Пути улучшения результатов лечения перитонита, обусловленного тубоовариальным абсцессом (стр. 1 )

На правах рукописи

Салем Ахмад Ибрагим

Пути улучшения результатов лечения перитонита, обусловленного тубоовариальным абсцессом

14.01.17 – хирургия

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Самара, 2012

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени » Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «___»_________2012 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ ( г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ ( 71).

Автореферат разослан «____»_____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Органы женской половой сферы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) заполняют единое пространство, представленное брюшной полостью. Это способствует распространению инфекции между ними по разным вариантам: путем контакта, по лимфатическим и кровеносным сосудам связочного аппарата, по спайкам (, , 2007; с соавт., 2008; Ahmad G, Duffy J.M. et al., 2008; Gonzalez- Quintero V.H., Cruz- Pachano F.E., 2009). Тубоовариальный абсцесс (ТОА), являющийся основной патологией в структуре гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, может осложниться аппендицитом, оментитом, спаечной болезнью брюшной полости, межпетельными абсцессами, кишечными свищами, острой кишечной непроходимостью ( с соавт., 2005; с соавт., 2006). С учетом воспалительного процесса в брюшной полости у женщин с ТОА при неосложненном и осложненном течении тактика лечения должна базироваться на классификации перитонита ( с соавт., 1992; Д с соавт., 2000; с соавт., 2000; , , 2002; с соавт., 2007), адаптированной к специфике патологии в органах женской половой сферы. При лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки большинство гинекологов придерживается активной хирургической тактики. При этом после удаления патологического очага используют различные способы дренирования брюшной полости (, , 2004; с соавт., 2005; , , 2008; с соавт., 2011). Хотя успехи лечения женщин с неосложненным ТОА убедительны, при развитии осложнений заболевания и выполняемых по поводу них операций летальность остается высокой и достигает 15%. Основной ее причиной является прогрессирующий перитонит и развитие полиорганной недостаточности ( с соавт., 2008; , 2011). Особенности хирургических осложнений у женщин с ТОА требуют взаимодействия врачей различных специальностей ( с соавт., 2003; с соавт., 2003; с соавт., 2003; , 2009; с соавт., 2011; Tingstedt B., Isaaksson K. еt al., 2007), однако при этом возникают проблемы, решение которых невозможно без принятия организационных, юридически обоснованных решений (, 2007; с соавт., 2010). Анализ лечения больных с перитонитом показывает, что летальность напрямую зависит от числа выполненных релапаротомий (, , 2008; , 2011; с соавт., 2011). Ежегодно появляются новые способы профилактики осложнений в брюшной полости. Такими направлениями при лечении хирургических больных стали обоснованные при ОКН и перитоните интубации желудочно-кишечного тракта ( с соавт., 2007; . Chousleb E., Shuchleib S. Et al., 2010), способы временного закрытия брюшной полости на завершающем этапе операции ( с соавт., 2007; , с соавт., 2008; Grupp A. et. al., 2007), применение экстракорпоральных методов детоксикации. Однако эти новые подходы еще недостаточно внедрены в практику лечения женщин с ТОА, что обусловлено и неполной информированностью, и недостаточной преемственностью между врачами акушерами-гинекологами и хирургами. Цель исследования Улучшение результатов лечения перитонита у женщин с тубоовариальным абсцессом путем разработки тактики и усовершенствования техники выполнения операций. Задачи исследования 1. Изучить клинико-лабораторные особенности течения тубоовариального абсцесса. 2. Определить влияние значения индекса брюшной полости, индексов неспецифической и иммунологической реактивности организма на выбор тактики ведения больных с тубоовариальным абсцессом. 3. Выявить доминирующие симптомы и выделить возможные варианты проявления тубоовариального абсцесса с осложненным течением. 4. Обосновать хирургическую тактику и объем операций у женщин с неосложненным и осложненным тубоовариальным абсцессом. 5. Усовершенствовать технику оперативных вмешательств у женщин с тубоовариальным абсцессом, направленную на профилактику послеоперационных осложнений. 6. Изучить результаты предлагаемых новых подходов и способов лечения больных с тубоовариальным абсцессом на основе количественных показателей оценки эффективности вмешательств. Научная новизна Установлено, что осложнения у женщин с тубоовариальными абсцессами соответствуют классификации перитонита по его распространенности: местный отграниченный, местный неотграниченный и распространенный. Изучены клинико-лабораторные показатели у больных женщин с тубоовариальными абсцессами, что позволило объяснить динамику изменений клинической картины заболевания вследствие уменьшения грамположительной и увеличения грамотрицательной микрофлоры. Получены новые данные о вариантах течения тубоовариального абсцесса, осложненного местным неотграниченным и распространенным перитонитом. Доказано, что при лечении больных женщин с тубоовариальными абсцессами техника операции зависит от распространенности перитонита. Впервые разработаны способ дренирования брюшной полости для профилактики острой кишечной непроходимости (удостоверение на рационализаторское предложение № 000 от 01.01.2001г.), устройство для предупреждения развития тонкокишечной непроходимости после операций на органах малого таза (Патент РФ на полезную модель № 000 от 01.01.2001г.) и способ сквозного дренирования брюшной полости и малого таза (удостоверение на рационализаторское предложение № 000 от 01.01.2001г.). На основании проведенной оценки тяжести перитонита по Мангеймскому индексу перитонита, индексу брюшной полости, стадиям энтеральной недостаточности, а также по значениям индексов