На правах рукописи
ПАК
Павел Гаврилович
ПРИМЕНЕНИЕ НЕИНВАЗИВНОЙ КОНТРАСТНОЙ ТЕРМОПУНКТУРЫ ДЛЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ОБОСТРЕНИЙ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ДОРСОПАТИИ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
Москва – 2009
Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
Или
Ведущая организация:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.
Защита состоится « 24 » декабря 2009 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Росздрава ( Москва, пер. Борисоглебский, 9).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Росздрава ( Москва, пер. Борисоглебский, 9).
Автореферат разослан « » 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор биологических наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИРКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Разработка и совершенствование эффективных немедикаментозных методов повышения эффективности коррекции течения и профилактики осложнений распространенных хронических заболеваний является одной из важных задач восстановительной медицины (, ., , 2007). Значительная роль в решении этих задач принадлежит рефлексотерапии (РТ), поскольку ее использование по данным исследований и клинических наблюдений достаточно эффективно обеспечивают реализацию как местного корригирующего, так и общего саногенетического эффекта, связанного с формированием психорелаксирующего, обезболивающего, иммуномодулирующего и общего адаптивного эффектов (, 1980; ; , ; , ). Вертеброгенные синдромы являются одним из наиболее частых проявлений вертеброгенной патологии. Их распространенность достигает в развитых странах 50-80% среди населения старше 14-15 лет и 20-35% у лиц подросткового возраста и является одной из ведущих причин длительной утраты трудоспособности населения (, 2004; , 2007). Цервикальные дорсопатии (ЦД), включающие разнообразные по своему характеру клинические многофункциональные изменения, ведущими среди которых являются наличие болевого и нейроваскулярного синдрома, нарушения двигательной функции, эмоциональной сферы и снижение качества жизни в целом, наиболее часто встречаются у лиц работоспособного возраста и представляют важную медико-социальную проблему для современного общества (, 2001; , 2007; и др.).
Применение в составе комплексного лечения ЦД современных фармакологических препаратов, методов физиотерапии, мануальной - и кинезотерапии, энергоинформационных и ряда других методов дает обнадеживающие результаты, но не позволяет существенно изменить в целом тенденцию к росту заболеваемости ЦД и потерь трудоспособности населения (, 2002; , 2005; , 2007).
Методы рефлексотерапии (РТ) также занимают важное место в комплексной терапии и профилактике обострений ЦД. В последнее время все большее внимание специалистов разных клинических направлений привлекает использование таких методов РТ, как тепло-, криопунктура и их сочетание - контрастная термопунктура. Особый интерес представляет опыт применения их неинвазивных технологий, позволяющих избежать ряда ограничений и противопоказаний к применению инвазивной РТ и обеспечивающих, тем не менее, по данным ряда исследований достижение выраженных позитивных клинических локальных и саногенетических эффектов общерегулирующего характера (, 2003; , 2006; и др.).
В то же время опыт применения термопунктуры в лечении вертеброгенной патологии связан в наибольшей степени с использованием сочетанного и раздельного применения иглотерапии и инвазивной теплопунктуры при лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза (, 2000; и др.).
Цель исследования: научное обоснование и разработка применения неинвазивной контрастной термопунктуры для повышения эффективности корригирующих мероприятий и профилактики обострений при цервикальной дорсопатии.
Задачи исследования:
1. Разработать методику неинвазивной контрастной термопунктуры и
изучить влияние ее применения на клиническую симптоматику проявлений цервикальной дорсопатии.
2. Провести сравнительные исследования особенностей влияния неинвазивной контрастной термопунктуры и традиционной иглорефлексотерапии на формирование саногенетических механизмов их аналгетического, вегетокорригирующего и миорелаксирующего действия, состояние церебральной гемодинамики, психоэмоциональный статус и выраженность клинических проявлений цервикальной дорсопатии.
3. По данным катамнестических исследований оценить длительность сохранения терапевтического эффекта разработанной технологии неинвазивной контрастной термопунктуры и разработать показания и алгоритм ее корригирующего и профилактического применения при цервикальной дорсопатии.
