Оценка исходного состояния СУ при помощи разработанной технологии тесно связана с его функцией в отдаленные сроки после операции. Таким образом, предлагаемая технология позволяет оценить функцию СУ и проводящей системы сердца у пациентов с ФП. Она может быть использована для прогнозирования успешного восстановления СР после процедуры «лабиринт». Для определения показаний к процедуре «лабиринт» целесообразно проведение ЭФИ по разработанной технологии перед вмешательством с оценкой функционального состояния СУ. У пациентов с исходной слабостью СУ в 100 % случаев наблюдалась его дисфункция в послеоперационном периоде, обусловившая проведение временной учащающей предсердной ЭКС. В 25 % случаев потребовалась имплантация ЭКС с предсердными электродами, у 75 % пациентов на госпитальном этапе при сохраняющейся дисфункции СУ вернулась ФП. У всех пациентов с нормальной функцией СУ на фоне антиаритмической терапии в отдаленном периоде сохраняется СР.
В итоге проведенного исследования нами разработан алгоритм отбора пациентов на радиочастотную процедуру «лабиринт» (рис. 4)
 |
Рис. 4. Алгоритм отбора пациентов на хирургическое лечение фибрилляции предсердий
Для оценки эффективности алгоритма отбора пациентов ретроспективно был проведен анализ эффективности РЧ процедуры «лабиринт» в основной группе исследования без учета исходного состояния функции СУ. Вся группа пациентов, которым проводилась РЧ процедура «лабиринт» включала 60 пациентов, однако 3 пациентам после проведения 3-кратной кардиоверсии перед основным этапом операции не удалось купировать ФП и они были исключены из основной группы исследования. У одного больного после РЧ операции «лабиринт» развился СССУ, имплантирован ЭКС, у двух пациентов в раннем послеоперационном периоде рецидивировала ФП. В результате получаем, что СР восстановился у 44 пациентов (с исклочением из группы пациента с интраоперационным термическим повреждением СУ) из 60 прооперированных пациентов, это составляет 73%.
При анализе результатов РЧ процедуры «лабиринт» с учетом отбора пациентов по предложенному алгоритму, эффективность вмешательства вырастает до 98%, с учетом того, что у одного пациента СР не восстановился в результате интраоперационного повреждения СУ.
Несмотря на сохранение контрактильной функции предсердий после операции «лабиринт», она значительно снижается по сравнению с нормой, и это снижение составляет от трети до половины ее нормального значения [Erwin P. B. et al., 2001; Isobe F. et al., 1998; Stefan L. et al., 2008].
Одним из важнейших критериев оценки функционального результата РЧ процедуры «лабиринт» является исследование сократительной функции предсердий. Необходимо учитывать, что восстановление активной систолы предсердий не только повышает производительность сердца, но и служит необходимым условием предотвращения внутрипредсердного тромбоза. За показатель, характеризующий сократительную активность ЛП, принимали амплитуду пика предсердной волны А трансмитрального кровотока. Минимально допустимое значение амплитуды пика волны А, по оценке M. Kolek с соавт., составляет 0,25 м/с [Kolek M. et al., 2010]. При снижении скоростных показателей предсердной волны А менее этого значения считается, что сокращения предсердия гемодинамически неэффективны и требуется назначение непрямых антикоагулянтов. Этот порог был взят нами за критерий присутствия предсердной транспортной активности.
В нашей работе была исследована волна А при проведении трансторакальной ЭхоКГ у пациентов с синусовым ритмом на госпитальном этапе перед выпиской из стационара (срок до 1 месяца), через 6, 12 и 24 месяца после хирургической коррекции порока МК и РЧ-процедуры «лабиринт». Пациентов разделили на две группы: 1-я группа – пациенты после коррекции митрального порока, РЧ-процедуры «лабиринт» в сочетании с редукционной пластикой ЛП (30 человек); 2-я группа – пациенты после коррекции митрального порока, РЧ-процедуры «лабиринт» с ушиванием ушка ЛП (32 человека).
Восстановление эффективной сократительной функции ЛП на всех сроках наблюдения после операции происходило чаще во второй группе (81,3–93,1 %). В первой группе восстановление механической активности ЛП на разных сроках наблюдения обнаружено в 56,7–82,1 % случаев (табл. 4). Однако полученные различия между группами недостоверны, выявлено лишь общее увеличение частоты восстановления контрактильной функции ЛП в течение всего периода наблюдения.
