Повышенная секреция ТТГ в первые часы жизни обусловлена типичной физиологической адаптационно-стрессовой гормональной реакцией матери и плода в ответ на родовой акт. На рисунке 4 видно, что в группе детей, находившихся в условиях совместного пребывания, уровень ТТГ в пуповинной крови был достоверно выше (p=0,00001). Данную разницу можно объяснить наличием в обеих группах прямой корреляционной связи между уровнем ТТГ в пуповинной крови и продолжительностью 2-го периода родов (в 1-й группе r=0,92, во 2-й группе r=0,45), который, в свою очередь, также был больше (p=0,006) в группе детей, находившихся в условиях совместного пребывания. Вероятно, большая длительность 2-го периода родов в группе совместного пребывания, вызывала напряжение со стороны плода, выраженное в повышенном уровне ТТГ, которое было нивелировано к концу раннего неонатального периода. В 1-й группе исследования концентрация ТТГ к концу раннего неонатального периода снижалась более чем в 2 раза, и соответствовала нормальному уровню.
Рисунок 4. Рисунок 5.
Кроме того, как видно на рисунке 5, не было обнаружено достоверной разницы в уровне ТТГ, в крови новорожденных на 4-5 сутки между основной и контрольной группой (р=0,16), что свидетельствует о купировании острой реакции гипофиза на родовой стресс в обеих группах.
Рисунок 6. Рисунок 7.
У детей из 1-й группы уровень Т4 в пуповинной крови был достоверно выше (р=0,00001), что связано с более высоким содержанием у них ТТГ в пуповинной крови. К концу раннего неонатального периода между группами сохранялась вышеописанная разница, так как период полураспада Т4 равен 6-7 суток, то есть, к 4-5-м суткам нами определялся «суммарный» уровень тироксина – остаточное количество тироксина пуповинной крови и вновь синтезированный тироксин. Динамика изменения уровня Т4 графически представлена на рисунках 6 и 7.
Уровень Т3 в пуповинной крови детей обеих групп не имел достоверной разницы (p=0,57). К концу раннего неонатального периода содержание Т3, более активного гормона, было выше во 2-й группе, что свидетельствует о его большей потребности у детей этой группы, связанной с напряженным течением периода ранней неонатальной адаптации. Динамика изменения уровня Т3 графически представлена на рисунках 8 и 9.
Рисунок 8. Рисунок 9.
При проведении корреляционного анализа было выявлено, что в 1-й группе отмечалась прямая взаимосвязь между гормонами гипофизарно-тиреоидной системы: в пуповинной крови между Т3 и Т4 (r=0,71), между концентрацией Т3 и Т4 в пуповинной крови и их содержанием на 4-5-е сутки (r=0,41 и r=0,86 соответственно), между уровнем Т3 в пуповинной крови и Т4 на 4-5 сутки (r=0,61). Все корреляционные связи в группе совместного пребывания обусловлены влиянием пуповинного уровня тиреоидных гормонов на их содержание к 4-5 суткам. К концу раннего неонатального периода в 1-ой группе не отмечалось взаимосвязей между исследуемыми гормонами. Корреляционные взаимосвязи исследуемых гормонов изображены на рисунке 10.
В группе детей, находившихся отдельно от матерей выявлены разнонаправленные связи между гормонами щитовидной железы, надпочечников и гипофиза. Как и в группе совместного пребывания отмечены взаимосвязи между содержанием тиреоидных гормонов в пуповинной крови и на 4-5-е сутки. Обратная корреляционная связь выявлена между: содержанием Т4 в пуповинной крови и Т3 на 4-5-е сутки (r= -0,62), уровнем Т4 и кортизола в пуповинной крови (r= -0,46).
