Особенности гормональной адаптации и темперамента детей, находившихся в условиях совместного пребывания с матерями в родильном доме (стр. 1 )

На правах рукописи

ОСОБЕННОСТИ ГОРМОНАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ И

ТЕМПЕРАМЕНТА ДЕТЕЙ, НАХОДИВШИХСЯ В УСЛОВИЯХ СОВМЕСТНОГО ПРЕБЫВАНИЯ С МАТЕРЯМИ

В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ

14.01.08 – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация: ГУ «Научный центр здоровья детей»

РАМН

Защита диссертации состоится « » 2010 года в ______часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Росздрава Россия,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Росздрава

Автореферат разослан « » 2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Исход беременности, последующее развитие ребенка и дальнейшее материнство зависит от многих факторов, и в частности от организации службы родовспоможения. Для создания комфортных во всех отношениях условий для матери и младенца необходимо глубокое понимание научно-доказательных подходов к ведению беременности и родов с учетом психологических и физиологических потребностей родильниц и новорожденных в первые дни постнатального периода (, 2008, Brailey S., 2008). Внедрение в родовспомогательные учреждения режима совместного пребывания матери и ребенка является важным условием для достижения вышеуказанных целей. Одним из главных преимуществ совместного пребывания матери и ребенка является свободный режим вскармливания. При достаточной лактации матери, ребенок получает с грудным молоком, кроме других биологически активных веществ, значительное количество гипофизарных и периферических гормонов, которые способствуют дозреванию различных систем организма, в том числе эндокринной (, 1992, 1989, Zanardo V., 2001, Ombra M.N., 2008, Patacchioli F., 1992). Поэтому организация совместного пребывания матери и ребенка, а вместе с ней и режим вскармливания новорожденного грудным молоком, может отразиться на постнатальном становлении данной системы.

Ранний биологический и психосоциальный контакт матери и новорожденного образует первичную средовую базу формирования психики и поведения ребенка. Различия в поведении начинают с достаточной отчетливостью выявляться уже с конца первого месяца жизни ребенка, и отражают темперамент малыша, который представляет собой индивидуальные отличия в качестве и интенсивности эмоциональной реакции, в уровне активности, во внимании и эмоциональной саморегуляции. Исследование детского темперамента в настоящее время имеет повышенный интерес, так как его особенности входят в число факторов обуславливающих появление у ребенка психологических проблем, либо, напротив, определяют высокую сопротивляемость стрессорам (, 2000, Stright A.D., 2008, Okanda M., 2007).

Психоэмоциональное состояние матери может оказывать влияние на самочувствие новорожденного, поэтому, так важно обеспечение физиологического и психологического комфорта родильницам (, 2002, , 2003, Figueiredo B., 2008, Fuertes M., 2006).

Таким образом, вопросы гормональной адаптации новорожденных и темперамента детей, психологическое состояние женщин, находящихся в условиях совместного пребывания в родильном доме, и влияние соматической патологии ребенка на отдельные характеристики темперамента остаются не до конца изученными и весьма актуальными.

Цель исследования

Определить влияние совместного пребывания матери и ребенка в послеродовом периоде на гормональную адаптацию новорожденных и темперамент грудных детей.

Задачи исследования

1. Выявить особенности течения раннего неонатального периода у новорожденных, находившихся в условиях совместного пребывания с матерью.

2. Определить гормональный статус новорожденных при совместном пребывании с матерью и вскармливании по требованию.

3. Сравнить физическое развитие, заболеваемость и вид вскармливания детей в течение первого года жизни, находившихся после рождения в условиях совместного и раздельного пребывания с матерью.

4. Исследовать темперамент детей, находившихся в условиях совместного и раздельного пребывания с матерью.

5. Оценить психологический статус родильниц, находившихся в условиях совместного и раздельного пребывания с ребенком.

Новизна исследования

На основании динамического определения в крови новорожденных кортизола, тиреотропного гормона и тиреоидных гормонов, выявлены различные гормонально-адаптационные реакции в зависимости от режима пребывания матери и ребенка в родильном доме.

Доказано, что условия совместного пребывания способствуют мягкому течению постнатальной гормональной адаптации новорожденных и обеспечивают более быстрый выход детей из состояния родового стресса.

Выявлены различия в темпераменте детей в возрасте 3-х месяцев, находившихся в период новорожденности в условиях совместного и раздельного пребывания с матерью.

Выявлено влияние на отдельные характеристики темперамента вида вскармливания и наличия таких соматических заболеваний как, атопический дерматит, вегетативно-висцеральные нарушения, гипертензионный синдром.

Установлено, что совместное пребывание матери и ребенка способствует улучшению психологического состояния родильниц.

