Нарушения функций предсердий при выполнении радиочастотной процедуры «Лабиринт» (стр. 1 )

у пациентов с митральными пороками сердца и возможные пути их профилактики

На правах рукописи

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РАДИОЧАСТОТНОЙ ПРОЦЕДУРЫ «ЛАБИРИНТ»

У ПАЦИЕНТОВ С МИТРАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.05 – кардиология

14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Томск

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, руководитель отделения артериальных гипертоний	Мордовин Виктор Федорович
доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" Сибирского отделения РАМН, г. Кемерово.

Защита состоится « » 2012 г. в ­_____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН ( 11 а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН ( 11 а)

Автореферат разослан « » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д. м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) является грозным и часто фатальным осложнением заболеваний сердца, одно из ведущих мест среди которых занимают ревматические пороки клапанов левых камер сердца и ишемическая болезнь сердца. Этот вид нарушения ритма сердца наиболее распространен в клинической практике. «По частоте встречаемости ФП уступает только экстрасистолии. ФП встречается примерно в 10 раз чаще, чем все остальные варианты пароксизмальной наджелудочковой тахикардии» [, 1999].

В кардиохирургии, по мнению разных авторов, ФП осложняет от 10 до 65 % всех операций [Saatvedt K., 1999; Chung M. K., 2000; d’Amato T. A., 2000; Fan K., 2000; Lee S. H., 2000; Al-Shanafey S., 2001; Creswell L. L., 2001; Totaro P., 2002].

При ФП на гемодинамику неблагоприятно влияют такие факторы, как потеря синхронной механической активности предсердий, нерегулярность желудочковых сокращений и их высокая частота. Утрата предсердного вклада в сердечный выброс составляет от 15 до 50 % (гемодинамическая остановка предсердий) [Guillermo R., 2009; Kazuo Y., 2010]. Важно отметить, что во время отсутствия активной систолы предсердий имеется тенденция к застою крови в предсердиях и их придатках, вследствие чего увеличивается риск появления тромбов и соответственно тромбоэмболии. Некоторые исследования [Ren J. F., 2005; Wazni O. M., 2005] показали, что ФП несет ответственность более чем за половину всех системных тромбоэмболий, и в первую очередь в сосудах головного мозга и легких.

Существующая связь полиурии с приступом ФП может быть опосредована путем выработки предсердного натрийуретического пептида. Однако влияние ФП на их гормональную функцию до настоящего времени изучено мало.

В последние 25 лет было разработано несколько типов операций на открытом сердце для радикального устранения ФП: 1) хирургическая изоляция левого предсердия (ЛП) [Gallagher J. J. et al., 1982; Williams J. M. et al., 1980]; 2) процедура «коридор», предложенная G. Guiraudon и соавт. в 1985 году [Guiraudon G. M. et al., 1985]; 3) в 1987 году появились первые сообщения о клиническом применении наиболее эффективной операции радикальной коррекции ФП – операции «лабиринт», которая в руках автора методики J. Cox претерпела несколько модификаций («лабиринт 1–3») [Cox J. L. et al., 1991]. Cox J. и соавт. выделили пять основных условий, обязательных для радикального устранения ФП и восстановления синусового ритма (СР): 1) устранение ФП; 2) восстановление СР; 3) восстановление АВ-синхронизации; 4) восстановление транспортной функции предсердий; 5) снижение риска тромбоэмболий. Только операция «лабиринт-3» отвечает всем этим 5 критериям.

Процедура «лабиринт» в классическом варианте включает в себя резекцию ушек обоих предсердий. Cox J. и соавт. обратили внимание на значительную задержку жидкости в организме пациентов в раннем послеоперационном периоде после «лабиринта». Исследователи предположили, что это связано со снижением продукции предсердного натрийуретического пептида, вызванным множественными повреждающими воздействиями на предсердия и удалением ушек предсердий.

Длительно существующая ФП снижает вероятность восстановления СР после процедуры «лабиринт» [Gaynor S. L. et al., 2005; Hong K. N. et al., 2007; Szalay Z. A. et al., 2004]. Однако оценить функциональное состояние синусового узла (СУ) перед операцией во время ФП не представляется возможным. Следовательно, отличить вероятное повреждение СУ во время самой процедуры «лабиринт» от исходной его дисфункции невозможно.

