Пути улучшения результатов лечения перитонита, обусловленного тубоовариальным абсцессом (стр. 3 )

Таблица 5

Послеоперационные осложнения у женщин с ТОА, осложненным местным неотграниченным и распространенным перитонитом

Характер осложнений	Число больных
Абс.	%
Некроз краевой кожи	6	15
Серомы в послеоперационной ране	14	35
Гематома в послеоперационной ране	3	7,5
Внутрибрюшная гематома таза	2	5
Нагноение послеоперационной раны	3	7,5
Подкожная эвентрация	3	7,5
Острая кишечная непроходимость	4	10
Неразрешившийся перитонит	5	12,5
Итого	40	100

Из данных таблицы следует, что у%) больных возникли осложнения в послеоперационной ране. Краевой некроз кожи развился у 6 (15%) женщин с ожирением, из них у 2 - после доступа по Пфаненштилю, у 4 - после нижнесрединной лапаротомии в зоне локализации пупка. Для устранения осложнения в амбулаторных условиях проводили консервативное лечение с использованием антисептиков. Анализ развития нагноения раны у 3 (7,5%) больных, гематомы – у 3 (7,5%), серомы – у%), подкожной эвентрации – у 3 (7,5%) больных показал, что в основе их развития лежат общие причины. Хотя доступы к органам, расположенным в малом тазу, анатомически и технически хорошо разработаны, в то же время наблюдаемые осложнения потребовали тщательного анализа их причин и разработки мероприятий по их профилактике. Из 263 больных женщин с ТОА умерли 2 (0,76%) пациентки от прогрессирующего перитонита с развитием полиорганной недостаточности. У 40 больных с осложнениями, у которых были применены традиционные подходы дренирования брюшной полости и способы завершения операций, релапаротомии выполнены у%) пациенток. У 13 больных, у которых были использованы разработанные нами подходы дренирования брюшной полости и завершения операций, повторная операция потребовалась у 1 (7,7%) женщины (табл.6).

Таблица 6

Число случаев релапаротомий у женщин с ТОА при традиционных и разработанных подходах дренирования брюшной полости и завершения операции

Группы исследования	Число случаев релапаротомий
Есть	Нет	Всего
II Б1(исследуемая группа)	1	12	13
II А1(группа контроля)	14	26	40

Таблица 7

Влияние новых способов дренирования и завершения операций на частоту релапаротомий

Показатель	Результат
ЧИЛ, %	7,7%
ЧИК, %	35%
САР, %, 95% ДИ	27,3 (6,6-48,1)
СОР, %, 95% ДИ	78 (51,0-96,8)
ОШ, 95% ДИ	0,15 (0,018-1,3)
ЧБНЛ, 95%ДИ	3,7 (2,1-15,1)

Анализ таблицы 7 выявил, что применение новых подходов к дренированию брюшной полости у женщин с ТОА позволяет снизить абсолютный риск релапаротомий на 27,3%, при отношении шансов 0,15 и снижении относительного риска на 78%. Высокие значения показателей САР, СОР и ЧБНЛ свидетельствуют не только о статистической, но и клинической значимости полученных результатов. Подтверждением эффективности новых предложений по технике операции является расчет у больных индекса брюшной полости по с соавт. (1998). Так в подгруппе II А1 (n=40) он колебался в интервал 6,9 до 14,6; в подгруппе II Б1 (n=13) от 10,4 до 15,75 баллов. Анализ изменений индексов неспецифической и иммунологической реактивности у пациенток в I группе, а также у больных в 1 и 2 подгруппах II группы показал, что иммунологические показатели имели разнонаправленную динамику. Обращал на себя внимание лейкоцитарный индекс интоксикации. При выписке из стационара у больных подгруппе IIБ 1, у которых были применены предложенные новые подходов, в результате проведенного лечения он снижался с 2,6 до 1,2 (46%). При этом индексы, отражающие степень участия клеточно-гуморального звена иммунитета (АНО, СИЛМП, КФЗ) повышались, соответственно с 116 до %), с 232 до %), с 634 до1%), что свидетельствует об их нормализации. В целом, количественные показатели оценки эффективности вмешательств показали, что хотя состояние больных женщин во IIБ подгруппе исходно было тяжелее, но применяемые подходы при их хирургическом лечении позволили получить результаты, сопоставимые с лечением пациенток в IА подгруппе, состояние которых по тяжести было достоверно легче. Это позволяет сделать вывод о том, что предлагаемые способы лечения больных с осложненным ТОА, обладают большей эффективностью, чем традиционные.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления осложненного тубоовариального абсцесса изменяются по мере распространения перитонита, что обусловлено ростом на 11% этиологической значимости грамотрицательной микрофлоры, по сравнению с неосложненным течением заболевания.