Практическая значимость

Научно обоснована целесообразность внедрения в родильные дома режима совместного пребывания матери и ребенка.

Установлено, что совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме способствует быстрому восстановлению максимальной убыли массы тела новорожденного, более раннему выходу ребенка из состояния родового стресса. Выявлено, что совместное пребывание способствует снижению уровня ситуационной тревожности, улучшению самочувствия, повышению настроения и активности у матерей. Совместное пребывание матери и ребенка в послеродовом периоде оказывает влияние на формирование темперамента детей, который характеризовался преобладанием в течение суток позитивного настроения, быстрой адаптивностью, высоким уровнем приятия.

Предложены формулы для ориентировочного определения в крови новорожденных уровней тироксина, тиреотропного гормона и кортизола в пуповине и трийодтиронина, тиреотропного гормона, кортизола в крови на 4-5-е сутки после родов, для оценки адаптивной гормональной реакции в ранний постнатальный период.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в родильные дома г. Воронежа и Воронежской области и используются в учебном процессе на кафедре неонатологии ГОУ ВПО ВГМА им. Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Режим совместного пребывания матери и ребенка способствует оптимальному течению постнатальной гормональной адаптации новорожденного, тем самым, обеспечивая для него более быстрый выход из состояния родового стресса.

2. Совместное пребывание матери и новорожденного, вид вскармливания и наличие соматической патологии у ребенка, оказывают влияние на формирование темперамента у него в возрасте 3-х месяцев.

Апробация работы

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, неонатологии, педиатрии лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии им. 16 декабря 2009 года.

Основные результаты работы были представлены на V, VII Всероссийских университетских научно-практических конференциях молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2006, 2008), ежегодной междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ (Санкт-Петербург, 2006), ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2006), Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, две из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами, 41 рисунком, 3 графиками и 1 схемой. Список литературы включает 199 источников, в том числе 80 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

Работа выполнена на базе областного родильного дома областной клинической больницы № 1 (главный врач – доктор медицинских наук, профессор ), родильного дома городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 10 г. Воронежа (главный врач – доктор медицинских наук, ), родильного дома № 2 г. Воронежа (главный врач – ), детских поликлиник № 5, 6, 7, 11 г. Воронежа.

Дизайн клинического исследования особенностей течения послеродового периода новорожденных и родильниц в условиях совместного пребывания

В ходе исследования проанализированы 368 историй родов и изучено состояние здоровья 368 доношенных детей, рожденных в г. Воронеж в период с 2005 по 2008 годы. 1-ю группу исследования составили 210 пар «мать – дитя», находившиеся в родильном доме в условиях совместного пребывания, при котором младенцы вскармливались грудным молоком по-требованию. Во 2-ю группу исследования вошли 158 пар «мать – дитя». Новорожденные этой группы размещались отдельно от матерей в детском отделении и контактировали с матерью через каждые 3,5 часа, в течение 30 минут, для кормления грудным молоком, с ночным перерывом 6 часов. Выбранные группы были идентичны по социальному положению семьи, возрасту родителей, соматическому и акушерско-гинекологическому анамнезу матерей, течению настоящей беременности и родов. Кроме того, учитывалось планирование настоящей беременности, и была ли настроена роженица на совместное пребывание с ребенком.

Во всех группах мальчики и девочки встречались приблизительно с одинаковой частотой (50,48%, 44,94% и 49,52%, 55,06% соответственно). Состояние ребенка при рождении, оцененное по шкале Апгар и его физическое развитие не имело достоверных различий между группами. При исследовании нами учитывались результаты ежедневного клинического осмотра новорожденного: общее состояние, становление функций дыхания и кровообращения, неврологическая симптоматика, наличие желтушного синдрома и степень его выраженности, максимальная убыль массы тела и ее восстановление ко дню выписки.

Уровень тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4) и кортизола был определен у 25 новорожденных из 1-ой группы и 20 детей из 2-ой группы. При получении информированного согласия матери для исследования набиралась кровь из вены пуповины сразу после рождения младенца и из подкожных вен головы в утренние часы перед кормлением ребенка на 4-5 сутки жизни.