Прямая корреляционная связь отмечалась между содержанием Т3 в пуповинной крови и Т4 на 4-5-е сутки (r=0,52), концентрацией Т4 в пуповинной крови и Т4 на 4-5-е сутки (r=0,55). Кроме того, отмечалась прямая взаимосвязь между уровнем кортизола в пуповинной крови и содержанием в крови на 4-5 сутки трийодтиронина и кортизола (r=0,45, r=0,46). Таким образом, отмечается зависимость течения раннего неонатального периода от выраженности родового стресса. Отмечалась обратная корреляционная связь между концентрацией кортизола и ТТГ в пуповинной крови (r= -0,48). К концу раннего неонатального периода отмечались следующие корреляционные взаимосвязи: между концентрацией Т3 и Т4 на 4-5-е сутки (r= -0,49), уровнем Т4 и кортизола на 4-5-е стуки (r= -0,71). Наличие взаимосвязи между гормонами двух систем (надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной) свидетельствует о потребности в их совместном функционировании для купирования родового стресса.
Таким образом, учитывая все вышеизложенное, можно заключить, что в группе совместного пребывания наиболее оптимально происходит выход из родового стресса. В то время как, в группе раздельного пребывания к 4-5-м суткам жизни сохраняется более высокий по сравнению с 1-ой группой уровень кортизола и тиреоидных гормонов, отражающих напряженное течение постнатальной гормональной адаптации и отсроченную нормализацию уровней вышеуказанных гормонов.
Для определения влияния различных интра-, пери - и антенатальных факторов на содержание в крови новорожденных гормонов Т3, Т4, ТТГ и кортизола был проведен множественный регрессионный анализ с использованием линейной и нелинейной регрессионной модели. Были выявлены нижеследующие зависимости.
Т3 (4-5 сутки) = 0,63*фетоплацентарная недостаточность - 0,84*дородовое излитие вод + 0,13*длительность 1-го периода родов (часы)
Таким образом, наличие во время беременности фетоплацентарной недостаточности и длительного 1-го периода родов способствуют увеличению концентрации Т3 у новорожденного на 4-5-е сутки. Наличие дородового излития околоплодных вод способствует уменьшению концентрации Т3 у ребенка на 4-5-е сутки. Данная зависимость на 58 % объясняет изменение концентрации Т3 на 4-5-е сутки.
Т3 (4-5 сутки) = 3,27 + 0,07 *время первого прикладывания к груди (часы) – 0,15*максимальная убыль массы тела(%)
Концентрация Т3 на 4-5-е сутки на 60 % зависит от времени первого прикладывания к груди и величины максимальной убыли массы тела новорожденного.
Т4 (пуповинная кровь) = 147,65 + 0,43*дородовое излитие околоплодных вод – 3,5*продолжитедьность 1-го периода родов (часы)
Уровень тироксина в пуповинной крови на 31 % зависит от наличия дородового излития околоплодных вод и длительности 1-го периода родов.
ТТГ (пуповинная кровь) = 5,7 – 0,3*продолжительность 1-го периода родов + 0,15* продолжительность 2-го периода родов
Уровень тиреотропного гормона в пуповинной крови на 50 % зависит от продолжительности 1-го и 2-го периодов родов.
ТТГ (4-5 сутки) = 0,79*оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте – 0,28* максимальная убыль массы тела (%) + 2,2*конъюгационная гипербилирубинемия
Уровень тиреотропного гормона в крови новорожденных на 4-5-е сутки, зависит от оценки по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни, величины максимальной убыли массы тела и наличия у ребенка конъюгационной желтухи. Даная зависимость на 39 % объясняет изменение концентрации ТТГ на 4-5-е сутки.
Кортизол (пуповинная кровь) = 96,9* оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни
Уровень кортизола в пуповинной крови зависит от величины оценки по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни, что еще раз подтверждает важную роль кортизола в послеродовой адаптации. Данная зависимость на 13,37 % объясняет изменение концентрации кортизола в пуповинной крови.
