Пути улучшения результатов лечения перитонита, обусловленного тубоовариальным абсцессом (стр. 2 )

Таблица 2

Результаты бактериологического исследования посевов из брюшной полости у женщин I и II групп

Характер флоры	I группа (n=100)	II группа ( n=163)	р
Грамположительная	11	11%	28	17,2%	0,18
Грамотрицательная	7	7%	28	17,2%	0,02
Роста микрофлоры нет	82	82%	107	65,6%	0,003

Критерий хи-квадрат=8,73; число степеней свободы=2; р=0,01

Анализ 110 больных с ТОА, осложненным местным неотграниченным перитонитом, показал, что его течение может протекать по трем вариантам. Первый вариант наблюдается у,18%) больных. Его особенность состоит в том, что в малом тазу вокруг ТОА определяется гнойный экссудат в объеме до 200 мл, при этом выявляется воспаление в червеобразном отростке, большом сальнике, прикрывающем вход в малый таз. При втором варианте - у,27%) - гнойный экссудат может быть меньшего объема, но в малом тазу определяется вокруг ТОА рыхлый инфильтрат с вовлечением в него червеобразного отростка, большого сальника, матки, петель тонкой кишки, а также прямой и сигмовидной кишки. И наконец, третий вариант - у,55%) - характеризуется образованием плотного инфильтрата, в который вовлечены органы, аналогично второму варианту, разделение которого из-за отсутствия дифференцировки между ними крайне затруднено, что может сопровождаться повреждением стенок кишок с массивной бактериальной обсемененностью брюшной полости. Именно третий вариант осложненного течения ТОА сопровождался наиболее тяжелыми осложнениями с развитием прогрессирующего перитонита после первичной операции. Характер оперативных вмешательств у женщин с ТОА, осложненным местным неотграниченным перитонитом, менялся вследствие вовлечения в патологический процесс вокруг ТОА червеобразного отростка, большого сальника и петель кишечника, что изменяло объем операции (табл.3).

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств у женщин с ТОА, осложненным местным неотграниченным перитонитом

№ п/п	Характер гинекологических операций	Количество (n=110)	Характер хирургических операций	Количество
1.	Ампутация матки с придатками с двух сторон	19	Аппендэктомия	79
2.	Удаление придатков с обеих сторон	14	Резекция большого сальника	31
3.	Удаление придатков с одной стороны и маточной трубы с другой стороны	33	Разделение спаек, устранение ОКН	16
4.	Удаление придатков с одной стороны	14	Вскрытие межпетельных абсцессов	10
5.	Удаление маточной трубы с двух сторон	15
6.	Ампутация матки с придатками с одной стороны и маточной трубы с другой стороны	3
7.	Удаление яичника с одной стороны и маточной трубы с другой стороны	3
8.	Удаление яичников с двух сторон	3
9.	Удаление маточной трубы с одной стороны	2
10.	Ампутация матки с яичниками с двух сторон	1
11.	Ампутация матки с трубами с двух сторон	3

Поэтому после вмешательства на придатках матки, а при показаниях и на матке, при наличии признаков воспаления в аппендиксе требовалось выполнение аппендэктомии. Такую тактику мы считаем оправданной, так как отдифференцировать вторичные изменения в отростке от первичных, обусловленных распространением инфекции со стороны серозы в направлении слизистой и наоборот, без морфологического исследования органа невозможно. Такой тактики придерживается подавляющее большинство исследователей. Аппендэктомия была выполнена у 71,8% больных с ТОА, осложненного местным неотграниченным перитонитом. Наши наблюдения показали, что у больных с ТОА, осложненным местным неотграниченным перитонитом, традиционные способы дренирования малоэффективны. Поэтому были предложены способ дренирования брюшной полости (удостоверение на рационализаторское предложение № 000 от 01.01.2001) и устройство, направленное на профилактику развития ОКН (Патент РФ на полезную модель № 000 от 01.01.2001), которые позволяли исключить миграцию петель кишечника в малый таз (рис. 2).

