Динамика диастолической функции левого желудочка у больных ИБС после коронарного шунтирования на амбулаторном этапе наблюдения (стр. 1 )

На правах рукописи

Черноземова

Анастасия Валерьевна

ДИНАМИКА ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ на амбулаторном этапе наблюдения.

14.01.04 – внутренние болезни

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации  на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Архангельск
2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск)» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации на кафедре поликлинической терапии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Елена Николаевна Шацова

научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Татьяна Николаевна Иванова

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ольга Алексеевна Миролюбова

доктор медицинских наук, профессор Светлана Федоровна Гуляева

Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Санкт - Петербургский Государственная Медицинская Академия им. ».

Защита диссертации состоится «14 » января 2010 г. в 12-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций.

Д 208.004.02 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 16300, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51.

 
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «____» ______________ 2009г.

Ученый секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций,
доктор медицинских наук, профессор 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин развития сердечной недостаточности, обусловленной ремоделированием миокарда левого желудочка, особенно у пациентов, перенесших инфаркт миокарда ( 2005). Наиболее эффективным методом лечения, уменьшения смертности и инвалидности при тяжелых, неуклонно прогрессирующих формах ИБС, резистентных к медикаментозной терапии, является коронарное шунтирование (Moustapha A., 2006).

Известно, что после успешно выполненной операции прямой реваскуляризации миокарда на открытом сердце отмечается улучшение клинического состояния больных, снижение функционального класса стенокардии, увеличение фракции выброса левого желудочка (, 2002, 2007). Однако, несмотря на эффективность операции реваскуляризации, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде могут сохраниться или возникнуть симптомы сердечной недостаточности (, 2002).

Остаётся неясным, в каких случаях коронарное шунтирование вызывает обратное ремоделирование миокарда, а в каких оно способно лишь приостановить дальнейшее ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) (Kim R. W., 2000; Bax J. J., 2001; Rizzello V., 2004). Одним из наиболее ранних проявлений ремоделирования ЛЖ при кардиоваскулярных заболеваниях является его диастолическая дисфункция, которая опережает развитие систолических нарушений (, 2000, , В, 2002). Механизм развития сердечной недостаточности, роль диастолической дисфункции (ДД) в патогенезе, клиническом течении и прогнозе ХСН, у лиц с ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, недостаточно освещен в литературе (с соав. 2000, ,2003, Aronow W., 2001; Owan T. et al., 2006;).

С помощью Доплер-ЭхоКГ исследования трансмитрального диастолического потока и потока из легочных вен можно получить важную информацию о характере заполнения левого желудочка, о его диастолических свойствах, характеризующих клеточную релаксацию и пассивные диастолические свойства левого желудочка. Проследив и проанализировав динамику диастолической функции миокарда, можно более объективно оценивать результаты наблюдения и лечения пациентов с ИБС после реваскуляризации на амбулаторном этапе. (, , 2000, , 2001).

Исходя из изложенного, представляется актуальным проведение последовательной оценки диастолической функции миокарда, её динамики в ранние и отдаленные сроки после коронарного шунтирования, установление ее связи с параметрами систолической функции и клиническими проявлениями ХСН у больных ИБС в условиях поликлиники.

Цель исследования: проследить динамику систолической и диастолической функции сердца у больных с ишемической болезнью до и после коронарного шунтирования для дифференциальной диагностики различных типов сердечной недостаточности, определения степени её прогрессирования и возможного регресса после реваскуляризации на амбулаторном этапе наблюдения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клинические проявления хронической сердечной недостаточности в зависимости от варианта поражения миокарда (наличие или отсутствия инфаркта миокарда) в течение года после коронарного шунтирования.

2. Определить предикторы регрессии и ухудшения хронической сердечной недостаточности после реваскуляризации.

3. Выявить типы диастолической дисфункции миокарда и проследить динамику её эхокардиографических показателей после коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью с разными вариантами поражения миокарда.

4. Выяснить особенности ремоделирования сердца после реваскуляризации для оценки роли этого процесса в обратном развитии или прогрессировании сердечной недостаточности.

5.Оценить качество жизни и трудоспособность больных ИБС через год после коронарного шунтирования.

Научная новизна исследования. Впервые по данным Доплер-ЭхоКГ исследования трансмитрального диастолического потока и потока в легочных венах проведена последовательная оценка динамики диастолической функции левого желудочка в течение года после коронарного шунтирования на амбулаторном этапе наблюдения при совместном ведении пациентов ИБС терапевтами с консультациями кардиолога.