2. Индекс брюшной полости, индексы неспецифической и иммунологической реактивности организма являются информативными показателями динамики течения заболевания в процессе лечения и играют важную роль в определении тактики ведения больных с тубоовариальными абсцессами.

3. Доминирующим признаком тубоовариального абсцесса является перитонит, который по распространенности у 38% больных женщин был местным отграниченным, у 41,8% - местным неотграниченным, у 20,2% - распространенным, с развитием аппендицита в 56,4% наблюдений, спаечной болезни - в 28,2%, оментита - в 24%, межпетельных абсцессов - в 7,36%, острой кишечной непроходимости - в 6,1% случаев.

4. Интраоперационная тактика и объем операции у больных с тубоовариальном абсцессом зависит от развития воспаления в окружающих его органах и распространенности перитонита, что требует выполнения симультанных вмешательств. На завершающем этапе операции применение традиционных способов дренирования эффективно только при местном отграниченном перитоните. При местном неотграниченном и распространенном перитоните эффективны способы дренирования, изолирующие малый таз и обеспечивающие возможность проведения проточного его промывания.

5. Комплексное применение устройства для предупреждения развития тонкокишечной непроходимости после операций на органах малого таза, а также способ сквозного дренирования брюшной полости и малого таза являются эффективными при лечении больных с осложнениями тубоовариального абсцесса.

6. У больных женщин, оперированных по поводу тубоовариального абсцесса, сочетание интубации желудочно-кишечного тракта с временным закрытием брюшной полости позволило снизить частоту релапаротомий с 35% до 7,7% (относительный риск 78%) и уменьшить послеоперационную летальность с 2,7% до 0. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Течение тубоовариального абсцесса следует оценивать по «Классификационно-диагностической схеме перитонита», предложенной с соавт. (2000).

2. У больных с осложненным тубоовариальным абсцессом показано выполнение аднексэктомии. Расширение объема операции связано с наличием сопутствующей генитальной патологии.

3. Необходимо принимать во внимание, что у больных с ТОА местный неотграниченный перитонит может протекать по трем вариантам, а распространенный перитонит может быть прогрессирующим и перфоративным. Наибольшие трудности могут возникнуть при операциях у больных с местным неотграниченным перитонитом с образованием в малом тазу плотного инфильтрата, разделение которого может сопровождаться повреждением стенок ЖКТ. Повреждение кишечника в зависимости от его уровня служит показанием к резекции с формированием илео - или колостомии.

4. У больных с ТОА при распространении перитонита по брюшной полости и вовлечении в патологический процесс окружающих органов (червеобразный отросток, большой сальник, тонкая и толстая кишка) требуется выполнение симультанных вмешательств.

5. При выполнении операций у больных женщин с ТОА врачи должны учитывать, что важное значение на завершающем этапе имеют способы дренирования и закрытия брюшной полости. При неосложненном течении ТОА можно ограничиться традиционными способами дренирования. При осложненном течении следует рекомендовать разработанные нами способы дренирования.

6. Сложность патологических изменений в брюшной полости у больных с осложнениями ТОА обусловливает необходимость привлечения к работе квалифицированного врача–хирурга, который должен участвовать в постановке диагноза, в обосновании интраоперационной тактики, после устранения гинекологом патологии в матке и ее придатках выполнить завершающий этап операции, а при показаниях к релапаротомии возглавить операционную бригаду.