Рис. 2. Схема устройства для профилактики развития ОКН после операций на органах малого таза

Адекватное дренирование полости малого таза после надвлагалищной ампутации и экстирпации матки имеет важное значение. Слепые дренажи не обеспечивали адекватной санации брюшной полости, так как из сливной точки они были направлены вверх. Нами предложен способ сквозного дренирования полости малого таза, при котором дренаж через брюшную стенку в паховых областях проводили через брюшную полость, полость малого таза, через культю влагалища, а затем через влагалище наружу (удостоверение на рационализаторское предложение № 000 от 01.01.2001). Такой вариант дренирования позволял проводить постоянное и фракционное проточное промывание полости малого таза. Анализ 53 больных с ТОА, осложненным распространенным перитонитом показал, что у,7%) женщин перитонит носил характер прогрессирующего, у 6 (11,3%) пациенток - перфоративного. Вариант 1 (прогрессирующий). После лапаротомии обнаруживали по всей брюшной полости серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный или гнойный экссудат; расширенные, петли кишечника гиперемированные, отечные, покрытые фибринозно-гнойным налетом; перистальтика кишечника вялая либо отсутствует. При ревизии в полости малого таза выявляли тубоовариальный абсцесс без признаков перфорации его стенки, при давлении на который из маточной трубы выделялся густой гной. Вариант 2 (прободной). После лапаротомии в брюшной полости обнаруживали аналогичные варианту 1 изменения. Однако при ревизии малого таза выявляли тубоовариальный абсцесс, в стенке которого вследствие некроза было отверстие, из которого обильно поступал гной. Характер и количество оперативных вмешательств у женщин с ТОА, осложненным распространенным перитонитом представлены в таблице 4. Важной составляющей частью операции у данной категории больных были показания к интубации ЖКТ, которые мы определяли исходя из стадии энтеральной недостаточности. Наблюдения показали, что из 53 больных показания к интубацию возникли только у 7 (13,2%) с IIб стадией энтеральной недостаточности, у остальных,8%) показаний к интубации не было. Эти особенности свидетельствуют о сравнительно «доброкачественном» течении перитонита, причиной которого был ТОА.

Таблица 4

Характер и количество оперативных вмешательств у женщин с ТОА, осложненным распространенным перитонитом

№ п/п	Характер гинекологических операций	Количество (n=53)	Характер хирургических операций	Количество
1.	Ампутация матки с придатками с двух сторон	7	Аппендэктомия	13
2.	Удаление придатков с обеих сторон	5	Резекция большого сальника	8
3.	Удаление придатков с одной стороны и маточной трубы с другой стороны	16	Разделение спаек, устранение ОКН	30
4.	Удаление придатков с одной стороны	5	Вскрытие межпетельных абсцессов	2
5.	Удаление маточной трубы с двух сторон	7
6.	Ампутация матки с придатками с одной стороны	2
7.	Ампутация матки с придатками с одной стороны и маточной трубы с другой стороны	1
8.	Удаление яичника с одной стороны и маточной трубы с другой стороны	4
9.	Удаление яичников с двух сторон	1
10.	Удаление маточной трубы с одной стороны	3
11.	Ампутация матки с трубами с двух сторон	2

При традиционном ведении больных с перитонитом и ОКН операцию наиболее часто завершали окончательным закрытием брюшной полости. Однако такая тактика была не всегда оправдана. При значительных изменениях в брюшной полости и предполагаемом повторном вмешательстве операцию завершали формированием лапаростомы. Среди наблюдаемых нами больных у 3 операция была завершена формированием лапаростомы с помощью большого сальника, у 1 – при помощи перчаточной резины. У 3 женщин брюшная полость была закрыта с помощью развернутых на 180 градусов передних листков апоневроза влагалищ прямых мышц живота (первый этап герниопластики по Майдлю). Первый и второй варианты были использованы у больных с перитонитом, третий - у больных с ОКН. Из 163 женщин с ТОА, осложненным местным неотграниченным и распространенным перитонитом, послеоперационные осложнения возникли у,5%) больных, характер которых представлен в таблице 5.