Таблица 4
Транспортная функция левого предсердия
Месяц п/о | ПТФ | 1-я группа | 2-я группа | р | ||
n | % | n | % | |||
1 мес | Присутствует | 17 | 56,7 | 26 | 81,3 | 0,05 |
n | 30 | 100 | 32 | 100 | ||
6 мес | Присутствует | 19 | 63,3 | 24 | 75 | н. д. |
n | 30 | 100 | 32 | 100 | ||
12 мес | Присутствует | 23 | 76,7 | 29 | 90,6 | н. д. |
n | 30 | 100 | 32 | 100 | ||
24 мес | Присутствует | 23 | 82,1 | 27 | 93,1 | н. д. |
n | 28 | 100 | 29 | 100 |
Примечание: ПТФ – предсердная транспортная функция; н. д. – недостоверно.
Среднее значение пика А трансмитрального потока в первой группе медленно возрастало в течение срока наблюдения (рис. 5). Однако полученные различия по значениям скорости потока пика А между первой и второй группами недостоверны.
Рис. 5. Средние значения пика А трансмитрального потока (м/с)
после хирургического лечения в разные сроки наблюдения
Таким образом, несмотря на массивное РЧ воздействие на стенку предсердий, длительно (в среднем более трех лет) существующую ФП, в отдаленном послеоперационном периоде удается сохранить активную систолу предсердий в 81,3–93,1 % случаев в группе пациентов без атриопластики и в 56,7–82,1 % случаев в группе с пластикой ЛП.
Отмеченный более низкий процент восстановления механической функции ЛП в группе с атриопластикой, вероятнее всего, связан с исходно более выраженным ремоделированием ЛП в этой группе. А как известно, плохой прогноз восстановления транспорной функции ЛП связан с исходным размером ЛП [Bauer E. P. et al., 2001; Isobe F. et al., 2001; KimY. J. et al., 1998; Yashima N. et al., 1997]. Угнетение механической функции ЛП в группе с атриопластикой ЛП можно связать и с «выключением» большого объема миокарда ЛП при проведении редукции полости предсердия. Однако несмотря на все вышеперечисленное, в группе с редукцией полости ЛП этот показатель сохраняется на высоком уровне и достоверно не отличается от такового в группе с изолированной РЧ процедурой «лабиринт».
Увеличение полости ЛП является предиктором возврата ФП после радиочастотной процедуры «лабиринт» [Allessie M. et al., 2002]. Хирургическое уменьшение полости левого предсердия совместно с устранением гемодинамических (протезирование МК) и электрофизиологических (РЧ процедура «лабиринт») причин развития ФП позволяет значительно увеличить частоту послеоперационного восстановления и сохранения СР [, 2010]. В связи с этим целесообразно проведение атриопластики всем пациентам с дилатацией ЛП (размер ЛП более 50 мм по ЭхоКГ), подвергающимся хирургическому лечению ФП, что не оказывает существенного влияния на механическую функцию ЛП.
ВЫВОДЫ
1. Радиочастотная процедура «лабиринт» в сочетании с предложенной методикой редукции полости левого предсердия приводит к восстановлению волны А трансмитрального потока амплитудой более 0,25 м/с в 82,1% случаев, а без редукционной атриопластики восстановление происходит в 93,1% случаев (различие не достоверно).
2. Радиочастотная процедура «лабиринт» приводит к снижению продукции ANP в послеоперационном периоде на 20 % в сроки наблюдения до 1 года, и этот показатель не зависит от того было ушко левого предсердия ушито или резецировано.
3. Редукционная атриопластика левого предсердия в сочетании с радиочастотной процедурой «лабиринт» снижает уровень продукции предсердного натрийуретического пептида на 56,4% (р=0,0032) в сроки наблюдения до 1 года.
4. Предложенная методика оценки функции синусового узла у больных с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий позволила провести клинически информативное исследование у 95% пациентов.
5. При оценке функции синусового узла у пациентов с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий с длительностью персистенции менее 2,5 лет в 100% случаев его функция была сохранена, у всех пациентов с длительностью персистенции более 7 лет наблюдались признаки слабости синусового узла.
6. Применение предложенного алгоритма отбора пациентов на радиочастотную процедуру «лабиринт» позволило достичь успешного восстановления синусового ритма у 98% пациентов, в то время как без отбора эффективность процедуры составила 73%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проведение атриопластики необходимо всем пациентам с дилатацией ЛП (переднезадний размер ЛП более 50 мм по ЭхоКГ), подвергающимся хирургическому лечению ФП, что не оказывает существенного влияния на механическую функцию ЛП и улучшает внутрисердечную гемодинамику.
2. В связи с отсутствием достоверных различий по влиянию на эндокринную функцию левого предсердия между ушиванием и резекцией ушка ЛП при операциях со вскрытием полости ЛП технически проще и безопаснее производить ушивание его устья со стороны полости.
3. Для прогнозирования успешного восстановления синусового ритма после процедуры «лабиринт» и определения показаний для ее проведения целесообразно проведение ЭФИ по разработанной технологии перед вмешательством с оценкой функционального состояния синусового узла.