Доказано, что диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца проявляется по «ригидному» и «псевдонормальному» типам, которые сохраняются у большинства больных после операции реваскуляризации на протяжении всего года наблюдения. Выявлена положительная обратимая динамика в виде улучшения процессов активной и пассивной релаксации у больных без инфаркта миокарда с «ригидным» типом диастолической дисфункции и улучшение процессов активной релаксации у больных с постинфарктным кардиосклерозом. При «псевдонормальном» типе диастолической дисфункции у больных без инфаркта миокарда выявлено достоверное улучшение активной релаксации и податливости левого желудочка, в сравнении с больными, имевшими постинфарктный кардиосклероз.

Под воздействием реваскуляризации миокарда независимо от варианта поражения миокарда выявлено адаптивное ремоделирование.

У больных ИБС с постинфарктными кардиосклерозом предикторами прогрессирования сердечной недостаточности после операции явились сохранение избыточного веса, недостаточная коррекция артериальной гипертензии и давность АГ, давность ИБС, а также снижение фракции изгнания и увеличение диастолического размера левого желудочка.

Практическая значимость работы. В повседневной клинической практике из инструментальных методов, позволяющих подтвердить объективно клинический диагноз диастолической СН, важное значение имеет ЭХОКГ с определением не только соотношения раннего и позднего трансмитрального кровотока Е/А, но и записи легочных систолических антеградных потоков S и D, наполняющих ЛЖ и диастолического ретроградного потока (PVA) возникающего в результате предсердного сокращения. Этот метод использован в нашем исследовании, для оценки диастолического наполнения левого желудочка (ЛЖ) и левого предсердия (ЛП), оценки жесткости и эластичности миокарда, а также для более точной диагностики диастолической сердечной недостаточности и оценки её степени тяжести.

При диспансерном наблюдении участковыми терапевтами больных ИБС и хронической сердечной недостаточностью целесообразно использовать шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации (2000) и тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ), Миннесотский опросник для оценки эффективности проведения лечебных и реабилитационных мероприятий.

Для повышения качества реабилитационных мероприятий врачами – терапевтами необходимо добиваться оптимальной коррекции артериальной гипертензии (АГ) и массы тела, так как они отрицательно влияют на гемодинамику и являются предикторами прогрессирования ХСН.

Положения, выносимые на защиту:

1. У 85,2% больных с ишемической болезнью сердца, независимо от варианта поражения миокарда, после коронарного шунтирования, сохраняются признаки диастолической дисфункции, но степень её тяжести уменьшается.

2. У больных ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда в анамнезе чаще встречается нарушение диастолической функции по «ригидному» типу, а у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом кроме «ригидного» типа наблюдается и более тяжелый тип диастолической дисфункции левого желудочка «псевдонормальный».

3. После коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца, несмотря на сохранение диастолической дисфункции, клинические проявления ХСН уменьшаются, снижается её функциональный класс (со II ФК до I ФК), возрастает толерантность к физическим нагрузкам. В отдельных случаях у больных с ПИКС отмечается прогрессирование диастолической СН. Предикторами этого являются неполная коррекция артериальной гипертензии, сохранение избыточной массы тела, увеличение диастолического размера левого желудочка, снижение фракции изгнания.

4. После реваскуляризации миокарда изменились типы ремоделирования: переход концентрического ремоделирования в нормальный тип произошел в 18 % случаев. Независимо от варианта поражения сохранялось адаптивное ремоделирование миокарда.

5. После коронарного шунтирования улучшились показатели шкал физического и социального функционирования, общего и психического здоровья характеризующие качество жизни. Трудоспособность была восстановлена у 75,4% больных,

Апробация работы и внедрение результатов в практику. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXXIV Ломоносовских чтениях «Клиническая медицина Севера: новые направления и перспективы» – 17 ноября 2005г.; на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням СГМУ (2005г.,2008г.); на III Международном форуме молодых ученых и студентов в г. Самара (2007 г.).

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Муниципальных лечебных учреждений г. Архангельска (акты внедрения от 22.04.09г., 30.04.09г., 04.05.09г). Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (№ государственной регистрации ).

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 1 – в журналах, рекомендуемых ВАК для кандидатских диссертаций, 2 – методических рекомендаций для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из 4х глав: обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 98 работ отечественных и 61 зарубежных исследователей. Работа изложена на 124 страницах, содержит 18 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками.