неспецифической и иммунологической реактивности определены показания к интубации желудочно-кишечного тракта, к способам дренирования и вариантам закрытия (окончательное, временное) брюшной полости. Практическая значимость Изучение клинико-лабораторных показателей у женщин с тубоовариальным абсцессом выявило различия в симптомах неосложненного и осложненного течения заболевания, что позволяет проводить дифференциальный диагноз. Выявление признака осложненного течения тубоовариального абсцесса в виде перитонита определяет показания к операции, во время которой и устанавливается окончательный диагноз заболевания. Проведенная работа позволяет выработать интраоперационную тактику, которая зависит от распространенности перитонита и вовлечения на этом фоне в патологический процесс органов брюшной полости. Комплексное применение разработанных нами способов дренирования брюшной полости, устройства для профилактики развития тонкокишечной непроходимости, обоснованное использование интубации желудочно-кишечного тракта и вариантов закрытия брюшной полости позволили снизить частоту послеоперационных осложнений, показаний к релапаротомии и послеоперационную летальность. Взгляд на проблему тубоовариального абсцесса и междисциплинарный подход при оказании помощи больным женщинам позволил определить роль и место хирурга в лечении данного заболевания.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в работу хирургических и гинекологического отделений ММБУ «Городская клиническая больница №1 им. » и ММБУ «Городская клиническая больница № 2 им. » г. о. Самары. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней № 2 и кафедре акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Апробация работы Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на V региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Самара, 2010); на V Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2010); на IV Межрегиональной научно-практической конференции – «Тольяттинская осень» (Тольятти, 2011); на XI Межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы хирургии» (Оренбургская область, Бугуруслан, 2012). Публикации работы По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получены Патент РФ на полезную модель № 000 от 01.01.2001 и 2 удостоверения на рационализаторские предложения, выданные ГБОУ СамГМУ Минздравсоцразвития России. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 319 источников, из них 273 отечественных и 46 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками и 36 таблицами. Положения, выносимые на защиту 1. Особенности клинического течения тубоовариального абсцесса зависят от распространенности перитонита. При осложнении его течения местным неотграниченным и распространенным перитонитом доминирующим признаком является перитонит, определяющий показания к операции. 2. Изменение клинической картины тубоовариального абсцесса по мере прогрессирования перитонита обусловлено уменьшением роли грамположительной и увеличением значимости грамотрицательной микрофлоры. 3. Объем операций у женщин с тубоовариальным абсцессом зависит от распространенности перитонита. При осложненном его течения местным неотграниченным и распространенным перитонитом, должны использоваться способы дренирования, отграничивающие малый таз и обеспечивающие возможность проведения проточного его промывания. 4. Показанием к интубации ЖКТ у больных с тубоовариальным абсцессом является IIб стадия энтеральной недостаточности, а показаниями к формированию лапаростомы – повторные вмешательства, выполняемые по поводу осложнений первичной операции. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Проведен анализ течения заболевания 263 женщин с тубоовариальным абсцессом (ТОА). У %) больных ТОА протекал без осложнений, у %) имел осложненное течение. Больные были обследованы с применением клинических, лабораторных, биохимических, иммунологических и морфологических методов исследования. Распределение больных с ТОА по распространенности перитонита проведено согласно Классификационно-диагностической схеме перитонита (, , 2006). Степень тяжести перитонита оценивали по Мангеймскому индексу перитонита (МИП). Интраоперационную оценку характера поражения органов брюшной полости при перитоните проводили на основании индекса брюшной полости (ИБП), предложенного , , (1998). Интраоперационную оценку эндогенной интоксикации проводили на основании клинических признаков, предложенных и (2002), (2009). Для оценки общей иммунологической резистентности организма больных женщин рассчитывали трехкратно (при поступлении до оперативного вмешательства; после него; при выписке больных из стационара) индексы аллергической настроенности организма (АНО), специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала (СИЛМП), уровня клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Результаты и их обсуждение Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки с точкой зрения хирургической патологии представляют собой воспалительный процесс, развивающийся в брюшной полости, представляя собой местный отграниченный перитонит при тубоовариальном абсцессе, а при его осложнениях местный неотграниченный и распространенный (разлитой) перитонит, согласно классификационно-диагностической схеме перитонита , , (2000). На основании ретро - и проспективного анализа клинико-лабораторных данных, из 263 женщин нами были сформированы 2 группы. В первую группу вошли 100 пациенток с местным отграниченным перитонитом (ТОА без хирургических осложнений). Вторую группу составили 163 женщины с местным неотграниченным и разлитым перитонитом. Из II группы выделены две подгруппы пациенток. Подгруппу II А составили 150 женщин, у которых при операциях были использованы традиционные подходы выполнения вмешательств. Подгруппу II Б составили 13 больных, при выполнении операций у которых были использованы разработанные способы дренирования брюшной полости и варианты завершения операций (рис. 1).