Научная новизна. Проведено научное обоснование и разработан новый метод лечения и профилактики обострений цервикальной дорсопатии, основанный на неинвазивном применении контрастной термопунктуры. В сравнительном аспекте изучены особенности влияния применения разработанного метода и традиционной инвазивной иглорефлексотерапии на выраженность при цервикальной дорсопатии болевого синдрома, мышечный тонус, состояние мозговой гемодинамики, показатели психо-эмоционального состояния и клиническую эффективность лечения в целом. Показано, что неинвазивная контрастная термопунктура способствует более эффективной нормализации вегетативного обеспечения функций, показателей мозгового кровообращения, более быстрому и полному (на 20-38%) регрессу клинической симптоматики, в том числе формированию более выраженного аналгетического эффекта, релаксации мышц головы и шеи и нормализации мышечного тонуса, улучшению показателей состояния эмоциональной сферы. На основании результатов непосредственных и отдаленных исследований разработаны показания и алгоритм корригирующего и профилактического применения разработанного метода при цервикальной дорсопатии.
Практическая значимость. На основании результатов проведенных исследований разработаны метод и практические рекомендации использования контрастной термопунктуры для повышения клинической эффективности комплексной терапии, увеличения длительности сохранения ее позитивных результатов и профилактики обострений при цервикальной дорсопатии в 1,3-2 раза. Неинвазивная технология разработанного метода позволяет снижать в 2,5-3 раза лекарственную нагрузку на пациентов, избежать ряда ограничений к применению, установленных для инвазивных методов рефлексотерапии, и сделать более доступным его эффективное использование в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях восстановительной медицины.
Положения, выносимые на защиту.
1. Применение контрастной термопунктуры в составе комплексной терапии больных с цервикальной дорсопатией способствует более быстрому регрессу клинической симптоматики, в том числе формированию выраженного аналгетического эффекта, релаксации мышц головы и шеи и нормализации мышечного тонуса.
2. В основе механизма лечебно-профилактического действия неинвазивной контрастной термопунктуры лежит восстановление оптимальных соотношений активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, регресс болевого синдрома, миорелаксация, улучшение мозгового кровообращения в системе вертебральных и внутренних сонных артерий, а также усиление венозного оттока, наиболее выраженного в системе позвоночных артерий.
3. Включение в состав комплексной терапии цервикальной дорсопатии метода неинвазивной контрастной термопунктуры позволяет достоверно повысить эффективность результатов непосредственного лечения и существенно увеличить период достигнутой ремиссии до 7-8 месяцев, что в 1,3- 2 раза превышает соответствующие эффекты инвазивной рефлексотерапии и базисной лечебной методики.
Апробация работы. Основные результаты работы были представлены на международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здравница 2008», на международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины, реабилитации и курортологии» (Сингапур, 2008), на Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине и физиотерапии. М., 2006.
Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 5 работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 280 источника (161 отечественных и 119 иностранных), иллюстрирована 19 табл. и 7 рис.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Для решения поставленных задач были проведены наблюдения и исследования 110 пациентов с церебральной дорсопатией, женщины составили 63,6%, мужчины - 36,4% в возрасте от 22 до 57 лет (средний возраст 44,5±2,6 лет). Всем находящимся под наблюдением, наряду с общеклиническим обследованием (анализ неврологического статуса, клинические анализы крови и мочи, ЭКГ и др.) проводили специальные методы исследований: рентгенографию шейного отдела позвоночника; миотонометрию с помощью тонусометра фирмы “Sirmai” (Венгрия); оценку состояния мозгового кровообращения с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ); для изучения вегетативного статуса использовали методы клинической оценки проявлений вегетативных дисфункций (гипер,-гипостезии, похолодание верхних конечностей, гипергидроз ладоней, мраморность кожи кистей рук) и данные функциональных тестов (клиностатической и ортостатической проб); для оценки психо-эмоционального состояния проводилось медико-психологическое тестирование с использованием теста САН и определением интегрального показателя функционального состояния организма (ФСО);
Для анализа эффективности проводимой терапии использовались следующие критерии оценки динамики клинических, лабораторных и инструментальных показателей:
«Значительное улучшение»: быстрое купирование основных симптомов цервикальной дорсопатии - полное исчезновение боли, улучшение общего состояния (появление бодрости, улучшение сна, настроения, аппетита и восстановления трудоспособности), а также выраженная положительная динамика специальных методов исследования. «Улучшение»: значительный регресс клинической симптоматики: снижение интенсивности боли, увеличение подвижности в шейном отделе позвоночника, улучшение общего состояния (сон, аппетит, восстановление трудоспособности) при положительной динамике результатов специальных методов исследования. «Незначительное улучшение» характеризовалось незначительным уменьшением клинической симптоматики (болевых ощущений, сохранением ограничений движений в шейном отделе позвоночника) на фоне незначительной тенденции к положительной динамике специальных методов исследования. «Без эффекта»: отсутствие положительных сдвигов со стороны субъективных и объективных клинических признаков и специальных методов исследования. «Ухудшение»: негативная динамика субъективных и объективных клинических признаков и специальных методов исследования. Отдаленные результаты оценивали при повторном обращении пациентов (через 3, 6 месяцев и 1 год).