С целью выявления влияния режима совместного пребывания на формирование особенностей поведения у детей грудного возраста мы провели исследование темперамента. Для его оценки использовался опросник Early Infancy Temperament Questionnaire (EITQ), разработанный W. B. Carey с соавторами, адаптированный , состоящий из 76 вопросов, затрагивающих различные стороны повседневного поведения ребенка. В каждом вопросе допускалось 6 вариантов ответов, которым соответствовали баллы от 1 до 6. После заполнения опросника проводился подсчет баллов, определяющих 9 характеристик темперамента: активность, ритмичность, приятие, адаптивность, интенсивность, настроение, настойчивость, отвлекаемость, порог реагирования. Каждой характеристике темперамента соответствовали определенные вопросы, суммируя ответы на которые мы получали количественное значение характеристик темперамента. Для интерпретации полученных расчетов использовался ключ, согласно которому, чем ближе вычисленный показатель к 1, тем ниже активность, выраженнее ритмичность, отчетливее приятие, выше адаптивность, ниже интенсивность, позитивнее настроение, выше настойчивость, отвлекаемость и порог реагирования. Обратные значения характеристики темперамента принимали при приближении количественных показателей к 6. Для проведения опроса нами были выбраны 2 группы эквивалентные по социально-психологическим факторам со стороны матери, течению беременности, родов, раннего неонатального периода. Заболеваемость детей, вид вскармливания и их физическое развитие в возрасте 3-х месяцев также не имело достоверных различий. Были опрошены 68 матерей, детям которых исполнилось 3 месяца. 1-ю группу составили 45 пар «мать-дитя», находившихся в роддоме в условиях совместного пребывания. Во 2-ю группу вошли 23 пары «мать-дитя», пребывавшие в роддоме раздельно.

В катамнезе были изучены характер вскармливания, заболеваемость и физическое развитие 199 детей по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения г. Воронежа и собственным опросам. В зависимости от особенностей организации пребывания матери и ребенка в родильном доме были выделены 2 группы детей. Первую группу составили 110 детей, находившихся с первых часов жизни совместно с матерью. Вторую группу составили 89 детей, размещенных после рождения в детском отделении.

Для оценки роли тревоги в процессе адаптации матери к ребенку использовалась методика самооценки – , позволяющая дифференцировано измерять тревожность и как личностное свойство, и как состояние. Уровень тревожности был определен у 164 родильниц, 98 из которых находились совместно с ребенком с первых часов после родов, остальные раздельно. Опрос проводился на 5-6 сутки после родов. Оценка самочувствия, активности и настроения женщин проводилась с помощью методики САН (самочувствие, активность, настроение). Методика САН является разновидностью опросников состояний и настроений, разработанной В. А. Доскиным и др. в 1973 г. Нами были опрошены 162 родильницы на 1 и 5 сутки после родов, 109 из них находились совместно с новорожденными, остальные 53 женщины - раздельно с детьми. Для оценки субъективного отношения матерей к грудному вскармливанию были опрошены 123 женщины, из которых 63 были в условиях совместного пребывания. Все родильницы из группы совместного пребывания были интервьюированы по поводу их мнения о режиме совместного пребывания.

Статистическая обработка. Для обработки результатов исследования использовался пакет программ «STATISTIKA-6.0». При нормальном распределении сравнение количественных переменных двух групп проводилось с помощью t-критерия Стьюдента, в ином случае использовались критерии Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова. Качественные переменные сравнивались с использованием χ2 – критерия и критерия Уилкоксона. Для оценки зависимостей между признаками использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Связь качественных переменных анализировалась с использованием χ2 – критерия. Уровень значимости был принят за р<0,05. В качестве критерия многомерной оценки использовался анализ многомерной линейной регрессии.

Результаты исследований

Особенности течения раннего неонатального периода. В обеих группах исследования была выявлена зависимость между наличием зарегистрированного брака и планированием беременности (р=0,0001). Также было выявлено, что женщины, состоявшие в официально зарегистрированном браке, чаще имели положительный настрой на совместное пребывание (р=0,0001).

При оценке течения раннего неонатального периода было установлено, что максимальная убыль массы тела у детей из 1-й группы была больше, чем в 2-й группе, и составила соответственно 6,52±2,52 г и 5,47±1,9 г (р=0,0025). Причем, у большинства новорожденных, находившихся совместно с матерями, максимальная убыль массы тела наблюдалась на более ранние сутки (2,61±0,70 сут), чем в группе раздельного пребывания (3,29±0,87 сут), различия достоверны (р=0,00001). Процент убыли массы тела к 6-м суткам после родов, изображенный на рисунке 1, у новорожденных из 1 группы был достоверно меньше, чем во 2 группе, и составил соответственно 1,75±3,52 % и 2,48±2,94 % , т. е. дети пребывавшие совместно с матерями прибавили в весе больше, чем в группе сравнения (р=0,02). Таким образом, у новорожденных в группе совместного пребывания, несмотря на большую максимальную убыль массы тела, скорость восстановления веса выше, чем у детей находившихся отдельно от матерей. Кроме того, в группе совместного пребывания процент новорожденных, восстановивших потерю массы тела и имевших к 6 суткам массу тела большую, чем при рождении, был достоверно выше, чем в группе сравнения (p=0,03). К концу первой недели жизни 31,7 % новорожденных из 1 группы не только восстановили убыль массы тела, но и прибавили от 0,5 до 6,8 % от массы при рождении.

