернотомия, перикардиотомия, чреспищеводная эхокардиография для исключения наличия тромбов в полости ЛП. После исключения тромбоза ЛП выполнялась электрическая кардиоверсия. После восстановления ритма проводилось интраоперационное эпикардиальное ЭФИ по описанному выше протоколу при помощи портативной ЭФИ-лаборатории ELKART EPMobile, НПО «Электропульс», г. Томск. Затем выполнялся основной этап хирургического вмешательства на сердце в условиях ИК и КП. После основного этапа хирургического вмешательства, восстановления сердечной деятельности, остановки и отключения аппарата ИК проводилось повторное эпикардиальное ЭФИ.

Для РЧ воздействия на стенку предсердий по схеме «лабиринт» нами использовался радиочастотный деструктор Д-100 РЭ фирмы «Электропульс», г. Томск. Учитывая исходно скомпрометированную функцию естественного водителя ритма у пациентов с хронической ФП, для предотвращения его термического и волнового повреждения с 2005 г. нами стала применяться модифицированная методика РЧ-фрагментации предсердий по схеме «лабиринт», основанная на сочетании классической и радиальной методик (рис. 1).

Рис. 1. Модифицированная методика РЧ-процедуры «лабиринт»

Нами разработана методика и монополярный электрод новой конструкции для РЧ процедуры «лабиринт» (патент 2394522 РФ от 01.01.2001 г. «Способ достижения трансмуральности повреждения миокарда предсердий при лечении наджелудочковых аритмий и устройство для его осуществления»), позволяющий достичь гарантированного трансмурального повреждения миокарда предсердий, включая зоны, покрытые жировой тканью. Глубина повреждения миокарда при использовании нового электрода достигает 15 мм, в то время как ширина зоны повреждения не превышает 7–8 мм, что предотвращает случайное повреждение СУ при работе в непосредственной близости от него.

Всем пациентам к ПЖ и ПП подшивались временные эпи-миокардиальные электроды, свободный конец которых выводился наружу через прокол кожи. В ближайшем послеоперационном периоде осуществлялся мониторинг ЭКГ, артериального давления (АД) прямым методом, центрального венозного давления, давления в ЛП (либо давления заклинивания в легочной артерии), минутного объема кровообращения (МОК) и диуреза. При необходимости инотропная поддержка осуществлялась внутривенной инфузией симпатомиметиков. В послеоперационном периоде использовали стандартный антикоагулянтный протокол [Stein P. D., Kantrovitz A., 1989].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе полученных результатов выявлено (рис. 2), что уровень proANP в крови пациентов 1-й группы (контрольная) на 7-е сутки после операции повысился в среднем до 142,03 % от исходного значения (p=0,03), а на 14-е сутки снизился до 110,69 % (p>0,05), через 1 год составлял 86,3 % (p=0,036). Содержание proANP в крови пациентов 2-й группы (атриопластика ЛП с ушиванием ушка ЛП и резекция ушка ПП, РЧ процедура «лабиринт») на 7-е сутки после операции снизилось в среднем до 48,4 % от исходного значения (p=0,002), а на 14-е сутки – до 42,3 % (p=0,0016), через 1 год составляло 44,6 % (p=0,0032). Уровень proANP в крови пациентов 3-й группы (ушивание ушка ЛП и резекция ушка ПП, РЧ процедура «лабиринт») на 7-е сутки после операции снизился в среднем до 70,8 % от исходного значения (p=0,012), а на 14-е сутки его содержание выросло до 89,8 % от исходного (p=0,046), через 1 год после операции составляло 80,2 % от исходного значения (p=0,034). Показатель proANP в крови пациентов 4-й группы (резекция ушка ЛП и ушка ПП, РЧ процедура «лабиринт») на 7-е сутки после операции снизился в среднем до 75,4 % от исходного значения (p=0,026), на 14-е сутки вырос до 84,6 % от исходного (p=0,038), а через 1 год после операции находился на уровне 80,4 % от исходного значения (p=0,008).