Кортизол (4-5 сутки) = 8,9*время первого прикладывания к груди
Уровень кортизола в крови новорожденных на 4-5-е сутки зависит от времени первого прикладывания к груди. Причем, чем раньше ребенок приложен к материнской груди, тем ниже уровень кортизола в крови ребенка на 4-5-е сутки. Данная зависимость подтверждает благотворное влияние раннего прикладывания к груди на постнатальную адаптацию новорожденного и на выход из родового стресса в частности. Уровень кортизола в крови новорожденного на 4-5-е сутки на 13,27 % зависит от времени первого прикладывания новорожденного к груди.
Вышеуказанные зависимости представляют для неонатологов практическую возможность ориентировочного определения в крови новорожденных уровней тироксина, тиреотропного гормона и кортизола в пуповинной крови, трийодтиронина, тиреотропного гормона и кортизола в крови новорожденных на 4-5-е сутки после родов.
Оценка психологического состояния родильниц. Высокий уровень тревожности у матери, нарушает освоение обязанностей по уходу за ребенком, провоцирует непредсказуемость поведения, нарушает физиологическое состояние родильницы, биологический состав молока и таким образом непосредственно нарушает психосоматическое благополучие ребенка. В связи с этим, нами было проведено исследование уровня тревожности, активности, настроения и самочувствия у матерей. В результате интервьюирования было выявлено, что уровень личностной тревожности у матерей из 1 группы был достоверно выше, чем в группе сравнения (р=0,004), данные представлены в таблице 2. То есть, большинство женщин из группы совместного пребывания обладали повышенной склонностью испытывать беспокойство в различных жизненных ситуациях, и были более подвержены действию стрессоров. Однако, уровень ситуативной тревожности не имел достоверных различий между группами (p=0,32). То есть, тревога как состояние, которое вызывается возможными неприятностями и изменениями в привычной обстановке и деятельности в одинаковой степени испытывалась матерями обеих групп. Можно заключить, что условия совместного пребывания благоприятным образом влияют на уровень ситуативной тревожности родильниц, способствуя ее снижению.
Таблица 2.
Значения личностной и ситуативной тревожности.
Группы исследования | Личностная тревожность М ± σ | Ситуативная тревожность М ± σ |
Группа совместного пребывания (n=98) | 45,8 ± 7,5 | 41,3 ± 11,4 |
Группа раздельного пребывания (n=66) | 43,1 ± 6,7 | 38,6 ± 9,9 |
Значения таких параметров психического состояния родильниц как самочувствие, активность и настроение представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Значения самочувствия, активности, настроения родильниц
на 1 и 5 сутки после родов.
Основные параметры | 1 группа (n=109) | 2 группа (n=53) | Уровень достоверности, |
1 сутки | 1 сутки | р | |
самочувствие | 52,81 ± 10,95 | 47,13 ± 10,04 | 0,00021 |
активность | 51,70 ± 8,81 | 47,02 ± 7,76 | 0,00010 |
настроение | 64,72 ± 5,52 | 61,00 ± 6,51 | 0,00004 |
5 сутки | 5 сутки | ||
самочувствие | 65,14 ± 4,70 | 59,58 ± 6,87 | 0,000001 |
активность | 62,48 ± 5,05 | 57,08 ± 5,69 | 0,000001 |
настроение | 67,85 ± 3,52 | 64,00 ± 4,35 | 0,000001 |
При сравнении абсолютных значений определяемых параметров, было выявлено, что в группе совместного пребывания самочувствие, активность и настроение у родильниц достоверно выше, чем в группе раздельного пребывания, и на 1 и на 5 сутки. Нахождение матери в непосредственной близости с ребенком, необходимость ухода за ним стимулируют активацию у родильницы двигательной и эмоциональной сферы, что благоприятным образом отражается на течении послеродового периода. Таким образом, система совместного пребывания матери и ребенка в роддоме благоприятно влияет на тревожность, самочувствие, активность и настроение родильницы.