Рисунок 1.

Диаграмма размаха % потери/прибавки массы тела к 6-м суткам.

Представленная динамика веса отражает естественный процесс становления лактации у матери при совместном пребывании: в первые двое суток из груди матери выделяется небольшое количество молозива, и только к концу 2-х началу 3-х суток грудь наполняется большим, по сравнению с предыдущими днями, количеством густого молозива. Количество грудного молока возрастает согласно физиологической потребности в нем новорожденного ребенка. В случае раздельного пребывания физиологический процесс лактогенеза нарушал докорм практически всех новорожденных адаптированной молочной смесью в случае беспокойства ребенка, проявляющегося после кормления грудным молоком. Предполагалось, что крик ребенка и беспокойное поведение являются признаками голода, в связи с нехваткой грудного молока у матери. Докорм смесью производился в детском отделении средним медицинским персоналом. В группе совместного пребывания докорм адаптированной молочной смесью проводился строго по назначению неонатолога только в случае патологической убыли массы тела новорожденного. Врачом рассчитывался объем и кратность необходимого докорма. Кроме того, медицинский персонал проводил психологический настрой родильницы на успешное грудное вскармливание, корректировалась диета родильницы, и рекомендовалось чаще прикладывать ребенка к груди. Дети докармливались из бутылочек, будучи на руках у матери. Таким образом, психологическая и тактильная взаимосвязь в данном случае не нарушалась.

Нарушения в неврологическом статусе в раннем неонатальном периоде в виде церебральной ишемии I и II степени тяжести имелись у 34,29% детей из 1-й группы, и у 33,50% детей из 2-й группы (р=0,80). В группе совместного пребывания большинство новорожденных имели церебральную ишемию I степени (р=0,0009), чаще всего в виде синдрома гипервозбудимости ЦНС (p=0,02). В группе сравнения у детей преобладала церебральная ишемия II степени в виде гипертензионного синдрома (р=0,01). При сравнении частоты наблюдения синдрома угнетения ЦНС и вегетативно-висцеральных нарушений достоверной разницы выявлено не было (р=0,09). Частота таких патологических состояний как анемия, постгипоксическая кардиопатия, конъюгационная гипербилирубинемия, кефалогематома и родовая травма шейного отдела позвоночника, по группам достоверно не различалась. Физиологическая желтуха чаще наблюдалась у детей из группы раздельного пребывания (в 1-й группе – 38,10%, во 2-й - 47,10%), но при этом уровень различий не достигал достоверности (р=0,09).

Оценка гормональной адаптации. Показатели гормонального статуса в динамике представлены в таблице 1. В пуповинной крови новорожденных обеих групп определялись высокие концентрации кортизола, отражающие совокупную стрессовую реакцию новорожденного и роженицы на роды. К 4-5-м суткам концентрация кортизола снижалась в 1-й группе на 71%, а во 2-й группе на 46 %, что соответствует феномену резкого снижения функциональной активности надпочечников. Уровень кортизола в крови новорожденных на 4-5-е сутки во 2-й группе был достоверно выше (p=0,0001), что свидетельствует о более длительном купировании родового стресса в группе детей, находившихся отдельно от матерей. Размах значений уровня кортизола в пуповинной крови и на 4-5-е сутки представлен на рисунках 2 и 3

Таблица 1.

Содержание гормонов в пуповинной крови новорожденных и крови детей

на 4-5 сутки после родов.

Исследуемые гормоны	1 группа n=20	2 группа n=25	Уровень достоверности
	(М±σ)	(М±σ)	р
	Пуповинная кровь	Пуповинная кровь
Т3 (нмоль/л)	0,72 ± 0,41	0,65 ± 0,17	0,51
Т4 (нмоль/л)	158,03 ± 31,64	111,7 ± 8,04	0,00001
ТТГ (мМЕ/л)	8,89 ± 2,47	4,53 ± 0,59	0,00001
Кортизол (нмоль/л)	491,82 ± 224,89	516,95 ± 77,29	0,31
	4-5-е сутки	4-5-е сутки
Т3 (нмоль/л)	1,93 ± 0,48	2,97 ± 1,06	0,00001
Т4 (нмоль/л)	209,84 ± 31,56	182,3 ± 15,19	0,001
ТТГ (мМЕ/л)	4,02 ± 3,32	3,64 ± 0,46	0,16
Кортизол (нмоль/л)	140,19 ± 173,53	278,60 ± 16,12	0,0001

Рисунок 2. Рисунок 3.