Таким образом, «лабиринт», отвечая в основном всем 5 условиям радикального устранения ФП, теоретически может оказывать отрицательное влияние на функции миокарда предсердий: 1) транспортную (сократительную); 2) эндокринную (секреция предсердного натрийуретического пептида); 3) функцию автоматизма и ритмовождения.

Остается непонятным, какой объем вмешательств на предсердиях влияет на их гормональную функцию. По-прежнему открыт вопрос сохранения транспортной функции предсердий при хирургическом лечении ФП. Также представляется актуальной проблема разработки технологии оценки функции автоматизма СУ у пациентов с длительно персистирующей ФП.

Цель исследования: на основании изучения функции предсердий разработать и внедрить в клиническую практику технологии, сохраняющие основные функции предсердий после радиочастотной процедуры «лабиринт».

Задачи

1.  Изучить сократительную функцию предсердий у пациентов с длительно перситирующей фибрилляцией предсердий после выполнения радиочастотной процедуры «лабиринт» в сочетании с редукционной атриопластикой левого предсердия и без нее.

2.  Изучить эндокринную функцию предсердий у пациентов с длительно перситирующей фибрилляцией предсердий после выполнения радиочастотной процедуры «лабиринт» на фоне резекции ушка левого предсердия, ушивания ушка левого предсердия и редукции полости левого предсердия.

3.  Разработать и внедрить в клиническую практику методику исследования функции синусового и атриовентрикулярного узлов проводящей системы сердца у пациентов с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий и изучить их электрофизиологические свойства до и после выполнения радиочастотной процедуры «лабиринт» при операциях на сердце.

4.  Разработать и внедрить в клиническую практику новый подход профилактитки дисфункции синусового узла после радиочастотной процедуры «лабиринт».

Научная новизна

1.  Выявлено влияние на эндокринную функцию предсердий различных вариантов сопутствующих вмешательств на предсердиях (резекция ушек предсердий, ушивание ушка левого предсердия, редукция полости левого предсердия при помощи оригинальной методики шовной атриопластики) во время проведения радиочастотной процедуры «лабиринт».

2.  Разработана и внедрена в клиническую практику технология, позволяющая изучать функции синусового и атриоветрикулярного узлов проводящей системы сердца у пациентов с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий при проведении операций на сердце. Проведено интраоперационное электрофизиологическое исследование с оценкой функции этих узлов у пациентов с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий до и после процедуры «лабиринт» при операциях на открытом сердце.

3.  Разработан алгоритм отбора пациентов с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий на радиочастотную процедуру «лабиринт», основанный на оценке состояния функции синусового узла перед хирургическим вмешательством.

4.  Проведена оценка влияния редукции полости левого предсердия при помощи оригинальной методики шовной атриопластики на контрактильную функцию левого предсердия.

Научно-практическая значимость

Разработаны и внедрены в клиническую практику новые методики повышения эффективности радиочастотной процедуры «лабиринт» при коррекции пороков митрального клапана сердца.

На основании проведенного исследования разработаны рекомендации по профилактике нарушения функции предсердий у пациентов с одновременной хирургической коррекцией порока сердца и фибрилляции предсердий.

Положения, выносимые на защиту

1.  Радиочастотные процедуры «лабиринт» с резекцией обоих ушек предсердий и с резекцией правого ушка и ушиванием левого ушка приводят к снижению продукции ANP в послеоперационном периоде на 20 % и достоверно по этому показателю не отличаются.

2.  Редукционная атриопластика левого предсердия в сочетании с радиочастотной процедурой «лабиринт» значительно (более чем на 50 %) снижает уровень продукции предсердного натрийуретического пептида в сроки наблюдения до 1 года.

3.  Состояние синусового узла, оцененное при помощи разработанной технологии, связано с его функцией в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Использование предложенной технологии в алгоритме отбора пациентов на радиочастотную процедуру «лабиринт» позволяет достичь успешного восстановления синусового ритма в 98% случаев.

