Тканевые, клеточные и молекулярные аспекты послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией (стр. 5 )

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наши клинические наблюдения демонстрируют прогрессирование ХСН в отдаленном послеоперационном периоде и неэффективность хирургической реконструкции ЛЖ у пациентов с ИКМП в 35 % случаев. Таким больным следует отказывать в стандартной процедуре хирургического восстановления нормальной геометрии ЛЖ в пользу альтернативных методов оперативного лечения – первичной трансплантации сердца и имплантации на миокард желудочков специальных устройств, сдерживающих их дилатацию. Попытки поиска клинических, инструментальных и иных маркеров прогрессии ХСН в отдаленном послеоперационном периоде ведутся давно, но результаты их довольно скромны. В качестве факторов риска подобных вмешательств были приняты возраст пациентов более 55 лет и высокие показатели КСИ ЛЖ в дооперационном периоде.

По нашему мнению, причина неблагоприятных результатов хирургического лечения кроется в особенностях функциональной морфологии миокарда каждого конкретного пациента и зависит от необратимости далеко зашедших патологических изменений в сердечной мышечной ткани. Оценка исходного морфофункционального состояния (на момент оперативного лечения) миокарда по данным до - и/или интраоперационных биопсий ЛЖ с целью выявления необратимых патологических изменений в миокарде по целому ряду качественных и количественных гистоморфометрических показателей, в полной мере учитывающих состояние трофики ткани, должна способствовать предотвращению повторного ремоделирования сердца и прогрессирования сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде.

Клеточно-стромальные взаимоотношения на фоне хронической ишемии миокарда обусловливают деструктивные процессы ремоделирования сердечной мышечной ткани, что находит свое отражение и в периферической крови больных ИКМП: в сыворотке существенно повышается содержание матриксных металлопротеиназ, в частности MMP-3 и MMP-9, которые становятся молекулярными прогностическими маркерами отдаленного послеоперационного периода.

На основе полученных данных предлагается следующий алгоритм хирургического лечения больных ИКМП: пациентам старше 55 лет с КСИ ЛЖ до операции более 80 мл/м2, являющимся кандидатами на комплексное хирургическое лечение, целесообразно расширить показания к эндомиокардиальной биопсии на дооперационном этапе или проводить интраоперационную биопсию миокарда ЛЖ с целью определения прогностических критериев развития прогрессивного послеоперационного ремоделирования, а также брать периферическую кровь для обнаружения молекулярных маркеров прогрессирования сердечной недостаточности. При сочетании неблагоприятных прогностических критериев: наличие диффузной воспалительной инфильтрации миокардиальной стромы в сочетании с выраженным фиброзом, низким ТИ (<0,010) и высокими значениями ИнК (>1,5) и ЗПкД (>1000 мкм) миокарда ЛЖ, а также высокие концентрации MMP-3 (>7,7 нг/мл) и MMP-9 (>102,4 нг/мл) в сыворотке крови, следует отказать больному ИКМП в стандартной процедуре хирургического восстановления нормальной геометрии ЛЖ в пользу альтернативных методов оперативного лечения (в случае проведения дооперационной биопсии миокарда) либо отказаться от реконструкции ЛЖ в пользу меньшего риска и объема оперативного вмешательства (если выполняется интраоперационная биопсия миокарда).

ВЫВОДЫ

1.  Функциональная морфология миокарда левого желудочка и ушка правого предсердия у больных ишемической кардиомиопатией с хронической сердечной недостаточностью характеризуется многообразием основных форм повреждений кардиомиоцитов, выраженность и сочетание которых варьируют у разных больных.

2.  Корреляционные связи морфометрических показателей миокарда различных отделов сердца в норме и при хронической сердечной недостаточности резко отличаются по структуре, что позволяет прогнозировать направленность компенсаторно-приспособительных процессов. Существует возможность прогнозирования функциональной морфологии левого желудочка по параметрам ушка правого предсердия и наоборот в норме и при ишемической кардиомиопатии.