Различия в динамике уровня proANP в крови пациентов 2-й и 3-й групп достоверны на 7-е сутки (р=0,02), на 14-е сутки (р=0,0026) и через 1 год (р=0,003). При сравнении 2-й группы с 4-й различия также достоверны на всех сроках после операции (р<0,05), подобная картина наблюдается при сравнении полученных результатов 1-й группы со 2-й группой (р<0,05). Разница между 3-й и 4-й группами недостоверна (р>0,05). Динамика уровня proANP в 3-й и 4-й группах на всех сроках наблюдения очень похожа, и при сравнении этих групп с контрольной группой достоверные различия (р<0,05) отмечаются только на 7-е и 14-е сутки. Через 1 год разница в динамике содержания proANP в плазме крови пациентов 1-й, 3-й и 4-й групп исчезает.

Рис. 2. Динамика proANP в плазме крови пациентов (% от уровня до операции);
различие между 3-й и 4-й группами недостоверно (р>0,05)

Уровень рroВNP (рис. 3) в крови пациентов 1-й группы (контрольная) на 7-е сутки после операции составил в среднем 141 % от исходного значения (р=0,036), на 14-е сутки снизился до 130 % (р=0,04), через 1 год – до 78 % от исходного (р=0,031). Содержание рroВNP в плазме крови пациентов 2-й группы (атриопластика ЛП с ушиванием ушка ЛП и резекция ушка ПП, РЧ процедура «лабиринт») на 7-е сутки после операции составило в среднем 140 % от исходного значения (р=0,04), на 14-е сутки его уровень снизился до 105 % (р>0,05), через 12 месяцев – до 70 % от исходного (р=0,025). Уровень proВNP в крови пациентов 3-й группы (ушивание ушка ЛП и резекция ушка ПП, РЧ процедура «лабиринт») на 7-е сутки после операции составил в среднем 137 % от исходного значения (р=0,026), на 14-е сутки – 145 % (р=0,024), через 1 год уровень proBNP составил 86 % от исходного (р=0,042). Уровень proВNP в крови пациентов 4-й группы (резекция ушка ЛП и ушка ПП, РЧ процедура «лабиринт») на 7-е сутки после операции составил в среднем 141 % от исходного значения (р=0,03), на 14-е сутки – 146 % (р=0,028), через 1 год – 85 % от исходного (р=0,038).

Достоверные различия (р<0,05) в динамике уровня proВNP в крови пациентов при сравнении между группами отмечаются только на 14-е сутки и только для 2-й группы. Во 2-й группе содержание proВNP в плазме крови на этом сроке вернулось к исходному значению, в отличие от значений в других группах.

Рис. 3. Динамика proBNP в плазме крови пациентов (% от уровня до операции);

различие между всеми группами на 7-е сутки и через 1 год недостоверно (р>0,05), между 1-й, 3-й и 4-й группами недостоверно на всех сроках наблюдения (р>0,05)

Согласно полученным данным РЧ процедура «лабиринт» при коррекции порока МК приводит к достоверному снижению уровня proANP в течение года наблюдения после операции. В результате проведения классической процедуры «лабиринт» с резекцией обоих ушек предсердий уровень proANP в крови снизился до 80 % от исходного. Таким образом, по влиянию на эндокринную функцию предсердий резекция ушка ЛП не отличается от ушивания. Это связано с тем, что миокард ушка ЛП после его ушивания перестает испытывать механическое растяжение, которое является триггером для синтеза и высвобождения натрийуретических пептидов. Впоследствии в аутопсийном миокарде ушитого ушка ЛП отмечали жировое перерождение сердечной мышечной ткани. Однако, по нашему мнению, ушивание ушка ЛП со стороны эндокарда при хирургическом лечении у пациентов с ФП сопровождается меньшим количеством осложнений, связанных с кровотечением, и проще выполняется технически. Значительное (более чем на 50 %) снижение продукции proANP наблюдалось в тех случаях, когда радиочастотное воздействие на предсердия сочеталось с хирургической редукцией полости ЛП. Кроме механического выключения определенного объема миокарда ЛП, снижение продукции ANP после редукции полости ЛП во многом обусловлено законом Лапласа. Триггером для усиления гормональной активности предсердий является увеличение напряжения на их стенке [Wei C.-M. et al., 1993]. По закону Лапласа это напряжение равно давлению в полости предсердия, умноженному на радиус полости и деленному на удвоенную толщину стенки, т. е. прямо пропорционально давлению и радиусу предсердия и обратно пропорционально толщине его стенки. При ФП увеличиваются размеры предсердий, повышается давление в их полостях, отмечается существенное увеличение объема сердца. Диаметр левого предсердия, увеличенный вследствие митрального порока, при ФП увеличивается еще больше, правое предсердие нормальных размеров также увеличивается при возникновении ФП [Allessie M. et al., 2002]. Пациенты, подвергшиеся редукционной атриопластике, исходно имели значительно увеличенное ЛП. Таким образом, по закону Лапласа при ФП растет и напряжение на стенке предсердия, следовательно, повышается продукция натрийуретических пептидов. А так как после выполненной нами атриопластики объем ЛП снижается в среднем на 50 % (после изолированной РЧ процедуры «лабиринт» на 25 %) [, 2010], то и напряжение на стенке предсердия резко падает, исчезает триггерный фактор для секреции натрийуретического пептида. Снижение напряжения стенки предсердия уменьшает и его аритмогенную готовность [Beukema W. P. et al., 2008; Marui A. et al., 2007; Ren J. F. et al., 1994].