4.  Частота восстановления эффективной сократительной функции ЛП после радиочастотной процедуры «лабиринт» в сочетании с предложенной методикой редукционной атриопластики ЛП достоверно не отличается от таковой у пациентов без редукции полости ЛП.

Внедрение результатов исследования

Получены 3 патента на изобретение РФ.

Результаты проведенного исследования применяются в отделе сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН г. Томск, в отделении сердечно-сосудистой хирургии Городской клинической больницы имени департамента здравоохранения г. Москвы, в ФГУ Клинической больнице №1 Управления делами президента РФ г. Москва. Материалы диссертации используются при чтении лекций и на практических занятиях по сердечно-сосудистой хирургии в рамках курса госпитальной хирургии для студентов VI курса лечебного факультета СибГМУ (г. Томск).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XII, XIII, XIV, XV, XVI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, гг.); V научно-практической международной конференции «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (г. Томск, 2006г.); Юбилейной конференции, посвященной памяти акад. и I съезде сердечнососудистых хирургов Сибирского федерального округа (г. Новосибирск, 2006г.); Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (г. Кемерово, 2006г.); VIII, IX, X Международных славянских Конгрессах по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (г. Санкт-Петербург, 2008г., 2010г., 2012г.); III и IV Всероссийском съезде аритмологов (г. Москва, 2009г., 2011г.); I объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа (г. Томск, 2009г.); Всероссийской конференции посвященной 30-ти летию НИИ кардиологии СО РАМН (г. Томск, 2010г.); Всероссийской научно-практической конференции посвященной 20-тилетию Кузбасского кардиологического центра (г. Кемерово, 2010г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 статьи, в том числе 3 – в журналах из перечня ВАК; 22 тезиса докладов, в том числе 17 в журналах из перечня ВАК; 2 главы в коллективной монографии.

Личный вклад автора в получение научных результатов исследования

Автор осуществлял планирование исследования, отбор пациентов на оперативное лечение, формировал основные и контрольные группы. Принимал непосредственное участие в хирургическом лечении пациентов, осуществлял проспективное наблюдение за оперированными пациентами. Самостоятельно выполнял все экспериментальные исследования, лично обрабатывал весь фактический материал. При его непосредственном участии разрабатывалась аппаратура и технологии, использованные в диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинических материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований и наблюдений, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 150 источников, из них 23 отечественных и 127 зарубежных, иллюстрирована 9 таблицами и 31 рисунком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Краткая характеристика материала и методов исследования

В основу диссертационной работы положен материал исследований 120 пациентов, которым в период 2006–2011 гг. в ОССХ ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН выполнено хирургическое лечение порока митрального клапана (МК) сердца и ФП в условиях кардиоплегии и искусственного кровообращения. Также в исследование вошли 40 пациентов с СР, которым выполнено хирургическое лечение порока МК сердца в условиях кардиоплегии (КП) и искусственного кровообращения (ИК) – контрольная группа.

Критериями включения в исследование являлись: пациенты старше 18 лет независимо от пола, наличие митрального порока сердца, подлежащего хирургическому лечению, для основной группы – ФП. Критериями исключения пациентов из исследования были: предшествующая операция на сердце, тромбоз ЛП, тяжелые сопутствующие заболевания, полиорганная недостаточность, обструктивная болезнь легких, отсутствие возможности или несогласие больного с требованиями протокола.

За неоценимую помощь в сборе материала и проведении исследований выражаю признательность сотрудникам ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН: заведующей клинико-диагностической лабораторией, канд. мед. наук , научному сотруднику клинико-диагностической лаборатории , вед. науч. сотр. отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца, д-ру мед. наук, профессору

Протокол предоперационного обследования пациентов включал:

1) физикальное и общеклиническое обследование;

2) регистрацию ЭКГ в 12 отведениях;

3) рентгенографию сердца в 4 проекциях (прямой, левой боковой, правой и левой косой (45о));

4) комплексное ультразвуковое исследование сердца;

5)по показаниям – зондирование правых отделов сердца, правую вентрикулографию, коронарографию и левую вентрикулографию.