Все больные в зависимости от применяемого метода лечения методом рандомизации были разделены на три сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы.
1 группа (контрольная, n = 35 человек) получали базовое симптоматическое лечение, включающее обезболивающие, седативные препараты и витаминотерапию.
2 группа (сравнения n = 33 человека) получали на фоне базисной терапии инвазивную иглорефлексотерапию с использованием тормозного метода по общепринятым методикам с помощью воздействия на триггерные пункты и точки акупунктуры паравертебральной, шейно-воротниковой зон и точки общерегулирующего действия.
3 группа (основная, n = 42 человека) получали на фоне базисной терапии лечение по разработанной методике неинвазивной контрастной термопунктуры. Контрастную термопунктуру проводили по тем же точкам акупунктуры и триггерным пунктам, что и у пациентов 2 группы охлажденными до температуры минус 1-3 градуса по С стержнями в течение 50-60 секунд на каждую точку и последующего проведения тепловых процедур тех же точек в течение такого же времени, осуществляемых клюющим методом с помощью полынных сигар. На каждой процедуре воздействия осуществлялись на 8-10 точках билатерально. Общая длительность процедуры при обоих вариантах воздействия во 2 и 3 группах составляла 30-35 минут.
Полученные данные обрабатывались методами статистического анализа с использованием критерия Стъюдента для определения достоверности различий и непараметрических методов статистического анализа U Манна-Вилкоксона-Уитни (, , 1974; , 1975). В работе использовались стандартные статистические программы, которые применяются при обработке биологических и медицинских данных Statistica for Windows v. 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В исходном состоянии все больные предъявляли жалобы на различные неврологические проявления цервикальной дорсопатии. Доминирующим в клинической симптоматике был болевой синдром. Анализ локализации болевого синдрома у наблюдаемых нами больных выявил многоплановый характер его проявлений с наличием несколько локализаций боли у одного больного за счет ирритативных процессов. Характерными жалобами были боли различной интенсивности в шейном отделе позвоночника по типу приступообразных, реже постоянные.
Преобладали боли тянущего, сковывающего, жгучего, стреляющего характера, которые усиливались при поворотах и наклонах головы и шеи, ходьбе, езде в транспорте и в ночное время. Иногда они иррадиировали в пальцы рук, ульнарную и радиальную поверхности предплечья. Головная боль выявлялась у 35,5% больных. Она чаще начиналась с шейно-затылочной области, затем распространялась на весь затылок и теменную область, носила постоянный или приступообразный характер, нередко сопровождалась головокружением, шумом в ушах, периодическими мельканиями "мушек" перед глазами, ухудшением зрения во время приступа.
По данным миотонометрии для больных с цервикальной дорсопатией до проведения лечебных процедур характерным было преобладание недостоверно повышенного тонуса напряжения мышц шеи (74,9 +-5,7 миотон) и достоверно увеличенного тонуса их расслабления (49,7+-3,4 миотон). При этом, интегральный показатель функционального состояния мышц амплитуда мышечного тонуса у этих больных был существенно сниженным и составлял 25,2+-4,3 миотон при относительной норме 34-39 миотон. Существенно значимой была у этих больных и функциональная асимметрия тонуса мышц справа и слева – 13,7+-3,7 миотон.
К наиболее частым проявлениям ЦД можно отнести также наличие синдрома позвоночной артерии у,3%) больных, из них 52% составляли больные в возрасте от 41 до 50 лет. Из общего числа больных с синдромом позвоночной артерии у,0%) основными жалобами были головные боли различной интенсивности приступообразного, пульсирующего, жгучего характера, по типу гемикрании, начинающиеся с шейного отдела позвоночника или затылка и распространяющиеся на лоб и висок. В 67% случаях они провоцировались резким поворотом головы и эмоциональными переживаниями, у остальных - физическим перенапряжением.
В 90% случаев наиболее значимым проявлением заболевания у наблюдаемых являлось развитие вегетативной дисфункции. Клинически вегетативный синдром проявлялся большим полиморфизмом проявлений. Так в 90% случаев наблюдалось нарушение кожной чувствительности по типу гипостезии, которая в 25% случаев сочеталась с гиперэстезией. Похолодание и мраморность кожных покровов кистей наблюдалось в 64% и 69% соответственно. Гипергидроз ладоней выявлялся в 47% случаев. Отеки в виде «перчаток» и «полукуртки» - как значимое нарушение вегетативной регуляции определялось в 25% и 16% соответственно.