4. Применение предложенного нами алгоритма отбора пациентов на хирургическое лечение ФП позволяет повысить эффективность процедуры до 98%.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Петлин, оптимизации достижения трансмуральности повреждения миокарда предсердий при радиочастотном воздействии / , , // Вестник аритмологии. – 2007. - № 48. – С.15-21
2. Петлин, -физиологическая оценка роли различных атриотомических доступов при хирургических вмешательствах на митральном клапане в развитии наджелудочковых брадиаритмий в послеоперационном периоде / , , // Клиническая физиология кровообращения. – 2008. - № 4. – С.39-44
3. Петлин, подходов к выполнению радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «лабиринт» / , , // Анналы аритмологии. – 2011. - №1. – С. 55-62
4. Способ исследования анатомии коронарного русла изолированных сердец млекопитающих : пат. 2308971 Рос. Федерация : МПК А 61 К 49/04 / , , ; Заявитель и патентообладатель ГУ Науч.-исслед. ин-т кардиологии Томского науч. Центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – № /15 ; заявл. 06.03.06; опубл. 27.10.07, Бюл. № 30
5. Способ хирургической редукции полости левого предсердия во время операции протезирования митрального клапана в условиях искусственного кровообращения : пат. 2348364 Рос. Федерация: МПК А 61 В 17/00 / , , ; Заявитель и патентообладатель ГУ Науч.-исслед. ин-т кардиологии Томского науч. Центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – № /14; заявл. 17.07.07; опубл. 10.03.09, Бюл. № 7
6. Способ достижения трансмуральности повреждения миокарда предсердий при лечении наджелудочковых аритмий и устройство для его осуществления : : пат. 2394522 Рос. Федерация: МПК А 61 В 18/12 А 61 В 18/14 / , , ; Заявитель и патентообладатель ГУ Науч.-исслед. ин-т кардиологии Томского науч. Центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – № /14; заявл. 04.03.08; опубл. 20.07.10, Бюл. № 20
7. Петлин, предпосылки возникновения брадиаритмий после хирургического вмешательства на митральном клапане / , , // V региональная научно-практическая конференция с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология». 1-3 июня 2006г. г. Томск. Оригинальные статьи. Том 1. С.32-39
8. Петлин, аритмии и сердечная недостаточность в кардиохирургии / , , ёва, , / Фундаментальные аспекты лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии / Под ред. , .-Томск: STT, 2009.-262 с.
9. Петлин, лечение наджелудочковых аритмий как способ контроля сердечной недостаточности в отдалённом послеоперационном периоде / , , ёв, , ёва, , / Фундаментальные аспекты лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии / Под ред. , .-Томск: STT, 2009.-262 с.
10. Петлин, фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт» у пациентов с пороками сердца: семилетний опыт / , , // Седьмой ежегодный семинар совета молодых ученых ГУ Н», Томск 2006. С.24
11. Петлин, предпосылки возникновения наджелудочковых аритмий в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных / , , // «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» материалы региональной научно-практической конференции с международным участием, Кемерово, 23-25 сентября 2006г. стр.132
12. Петлин, -физиологические аспекты развития ранних послеоперационных наджелудочковых аритмий / , , // Бюллетень НЦССХ им. РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. Двенадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 28-31 октября 2006г. Том 7б №5, сентябрь - октябрь 2006. С. 85
13. Петлин, путей радиочастотного воздействия на предсердия по схеме «Лабиринт» / , , // Анналы аритмологии. Материалы Второго Всероссийского съезда аритмологов. (Москва 14-16 июня 2007г.).-2007-№6. - С.54 (Прил.).
14. Петлин, факторы риска развития брадиаритмий после протезирования митрального клапана / , , // Вестник аритмологии. Программа и тезисы Кардиостим 2008. (Санкт–Петербург, 14-16 февраля 2008г.)., 2008,-с. 42 (Прил. А).
15. Петлин, возможности достижения трансмуральности повреждения проблемных зон миокарда предсердий при проведении радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ» / , , // Вестник аритмологии. Программа и тезисы Кардиостим 2008. (Санкт–Петербург, 14-16 февраля 2008г.)., 2008,-с.111 (Прил. А).
16. Петлин, хирургической редукции полости левого предсердия при его аритмогенной дилатации / , , // Вестник аритмологии. Программа и тезисы Кардиостим 2008. (Санкт–Петербург, 14-16 февраля 2008г.)., 2008,-с.146 (Прил. А).
17. Петлин, подходы к проведению радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ» / , , // Бюллетень НЦССХ им. РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Четырнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 9-12 ноября 2008г.). - ноябрь-декабрь 2008. - Т. 9. - № 6. - С. 97 (Прил.).