Было проведено анкетирование для изучения настроя матерей на грудное вскармливание. Все женщины имели положительный настрой относительно естественного вскармливания. Результаты опроса женщин по поводу желаемой продолжительности вскармливания ребенка грудным молоком представлены в таблице 4. В группе раздельного пребывания было больше родильниц, желавших кормить грудным молоком детей только до 6-ти месяцев (р=0,0004). Грудное вскармливание до 1,5-2 лет чаще планировали женщины из группы совместного пребывания, но достоверности разница не достигала (p=0,07).
Таблица 4.
Результаты опроса женщин.
Желаемый срок вскармливания ребенка грудным молоком | 1 группа (n=63) | 2 группа (n=60) | Уровень достоверности, р |
До 6-ти месяцев | 4,7 % | 28,1 % | 0,0004 |
До года | 58 % | 50 % | 0,34 |
1,5-2 года | 37,3 % | 21,9 % | 0,07 |
В группе совместного пребывания было изучено субъективное мнение 210 женщин относительно режима совместного пребывания. Большинство опрошенных (58,1%), высказали положительное отношение к режиму совместного пребывания и изъявили желание повторного рождения детей в данных условиях. Основными аргументами в пользу совместного пребывания были: «возможность круглосуточного тактильного и психологического контакта с ребенком», «режим свободного вскармливания с первых часов жизни», «приобретение практических навыков по уходу за ребенком». Оставшиеся 41,8 % женщин, также положительно оценили режим совместного пребывания, с оговоркой, о том, что «в первые сутки было тяжело». По их мнению, причиной указанного дискомфорта, была недостаточная помощь со стороны среднего медицинского персонала.
Катамнез детей. В катамнезе до 1-го года нами оценивалось физическое развитие, характер вскармливания и структура заболеваемости детей. При сравнении средних показателей физического развития (масса, рост, окружность головы и груди) в обеих группах исследования на первом году жизни достоверных различий не обнаружено (р>0,05). Оценка основных антропометрических данных производилась с использованием центильных таблиц (2000) в возрасте 1-го, 3-х, 6-ти, 9-ти и 12-ти месяцев. К концу 1-го года жизни, большинство детей обеих групп исследования имели гармоничное среднее и выше среднего физическое развитие.
Был оценен вид вскармливания детей обеих групп, в конце каждого месяца в течение первого года жизни. В конце первого месяца жизни, все дети (100 %) из группы совместного пребывания получали грудное молоко, 3,6 % из них находились на смешанном вскармливании. В группе раздельного пребывания более 5 % детей были переведены на искусственное вскармливание, 4,5 % находились на смешанном вскармливании, и 89,9 % детей получали преимущественно грудное молоко. При последующей оценке достоверной разницы в соотношении видов вскармливания в группах сравнения выявлено не было.
При исследовании заболеваемости в катамнезе, было установлено, что у детей в возрасте 1-го месяца в группе раздельного пребывания чаще наблюдались воспалительные заболевания, к числу которых относились дакриоцистит, конъюнктивит, омфалит, пиодермия (р=0,02). Данные представлены в таблице 5. Вероятно, это связано с нарушением формирования микробиоценоза кожи и кишечника у детей в условиях раздельного пребывания с матерью, в связи с отсутствием длительного тактильного контакта и заселением потенциально патогенными микроорганизмами.
Таблица 5.
Заболеваемость детей воспалительными заболеваниями в возрасте 1 месяца.
1 месяц | 1 группа n=110 | 2 группа n=89 |
n (%) | n (%) | |
Воспалительные заболевания: | 5 (5,5) | 12 (10,7)* |
1. Р39.1 Дакриоцистит | 2 (2,2) | 5 (4,45) |
2. Р39.1 Конъюнктивит | 3 (2,2) | 4 (3,6) |
3. L08.0 Пиодермия | 0 | 1 (0,89) |
4. Р38 Омфалит | 0 | 1 (0,89) |
Примечание: * - р=0,02.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
