Индивидуальный дневник студента по циклу поликлинической терапии (стр. 3 )

ПРОТОКОЛ КУРАЦИИ АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

амбулаторно; на дому; на дому активно

(нужное подчеркнуть)

Ф. И.О. _____________________________________________________________________

Пол _____ Возраст _____________________ Дата курации ________________________

Жалобы ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis morbi ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis vitae ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез _________________________________________________

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание ________ ориентирован правильно (дезориентирован в месте, времени). Память _______________

Вес ____кг, Рост ____см. ИМТ ____ Кожные покровы и видимые слизистые (чистые, обычной влажности, окраски) ___________________________________________________

Периферические лимфатические узлы (не пальпируются) _________________________

_____________________________________________________________________________

Щитовидная железа: степень 0, 1, 2; деформация ЕСТЬ НЕТ; мягкая, эластичная, плотная; поверхность гладкая, неровная, (без)болезненная ___________________________

Костно-мышечная система ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Периферические отеки _____________________ Пастозность _______________________

ЧДД ____ в мин. Перкуторно звук ______________________________________________

Аускультативно дыхание _____________________ Хрипы__________________________

Пульс ____ уд. в 1 мин., (а)ритмичный),_______________________________ наполнения, ___________________ напряжения. Границы относительной тупости сердца _________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Тоны сердца _________________________________________________________________

____________________________________________________ АД ____________ мм. рт. ст.

Язык _______________________________________________________________________

Живот ______________________________________________________________________

Печень _____________________________________________________________________

Стул ________________________________ Мочеиспускание _______________________

Симптом поколачивания ____________________________________________________

Дополнительные сведения ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДИАГНОЗ __________________________________________________________________

основной____________________________________________________________________ сопутствующий_______________________________________________________________ осложнения_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План ОБСЛЕДОВАНИЯ ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ: режим ________________________, диета ____________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Экспертиза трудоспособности:________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Повторная явка ________________________ Подпись куратора____________________

Дополнительные сведения о пациенте

(заполняется при визите на дому)

Страховая медицинская организация __________________________________________

Номер полиса в системе ОМС _________________________________________________

СНИЛС _____________________________________________________________________

Ф. И.О. ______________________________________________________________________

Пол _______________ Дата рождения___________________________________________

Адрес постоянного места жительства __________________________________________

_________________________________________ Телефон ___________________________

Адрес регистрации по месту пребывания _______________________________________

Место работы _______________________________________________________________

Должность ___________________________________ Инвалидность _________________

Замечания преподавателя ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата ______________ Подпись преподавателя __________________________________

Занятие №5. Дата занятия: ________________

Тема занятия: Лихорадка. Субфебрилитет. Профилактика, стандарты диагностики, дифференциально-диагностические мероприятия, стандарты лечения, показания к госпитализации и ведение после выписки из стационара больных с лихорадкой на этапе оказания ПМСП.

1. Выпишите лекарственные препараты в рецептах по ситуационным задачам.

Министерство здравоохранения Код учреждения по ОКУД социального развития Код учреждения по ОКПО Российской Федерации Мед. документация. Форма N 107-1/у Наименование (штамп) Утверждена Приказом Министерства учреждения здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007г. № 000 РЕЦЕПТ (взрослый, детский - нужное подчеркнуть) ".." ............г. Ф. И.О. больного Возраст Ф. И.О. врача ─────┬────── ┬───────────────────────────────────────────────────── руб. │ коп. │ Rp.: ─────┬────── ┬───────────────────────────────────────────────────── руб. │ коп. │ Rp.: ─────┬────── ┬───────────────────────────────────────────────────── руб. │ коп. │ Rp.: -- Подпись и личная печать врача М. П. -- Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года. (ненужное зачеркнуть)

Министерство здравоохранения Код учреждения по ОКУД социального развития Код учреждения по ОКПО Российской Федерации Мед. документация. Форма N 107-1/у Наименование (штамп) Утверждена Приказом Министерства учреждения здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007г. № 000 РЕЦЕПТ (взрослый, детский - нужное подчеркнуть) ".." ............г. Ф. И.О. больного Возраст Ф. И.О. врача ─────┬────── ┬───────────────────────────────────────────────────── руб. │ коп. │ Rp.: ─────┬────── ┬───────────────────────────────────────────────────── руб. │ коп. │ Rp.: ─────┬────── ┬───────────────────────────────────────────────────── руб. │ коп. │ Rp.: -- Подпись и личная печать врача М. П. -- Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года. (ненужное зачеркнуть)

2. Укажите ориентировочные сроки временной нетрудоспособности:

№ п/п	Нозология	Сроки нетрудоспособности
1	Грипп неуточненный или вирус не идентифицирован
2	Острый тонзиллит (ангина) · катаральная · фолликулярная · лакунарная · фибринозная · флегмонозная
3	Инфекционный мононуклеоз
4	Вирусный фарингоконъюнктивит
5	Дифтерия глотки

3. Оформите протокол курации.

4. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на доспитальном этапе при инфекционно-токсическом шоке III степени (декомпенсированном), для лекарственных препаратов указать форму выпуска, дозу.

ПРОТОКОЛ КУРАЦИИ АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

амбулаторно; на дому; на дому активно

(нужное подчеркнуть)

Ф. И.О. _______________________________________________________________________

Пол _____ Возраст _____________________ Дата курации __________________________

Жалобы _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis morbi ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis vitae _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез ___________________________________________________

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание __________ ориентирован правильно (дезориентирован в месте, времени). Память _______________

Вес ____кг, Рост ____см. ИМТ ____ Кожные покровы и видимые слизистые (чистые, обычной влажности, окраски) ___________________________________________________

Периферические лимфатические узлы (не пальпируются) _________________________

_____________________________________________________________________________

Щитовидная железа: степень 0, 1, 2; деформация ЕСТЬ НЕТ; мягкая, эластичная, плотная; поверхность гладкая, неровная, (без)болезненная ___________________________

Костно-мышечная система ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Периферические отеки _____________________ Пастозность _______________________

ЧДД ____ в мин. Перкуторно звук ______________________________________________

Аускультативно дыхание _____________________ Хрипы__________________________

Пульс ____ уд. в 1 мин., (а)ритмичный),_______________________________ наполнения, ___________________ напряжения. Границы относительной тупости сердца _________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________