Объект исследования (n=263)

Рис. 1. Схема выделения групп и подгрупп

Для корректного сравнения эффективности использованных способов лечения из II группы (163 женщины) были выделены две подгруппы больных, тяжесть перитонита у которых была одинаковой. В подгруппу II А1 вошли 40 пациенток из подгруппы II А, у которых были использованы традиционные методы дренирования брюшной полости. Подгруппу II Б1 составили все женщины подгруппы II Б (n=13), у которых были использованы разработанные способы дренирования брюшной полости и варианты закрытия брюшной полости. Анализ 100 больных I группы показал, что на этой стадии заболевания можно установить диагноз, основываясь на анализе клинических проявлений патологии, вагинальном исследовании и данных УЗИ. Исключением были больные, у которых было сочетание ТОА с заболеваниями, которые его маскируют: фибромиома матки, мено-метроррагия; аномалии развития женских половых органов; кистозная дегенерация яичников; метроэндометрит. Объем операции при неосложненном ТОА включал удаление маточной трубы, либо маточной трубы с яичником на стороне ТОА. Расширенные операции у больных данной группы были обусловлены сочетаниями ТОА с фибромиомой матки либо с метроэндометритом и др. (табл. 1).

Таблица 1

Характер оперативных пособий у женщин с ТОА при неосложненном течении

№ о/п	Характер операций	Количество операций
Абс.	%
1.	Удаление придатков с одной стороны и маточной трубы с другой стороны	37	37
2.	Удаление маточной трубы с одной стороны	15	15
3.	Удаление придатков с одной стороны	12	12
4.	Удаление маточной трубы с двух сторон	9	9
5.	Надвлагалищная ампутация матки с придатками с двух сторон	7	7
6.	Удаление придатков с двух сторон	6	6
7.	Ампутация матки с придатками с одной стороны и маточной трубы с другой стороны	4	4
8.	Экстирпация матки с придатками с одной стороны	2	2
9.	Экстирпация матки с придатками с двух сторон	2	2
7.	Ампутация матки с придатками с одной стороны	1	1
9.	Удаление яичника с одной стороны и маточной трубы с другой стороны	1	1
10.	Ампутация матки с яичниками с двух сторон	1	1
11.	Ампутация матки с трубами с двух сторон	1	1
12.	Удаление яичника с одной стороны	2	2
Итого	100	100	100

После завершения основного этапа операции дренирование малого таза традиционными способами путем установки двух дренажей в малом тазу через правую и левую паховые области было достаточным и обеспечивало течение послеоперационного периода без осложнений. Постановка диагноза у больных II группы при осложненном течении ТОА местным неотграниченным и распространенным перитонитом была затруднена. Распространение воспаления на органы малого таза, окружающие ТОА, и по брюшной полости обусловливало доминирование симптомов перитонита, под которыми скрывалось течение тубоовариального абсцесса. Выраженная болезненность при пальпации живота и вагинальном исследовании не позволяли выявить ТОА. Учитывая эти особенности, нами сделано заключение, что показанием к операции у больных II группы является доминирующий признак – перитонит. Его причина должна быть установлена после выполнения лапаротомии, во время которой определяется и объем выполняемого оперативного вмешательства. Установлено, что причиной меняющейся клинической карты ТОА является изменение в брюшной полости характера микрофлоры вследствие развития хирургической патологии в органах брюшной полости. В посевах из брюшной полости статистически значимо чаще были выявлены различные микроорганизмы у пациенток II группы (34%) тогда как в I группе этот показатель составил лишь 18%. Почти в три раза чаще в посевах из брюшной полости наблюдалась грамотрицательная микрофлора. Ее присутствие является, по нашему мнению, значимым фактором риска развития неотграниченного и распространенного перитонита, в отличие от пациенток I группы (табл.2).