7. У пациенток с ТОА в послеоперационном периоде целесообразно рассчитывать индексы неспецифической и иммунологической резистентности организма для своевременно выявления осложнения со стороны органов брюшной полости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белоконев, абдоминальной хирургической патологии у женщин с гнойно–воспалительными заболеваниями придатков матки [Текст] / , , // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума. Мать и дитя. – М., 2009. – С. 262.

2. Салем, особенности и показатели неспецифического иммунитета у женщин с тубоовариальными абсцессами, осложненными хирургической абдоминальной патологией [Текст] / // Аспирантские чтения–2009. Труды региональной конф. Молодые ученые – медицине. – Самара, 2009. – С. 45–48.

3. Белоконев, индекса неспецифической иммунологической резистентности у больных с тубоовариальными абсцессами, осложненными хирургической абдоминальной патологией [Текст] / , , // V Пироговская студенческая научная конф. – Москва, 2010. – С. 28-29 .

4. Белоконев, острой кишечной непроходимости у женщин после операций по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза [Текст] / , , // XVII Межрегиональная научная конф. памяти академика . – Пенза, 2010. – С. 42-43 .

5. Шляпников, абсцессы: современные клинико–анатомические и микробиологические особенности, объем хирургической помощи, возможности прогнозирования и коррекция послеоперационных осложнений [Текст] / , , [и др.] // Практическая медицина. Акушерство и гинекология. Эндокринология. – 2010. – № 4/43. – С. 90–94.

6. Белоконев, В. И. Профилактика послеоперационных осложнений у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки [Текст] / , , // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2011. – Т. 10, № 3. – С. 18–21.

7. Белоконев, дренирования брюшной полости у пациенток с деструктивными тубообвариальными воспалительными опухолями (клиническая лекция) [Текст] / , , // Тольяттинский медицинский консилиум. – 2011. – № 3/4. – С. 17–20.

8. Салем, –иммунологические и микробиологические особенности абдоминальной хирургической патологии при гнойно–воспалительных заболеваниях придатков матки [Текст] / // Аспирантский вестник Поволжья. – 2011. – № 1/2. – С. 121–124.

9. Шляпников, вагинального биоценоза у больных после оперативного лечения гнойно–деструктивных заболеваний придатков матки [Текст] /, // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы 15 Юбилейной Всероссийской науч.-практ. конф. – Кемерово, 2011. – С. 195–196.

10. Белоконев, -анатомический анализ и неинвазивные методы оценки иммунологической резистентности женщин с гнойно-деструктивными заболеваниями придатков матки [Текст] / , , [и др.] // Тольяттинский медицинский консилиум. - 2012. - № 1/2. – С. 43-47.

11. Белоконев, особенности и техника операций при перитоните у женщин, обусловленном тубоовариальным абсцессом [Текст] / , , // Бурденковские чтения. – Пенза, 2012. – С.34-35.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1. Устройство для предупреждения развития тонкокишечной непроходимости после операций на органах малого таза [Текст]: пат. № 000 РФ / Салем Ахмад Ибрагим, , . – № ; заявл. 09.12.09; опубл. 09.12.09, Бюллетень № 9; приоритет 09.12.09. РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ дренирования брюшной полости для профилактики острой кишечной непроходимости [Текст]: удостоверение на рационализаторское предложение / Салем Ахмад Ибрагим, , ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». – № 000; заявл. 29.03.11; принято 12.04.Способ сквозного дренирования брюшной полости и малого таза [Текст]: удостоверение на рационализаторское предложение / Салем Ахмад Ибрагим, , В. И. Шляпников, ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». – № 000; заявл. 28.11.11; принято 7.12.11.

Подписано в печать 22.05.2012 г.

Формат 60×80/16. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз.

Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 000

Отпечатано в типографии

СамГМУ Минздравсоцразвития России

г. Самара, Московское шоссе, 3.

Тел. (8