3.  Альтеративная недостаточность кардиомиоцитов левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией усугубляется их регенераторно-пластической недостаточностью, проявляющейся редукцией сократительного аппарата и несостоятельностью внутриклеточных регенераторных процессов, что становится ключевым фактором систолической дисфункции сердечной мышечной ткани и прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

4.  Микроциркуляторное звено сосудистого русла миокарда левого желудочка больных ишемической кардиомиопатией с негативной динамикой отдаленного послеоперационного периода имеет крайне низкие показатели функциональной активности и функционального резерва, что обусловливает манифестацию регенераторно-пластической недостаточности кардиомиоцитов.

5.  Содержание натрийуретических пептидов в плазме крови больных ишемической кардиомиопатией существенно превышает аналогичные показатели в группе здоровых добровольцев (p<0,001). В группах больных ишемической кардиомиопатией с прогрессирующим и регрессивным послеоперационным ремоделированием левого желудочка содержание натрийуретических пептидов в плазме крови достоверно не различается.

6.  Молекулярными маркерами послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией с хронической сердечной недостаточностью на дооперационном этапе являются высокие показатели содержания матриксной металлопротеиназы-3 (>7,7 нг/мл) и матриксной металлопротеиназы-9 (>102,4 нг/мл) в сыворотке крови. Указанные значения с вероятностью, близкой к 100 %, позволяют прогнозировать неблагоприятный исход хирургического лечения данной категории больных.

7.  Титр циркулирующих антител к миокарду в сыворотке крови больных ишемической кардиомиопатией достоверно превышает таковой в группе здоровых добровольцев и соответствует выраженности воспалительной инфильтрации миокардиальной стромы по данным интраоперационных биопсий миокарда левого желудочка и ушка правого предсердия. У больных ишемической кардиомиопатией с диффузным характером воспалительного инфильтрата титр
аутоантител к структурам миокарда выше.

8.  Диффузная воспалительная инфильтрация миокардиальной стромы и сочетающиеся с ней выраженный фиброз, низкий трофический индекс (<0,010), высокие значения индекса Керногана (>1,5) и зоны перикапиллярной диффузии (>1000 мкм) миокарда левого желудочка являются морфологическими предикторами прогрессивного послеоперационного ремоделирования сердца у больных ишемической кардиомиопатией с хронической сердечной недостаточностью.

9.  Клиническими факторами риска послеоперационного ремоделирования сердца у больных ишемической кардиомиопатией с хронической сердечной недостаточностью являются возраст пациентов (старше 55 лет) и высокие показатели конечно-систолического индекса левого желудочка (>80 мл/м2).

10.  Наличие признаков миокардита в ушке правого предсердия в 100 % случаев указывает на присутствие воспалительной инфильтрации и в миокарде левого желудочка, что также является фактором, обусловливающим неблагоприятные отдаленные результаты хирургического лечения больных ишемической кардиомиопатией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Пациентам старше 55 лет с конечно-систолическим индексом левого желудочка до операции более 80 мл/м2, являющимся кандидатами на комплексное хирургическое лечение ишемической кардиомиопатии, целесообразно расширить показания к эндомиокардиальной биопсии на дооперационном этапе или проводить интраоперационную биопсию миокарда левого желудочка с целью определения прогностических критериев развития прогрессивного послеоперационного ремоделирования, а также брать периферическую кровь для обнаружения молекулярных маркеров прогрессирования сердечной недостаточности.

2.  При сочетании неблагоприятных прогностических критериев следует отказать больному ишемической кардиомиопатией в стандартной процедуре хирургического восстановления нормальной геометрии левого желудочка в пользу альтернативных методов оперативного лечения (в случае проведения дооперационной биопсии миокарда) либо отказаться от реконструкции левого желудочка в пользу меньшего риска и объема оперативного вмешательства (если выполняется интраоперационная биопсия миокарда).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Функциональная морфология ушка правого предсердия у больных с приобретенными пороками сердца и ишемической кардиомиопатией / , , , // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. – 2006. – Т. 7, № 5. – С. 150.

2.  Способ прогнозирования послеоперационного ремоделирования сердца у больных ишемической кардиомиопатией / В. А. Казаков // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. – 2006. – Т. 7, № 5. – С. 303.

3.  Способ прогнозирования послеоперационного ремоделирования сердца у больных ишемической кардиомиопатией / , , , // V научные чтения, посвященные памяти академика РАМН , с международным участием. Юбилейная конференция и I съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа : тез. докл. – Новосибирск, 2006. – С. 94.