Рентгенологическое исследование выполнялось на аппарате EDR-750D (Венгрия). Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппаратах Ultramark-9 (ATL, США), Aloka-SSD 2200 и Philips Envisor C HD. Внутрисердечная манометрия и внутрисердечное рентгеноконтрастное исследование с коронарографией выполнялось с использованием ангиографического комплекса Coroscop (Siemens, Германия).

Части пациентов из группы с пластикой ЛП выполнялась спиральная компьютерная томография ЛП с контрастированием и трехмерной реконструкцией для оценки степени редукции полости предсердия. Томографическое исследование проводилось на мультиспиральном компьютерном томографе Somatom sensation-4 (Siemens, Германия).

Для решения задач по изучению сократительной и эндокринной функции предсердий были выделены 4 группы пациентов: 1-я группа (контрольная) – 30 человек, пациентам выполнялась хирургическая коррекция порока МК в условиях КП и ИК, все пациенты имели СР; 2-я группа – 30 человек, пациентам в сочетании с коррекцией порока МК выполнялась атриопластика ЛП с ушиванием его ушка по оригинальной методике (патент РФ на изобретение RU 2348364 от 01.01.2001 г.) и резекция ушка правого предсердия (ПП), радиочастотная (РЧ) аблация по схеме «лабиринт»; 3-я группа – 32 человека, пациентам в сочетании с коррекцией порока МК выполнялось ушивание ушка ЛП и резекция ушка ПП, РЧ процедура «лабиринт»; 4-я группа – 28 человек, пациентам в сочетании с коррекцией порока МК выполнялась резекция ушка ЛП и ушка ПП, РЧ процедура «лабиринт». Всем пациентам производился забор крови перед хирургическим вмешательством, на 7-е, 14-е сутки и через 1 год после операции, методом иммуноферментного анализа в плазме забранной крови определялся proANP и proBNP. Все пациенты из 2-й, 3-й и 4-й групп до операции имели длительно персистирующую форму ФП и были отнесены к III–IV ФК NYHA (табл. 1). Из 2-й, 3-й и 4-й групп были исключены пациенты, у которых после операции СР не восстановился, это пациенты с рецидивом ФП и с СССУ, потребовавшие имплантации ЭКС в послеоперационном периоде. До операции антиаритмические препараты принимали%) пациентов с ФП (во всех случаях использовались β-блокаторы и дигоксин).

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов перед операцией (M±SD), n=120

Показатель	1-я группа	2-я группа	3-я группа	4-я группа
Количество пациентов	30	30	32	28
Возраст, годы	50,1±9,7	53,8±10,7	51,8±7,7	55,6±11,2
Пол, m:f	0,7	1	0,6	0,8
NYHA	2,8±0,1	3,6±0,1	3,3±0,1	3,1±0,2
Этиология порока МК
§  Ревматизм, n ( %)	20 (66,7 %)	23 (76,7 %)	25 (78,1 %)	21 (75 %)
§  Миксоматозная дегенерация, n ( %)	6 (20 %)	3 (10 %)	5 (15,6 %)	4 (14,3 %)
§  Инфекционный эндокардит, n ( %)	4 (13,3 %)	4 (13,3 %)	2 (6,3 %)	3 (10,7 %)
Давность ФП, мес.	–	40,3±16,8	31,4±12,8	33,4±11,5
Данные ЭхоКГ
ЛП, мм	42,1±3,2	56,59±10,2*	53,0±4,8*	52,3±7,2*
КДИ, мл/м2	104,2±16,7	76,62±15,3	76,4±18,2	82,5±10,1
КСИ, мл/м2	47,6±17,9	30,79±9,8	32,9±8,7	33,0±10,3
Объем ЛП, мл	95,2±11,5	280,0±70,5*	219,9±52,3*#	220,13±68,4*#
ФВ ЛЖ, %	61,41±12,9	59,0±11,9	54,8±13,3	60,56±12,2
СДПЖ, мм рт. ст.	54,3±8,4	56,3±5,1	55,3±6,1	56,5±5,0

Примечание: * – p<0,05 по сравнению с группой 1; # – p<0,05 по сравнению с группой 2.