Достоверное снижение уровня proBNP отмечалось только через 1 год после операции во всех группах пациентов с митральными пороками независимо от сопутствующих вмешательств на предсердиях. Снижение этого показателя составило 70–85 % от исходного значения. Следует отметить, что во всех группах после операции на сроках 7 и 14 дней выявлено повышение уровня proBNP в плазме крови пациентов в среднем на 40 % от исходного. И только в группе с атриопластикой левого предсердия показатель proBNP на 14-е сутки после операции вернулся к начальному уровню.

По данным проведенного ЭФИ среднее ВВФСУ в контрольной группе перед операцией составило 924 мс, после операции – 1002,5 мс. Среднее КВВФСУ составило 201,8 и 278 мс соответственно. У пациентов 1-й группы среднее ВВФСУ и КВВФСУ исходно было 1033,7 и 242,3 мс соответственно. За исключением одного пациента, у которого произошло термическое повреждение СУ в ходе проведения РЧ воздействий на ПП, у всех пациентов 1-й группы после операции восстановился синусовый ритм. При проведении ЭФИ после вмешательства среднее ВВФСУ и КВВФСУ в этой группе составило 1020,3 и 305 мс соответственно. Пациенты контрольной и 1-й группы как исходно, так и после вмешательства достоверно не отличались по ВВФСУ и КВВФСУ (р>0,05), во всех случаях эти показатели были в пределах нормы (табл. 3).

Среднее ВВФСУ и КВВФСУ у пациентов 2-й группы исходно было 1995 и 971,5 мс соответственно. У них после операции наблюдалась дисфункция СУ и требовалась временная ЭКС в режиме AAI. У 9 (75 %) пациентов 2-й группы за период нахождения в стационаре после операции вернулась ФП, 3 (25 %) пациентам в связи с брадисистолией имплантировали ЭКС.

Таблица 3

Средние значения ВВФСУ, КВВФСУ и точки Венкебаха
исходно и после хирургического вмешательства, n=67

Группа	До операции	После операции
R-R, мс	ВВФСУ, мс	КВВФСУ, мс	Точка Венкебаха	R-R, мс	ВВФСУ, мс	КВВФСУ, мс	Точка Венкебаха
Кон- троль	722,3	924	201,8	160	723,8	1002,5	278	145
1	791,3	1033,7	242,3	156	715,3	1020,3	305	142
2	1023	1995*	971,5**	143,3	1586	–	–	153,3

Примечание: * – разница между 2-й и контрольной группами достоверна (р=0,02), при сравнении 2-й и 1-й групп разница также достоверна (р=0,031); ** – при сравнении 2-й группы с контрольной и 1-й группой различия достоверны (р=0,0026 и 0,003 соответственно).

Кроме определения функционального состояния СУ, всем пациентам до и после проведения процедуры «лабиринт» определялась точка Венкебаха АВ-узла. По результатам проведенного исследования группы достоверно не различались (р>0,05). У всех пациентов исследуемый показатель был в пределах нормы (см. табл. 3).