4.  Лежнев ограничивающей сетки из никелида титана на процесс ремоделирования левого желудочка сердца в условиях экспериментальной модели сердечной недостаточности / , , // V научные чтения, посвященные памяти академика РАМН , с международным участием. Юбилейная конференция и I съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа : тез. докл. – Новосибирск, 2006. – С. 269.

5.  Причины вторичного ремоделирования левого желудочка в послеоперационном периоде у больных с приобретенными пороками сердца и ишемической кардиомиопатией / , , , // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии : материалы регион. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – Кемерово, 2006. – С. 200–201.

6.  Клинико-морфологические параллели послеоперационного ремоделирования левого желудочка после операции Дора / , , , // Материалы II съезда кардиологов Сибирского федерального округа (Приложение к Сибирскому медицинскому журналу). – Томск. – 2007. – № 1. – С. 55.

7.  Causes of repeated remodeling of left ventricle after Dor procedure / V. M. Shipulin, V. A. Kazakov, I. V. Suhodolo, E. V. Krivoshekov, A. A. Lezhnev, B. N. Kozlov, V. N. Vaizov // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. Abstracts for the 56th ESCVS International congress. – May 17–20, 2007. – Venice, Italy. – Vol. 6, Suppl. 1. – Р. 37.

8.  Морфологические предикторы послеоперационного ремоделирования сердца у больных ишемической кардиомиопатией / , , , // Кардиология. – 2007. – № 8. – С. 57–59.

9.  Клинико-экономический анализ методов морфологической диагностики необратимых изменений миокарда с целью выбора оптимальной тактики хирургического лечения больных ишемической кардиомиопатией / , , , , // Бюллетень сибирской медицины. – 2007. – № 1. – С. 129–138.

10.  Причины послеоперационного ремоделирования левого желудочка после операции Дора / , // Сибирский консилиум. – 2007. – № 7 (62). – С. 41–42.

11.  Causes of repeated remodeling of left ventricle after Dor procedure / V. M. Shipulin, V. A. Kazakov, I. V. Suhodolo, E. V. Krivoshekov, A. A. Lezhnev, B. N. Kozlov, V. H. Vaizov, A. A. Miller // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. – 2007. – Vol. 6. – P. 772–777.

12.  Причины послеоперационного ремоделирования левого желудочка после операции Дора / , , , // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. – 2007. – Т. 8, № 6. – С. 149.

13.  Роль миокардита в патогенезе первичного ишемического ремоделирования левого желудочка / , , , // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. – 2007. – Т. 8, № 6. – С. 151.

14.  Клинические и морфологические предикторы послеоперационного ремоделирования после хирургического лечения ишемической дилатации левого желудочка / , , , , // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. – 2007. – Т. 8, № 6. – С. 155.

15.  , , , Кожевников прогнозирования послеоперационного ремоделирования сердца у больных ишемической кардиомиопатией : пат. 2310372 от 01.01.2001. – Бюл. № 32.

16.  , , Устройство для хирургического лечения ишемической и дилатационной кардиомиопатий : пат. 2312611 от 01.01.2001. – Бюл. № 35.

17.  Morphological aspects of postoperative left heart remodeling in ischemic and valvular cardiomyopathy / V. Shipulin, V. Kazakov, B. Kozlov, A. Lezhnev, A. Stasev, E. Krivoshchekov, I. Suhodolo, M. Kozhevnikov // A Cardiothoracic Multimedia Journal. 18th World Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgeons. –April 30 – May 3, 2008. – Kos Island, Greece. – 2008. – Vol. 11, Suppl. 1. –
P. 287.

18.  Морфологический прогноз целесообразности хирургического лечения сердечной недостаточности / , , , // Морфология. – 2008. – № 2. – С. 131.

19.  Морфологический прогноз целесообразности хирургического лечения сердечной недостаточности / , , // Вестник ВолГМУ. – 2008. –
№ 4 (28). – С. 57–59.

20.  The influence of morphological structure of myocardium on the outcomes of mitral valve repair in patients with ischemic cardiomyopathy / V. M. Shipulin, B. N. Kozlov, P. I. Shandakov, V. A. Kazakov, A. N. Stasev, I. V. Suhodolo // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. Abstracts for the 58th ESCVS International congress. – April 30 – May 2, 2009. – Warsaw, Poland. – Vol. 8, Suppl. 1. –
Р. 37.