18. Петлин, дисфункции синусового узла в хирургии митрального клапана / , , / Материалы 1-го объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов СФО, 2009г. – С. 60
19. Петлин, клинические результаты пенетрирующей методики радиочастотной процедуры «лабиринт» / , , / Материалы 1-го объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов СФО, 2009г. – С. 61
20. Петлин, динамики уровня proANP в крови пациентов после хирургической коррекции порока митрального клапана в зависимости от сопутствующих вмешательств на предсердиях / , , / Материалы 1-го объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов СФО, 2009г. – С. 115.
21. Петлин, хирургической редукции полости левого предсердия / , , / Материалы 1-го объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов СФО, 2009г. – С. 133.
22. Петлин, фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт» в условиях искусственного кровообращения: опыт 160 операций / , , Е. М Беленкова, // Бюллетень НЦССХ им. РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Пятнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009г.).
23. Петлин, К. А.. Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт»: 180 операций в условиях искусственного кровообращения / , , Е. М Беленкова, // Вестник аритмологии. Программа и тезисы Кардиостим 2010. Санкт–Петербург., 2010,-с.155 (Прил. А).
24. Петлин, К. А.. Оценка динамики уровня Pro-ANP и Pro-BNP в крови пациентов после хирургической коррекции фибрилляции предсердий и порока митрального клапана / , , // Вестник аритмологии. Программа и тезисы Кардиостим 2010. Санкт–Петербург., 2010,-с.155 (Прил. А).
25. Петлин, К. А.. Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт»: 180 операций в условиях искусственного кровообращения в НИИ кардиологии СО РАМН / , , Е. М Беленкова, // Материалы конференции, посвященные 30-тилетию НИИ кардиологии СО РАМН. Томск-2010.
26. Петлин, фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт» в условиях искусственного кровообращения: опыт 200 операций в НИИ кардиологии СО РАМН / , , ёва, , Е. М Беленкова, // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции посвященной 20-тилетию Кузбасского кардиологического центра. Кемерово, 24-25 сентября 2010г. с.97.
27. Петлин, функции синусового узла у пациентов с длительной персистенцией фибрилляции предсердий / , , // Анналы аритмологии. Материалы Четвертого Всероссийского съезда аритмологов. (Москва 16-18 июня 2011г.).-2011-№2. - С. 194 (Прил.).
28. Петлин, эффективности различных методик выполнения радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «лабиринт» / , , // Анналы аритмологии. Материалы Четвертого Всероссийского съезда аритмологов. (Москва 16-18 июня 2011г.).-2011-№2. - С. 193 (Прил.).
29. Петлин, динамики уровня Pro-ANP и Pro-BNP после коррекции фибрилляции предсердий и порока митрального клапана / , , // Анналы аритмологии. Материалы Четвертого Всероссийского съезда аритмологов. (Москва 16-18 июня 2011г.).-2011-№2. - С. 193 (Прил.).
30. Петлин, К. А.. Клинические результаты радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «лабиринт» / , , // Вестник аритмологии. Материалы конгресса Кардиостим 2012. Санкт–Петербург., 2012,-с.102 (Прил. А).
31. Петлин, К. А.. Эндокринная функция сердца после хирургической коррекции фибрилляции предсердий и порока митрального клапана, среднесрочные результаты / , , // Вестник аритмологии. Материалы конгресса Кардиостим 2012. Санкт–Петербург., 2012,-с.104 (Прил. А).
32. Петлин, К. А.. Эндокринная функция сердца после хирургической коррекции фибрилляции предсердий и порока митрального клапана на госпитальном этапе / , , // Вестник аритмологии. Материалы конгресса Кардиостим 2012. Санкт–Петербург., 2012,-с.104 (Прил. А).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВ – атриовентрикулярный
АД – артериальное давление
ВВФСУ – время восстановления функции синусового узла
КВВФСУ – коррегированное время восстановления функции синусового узла
КП – кардиоплегия
CCСУ – синдром слабости синусового узла
ИК – искусственное кровообращение
КДР – конечно-диастолический размер
КСР – конечно-систолический размер
ЛЖ – левый желудочек
ЛП – левое предсердие
МК – митральный клапан
МОК – минутный объем кровообращения
ПЖ – правый желудочек
ПП – правое предсердие
РЧ – радиочастотный
СИ – сердечный индекс
СН – сердечная недостаточность
СР – синусовый ритм
СУ – синусовый узел
ТК – трикуспидальный клапан
УО – ударный объем
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ФП – фибрилляция предсердий
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭДТА – этилендиаминтетраацетат
ЭКС – электрокардиостимуляция (электрокардиостимулятор)
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