У подавляющего большинства больных выявлялись проявления остеохондроза, в виде снижения высоты межпозвонковых дисков и уплотнения замыкательных пластинок (в 54% и 70%, соответственно), скошенность передних углов тел позвонков и сужение межпозвонкового отверстия (в 68% и 19%, соответственно). Наряду с этим у 68% больных выявлялись рентгенологические признаки остеофитов, причем преобладали задние остеофты (51%) и у 17% выявлялись передние остеофиты. Кроме того, у 76% больных наблюдалось выпрямление шейного лордоза и у 6% оно сочеталось со сколиозом и лишь у единичных больных (группа «прочее») выявлялись блок из нескольких позвонков (6%), сужение межпозвоночного отверстия – 10% и сколиоз (3%). Достаточно часто (57%), выявлялся унко-вертебральный артроз, что усугубляло имеющуюся симптоматику.
Исследование церебральной гемодинамики проводилось у всех пациентов (n=110), как с диагностической целью, так и для оценки динамики лечения. Проведение УЗДГ позволило выявить у 81 больного (75%) асимметричное снижение ЛСК по одной из позвоночных артерий, не превышающее 50%, что было расценено как признак гемодинамически незначимого стеноза.
Как уже упоминалось выше пациенты с цервикальной дорсопатией контрольной (n=35) группы получали общепринятое базисное симптоматическое лечение, включавшее обезболивающие, седативные препараты и витаминотерапию. Оценка клинической эффективности лечения в этой группе показало, что, несмотря на благоприятную динамику состояния пациентов ярко выраженной она не была, поскольку приблизительно у каждого 6-го больного положительных сдвигов не отмечалось. Аналогичные тенденции отмечались и при анализе динамики отдельных симптомов, которая в редких случаях носила достоверный характер. Установлено, что субъективно пациенты контрольной группы оценивали снижение уровня болевого синдрома после применения стандартной терапии как достаточно эффективное, хотя в абсолютном выражении уменьшении суммы баллов было не очень значительным (оно варьировало от 12 до 21%, табл. 1).
Таблица 1
Динамика субъективной оценки болевого синдрома пациентами
контрольной группы в процессе лечения (в баллах)
Локализация боли | До лечения | После лечения | Проценты | Р |
В шейном отделе позвоночника | 4,1 ± 0,25 | 3,6 ± 0,19 | -12,2% | 0,064 |
В плечевых суставах | 3,3 ± 0,20 | 2,8 ± 0,17* | -15,2% | 0,048 |
В руке | 3,6 ± 0,22 | 3,0 ± 0,18 | -16,7% | 0,057 |
Головная боль | 2,8 ± 0,16 | 2,1 ± 0,15** | -21,4% | 0,028 |
При объективном анализе болевого синдрома, степень выраженности которого контролировалось при мануальном тестировании (табл. 2), его динамика была выражена несколько слабее и достоверно изменился лишь показатель боли в точке позвоночной артерии.
Изменение параметров теста ВАШ в процессе лечения цервикальной дорсопатии методиками базисной терапии было также не очень значительным, хотя и носило достоверный характер.
Таблица 2
Динамика объективной оценки болевого синдрома при мануальном
тестировании у пациентов контрольной группы в процессе лечения (в баллах)
Боль при пальпации | До лечения | После лечения | Проценты | Р |
остистых отростков | 4,6 ± 0,28 | 4,2 ± 0,25 | -8,7% | 0,167 |
паравертебральных точек | 4,3 ± 0,24 | 3,8 ± 0,22 | -11,7% | 0,081 |
точек позвоночной артерии | 3,2 ± 0,22 | 2,6 ± 0,18* | -18,7% | 0,042 |
передней лестничной мышцы | 1,8 ± 0,15 | 1,5 ± 0,11 | -16,7% | 0,066 |
плечевого сустава | 2,1 ± 0,19 | 1,7 ± 0,14 | -18,0% | 0,053 |
По данным миотонометрии показатели контрактильного и пластического тонуса мышц шеи и показатель асимметрии ее мышц справа и слева снижались не достоверно (р 0,05). Тем не менее, интегративный показатель амплитуды мышечного тонуса повышался достаточно существенно и достоверно на 5,2 +-2,1 миотон (р 0,05).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