21.  Глава 4. Морфологические аспекты ремоделирования левого желудочка у больных с обширным постинфарктным кардиосклерозом / , , // Фундаментальные аспекты лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии / под ред. , . – Томск: STT, 2009. – 262 с. – С. 69–91.

22.  Морфофункциональные предикторы отдаленных результатов реконструкции левого желудочка при ишемической кардиомиопатии / , , , // Сердечно-сосудистая хирургия : сб. науч. тр. Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины. – Киев : НЦССХ им. , 2009. – Вып. 17. – 524 с. –
С. 39–43.

23.  Морфологические аспекты послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией / // Артериальная гипертензия. – 2009. – № 3 (15). – С. 376–383.

24.  Корреляционные взаимосвязи гистоморфометрических показателей миокарда различных отделов сердца в норме и при хронической сердечной недостаточности / , , // Бюллетень сибирской медицины. – 2009. – № 3. –
С. 43–47.

25.  Клинико-морфологические параллели послеоперационного ремоделирования левого желудочка / , , // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2009. – № 4. – С. 23–27.

26.  Ультраструктурные аспекты постинфарктного ремоделирования левого желудочка / , , // Сибирский медицинский журнал. – Томск, 2009. – Т. 24, № 4. – Вып.1. –
С. 6–11.

27.  Морфофункциональная характеристика миокарда пациентов с постинфарктным ремоделированием как возможная причина неблагоприятных результатов оперативного лечения / , , , , // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2009. – № 5. – С. 37–41.

28.  Современные стратегии лечения сердечной недостаточности в кардиохирургии / , , // Сибирский медицинский журнал. – Томск, 2010. – Т. 25, № 2. – Вып. 2. –
С. 4–12.

29.  Поиск молекулярных маркеров послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией / , , // Сибирский медицинский журнал. – Томск, 2010. – Т. 25, № 2. – Вып. 2. – С. 34–38.

30. Изучение биохимических маркеров обмена коллагена, натрийуретических пептидов и антител к миокарду при ишемической кардиомиопатии / , , , // Сибирский медицинский журнал. – Томск, 2010. – Т. 25, № 2. – Вып.1. – С. 117–118.

31.  Морфологическая оценка совместимости миокарда желудочков и наружного ограничительного эластического мешка оригинальной конструкции, выполненного из никелида титана, после его имплантации в эксперименте / , , // Бюллетень сибирской медицины. – Томск, 2010. – № 5. – С. 49–54.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ – аортокоронарное шунтирование

ЗПкД – зона перикапиллярной диффузии

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИКМП – ишемическая кардиомиопатия

ИнК – индекс Керногана

КДИ – конечно-диастолический индекс

КСИ – конечно-систолический индекс

ЛЖ – левый желудочек

ПП – правое предсердие

ПСО – паренхиматозно-стромальное отношение

ТИ – трофический индекс

УО – удельный объем

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

ANP – предсердный натрийуретический пептид (atrial natriuretic peptide)

BNP – мозговой натрийуретический пептид (brain natriuretic peptide)

MMP – матриксная металлопротеиназа (matrix metalloproteinase)

NYHA – Нью-Йоркская ассоциация сердца (New York Heart Association)

TIMP – тканевой ингибитор металлопротеиназы (tissue inhibitor of metalloproteinase)

ΔКСИ – интервал конечно-систолического индекса

 

Автор выражает глубокую признательность начальнику лаборатории электронной микроскопии филиала » МЗ РФ в г. Томске «НПО «Вирион» канд. физ.-мат. наук , врачу-кардиохирургу отделения сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии СО РАМН канд. мед. наук , научным сотрудникам отделения функциональной и лабораторной диагностики НИИ кардиологии СО РАМН – канд. мед. наук Огурковой О. Н. и канд. фарм. наук , а также аспиранту кафедры морфологии и общей патологии ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России

 

 

 

Тираж 100. Заказ 216.

Томский государственный университет
систем управления и радиоэлектроники.
г. Томск, пр. Ленина, 40.
Тел. (38