Материалы и методы исследования

В проспективное наблюдение включены 74 пациента с ИБС, перенесших КШ на работающем сердце. Операция была выполнена в отделении сердечно-сосудистой хирургии в МУЗ «Городская клиническая больница скорой помощи №1». Контрольную группу для оценки данных ЭхоКГ составили 30 здоровых лиц, не имеющих хронических заболеваний внутренних органов и сердечно–сосудистой патологии. Общее количество обследованных составило 104 человека. Все больные после операции наблюдались участковыми терапевтами с консультациями кардиолога в условиях поликлиники. В исследование не включались пациенты с мерцательной аритмией, митральной и/или аортальной регургитацией более чем II степени, тахикардией с частотой сердечных сокращений более 90 ударов в минуту, митральным стенозом, анемией при уровне гемоглобина ниже 85 г/л, онкологической патологией, кардиомиопатией, хронической почечной патологией, выраженной патологией легких, наличием системных заболеваний, наличием симптоматической артериальной гипертензии.

Среди больных большинство были мужчины (89,1%). Средний возраст пациентов составил 55,2±1,13 лет. Дебют ИБС с ОИМ произошел у 30,7 % пациентов. Больные были разделены на две группы в зависимости от наличия в анамнезе ИМ. Первую группу составили пациенты ИБС без ИМ (30 человек), средний возраст которых был на момент операции 56,6±7,7лет. Вторая группа включала 44 пациента, перенесших ИМ до операции, их средний возраст составил 54,9±6,37 лет. Половина из них (53%) перенесли ИМ в сроки, не превышающие 1 год до операции. Нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии чаще регистрировалось в группе пациентов, перенесших ИМ (75%), чем без него (43,3%) (р<0,05). Локализация ИМ у 54,5% больных была по передней стенке ЛЖ, а у 45,5% больных по задней стенке. Не было достоверных различий между группами по числу пораженных артерий, по ФК стенокардии до операции. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом более часто встречался мультифокальный атеросклероз, в том числе нижних конечностей. У них чаще имелись клинические признаки ХСН II ФК в 76,9 % случаев, чем у пациентов без ИМ 43,3%, р<0,01). Артериальная гипертензия в двух группах наблюдалась в 100% случаев. Наследственность отягощенная по ИБС у лиц, перенесших ИМ, была в 65,5% случаев (р<0,05), тогда как в первой группе она имелась только у 24,8% пациентов. Курили после КШ 41,5% пациентов, а избыточный вес и ожирение имели 93,3% пациентов без ИМ и 95,4% пациентов с ИМ. Три и более факторов риска прогрессирования атеросклероза имели 61,2% (р<0,05) пациентов с ИМ, а без ИМ только 23,8%. Дислипидемия была выявлена в 100% случаев независимо от наличия ИМ в анамнезе. Достоверных различий показателей липидного спектра между группами не было. Статины принимали все пациенты после коронарного шунтирования.

Диагноз ИБС и ХСН устанавливался на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов, включавших в себя тщательный анализ жалоб, данных анамнеза и результатов физикального и инструментального обследования: электрокардиография, эхокардиография, проб с физической нагрузкой, тест с шестиминутной ходьбой и шкала оценки клинического состояния больных с ХСН (ШОКС) , 2000).

Функциональный класс ХСН оценивался согласно рекомендациям Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA,2002).

По ЭхоКГ для исследования состояния миокарда, оценки систолической функции сердца определяли стандартные показатели: размеры правого желудочка (ПЖ), размеры правого предсердия (ПП), диаметр ствола легочной артерии (ЛА). Измерялись размеры левого предсердия (ЛП), конечно–диастолический размер ЛЖ (КДР) и конечно-систолический размер ЛЖ (КСР), толщина задней стенки (ТЗС ЛЖ) и межжелудочковой перегородки левого желудочка (МЖП ЛЖ) в конце диастолы ( по Penn cube).

Рассчитывались показатели гемодинамики (по Teichholz, 1976г., Simson): КДО, КСО, УО, фракция укорочения переднезаднего размера ЛЖ (ФС) и ФИ.

Для определения типа геометрии ЛЖ рассчитывали показатель относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ, массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекс массы миокарда левого желудочка (иММЛЖ).

Оценка диастолической функции левого желудочка осуществлялась с помощью импульсной и постоянно – волновой допплер – эхокардиографии. В ходе исследования оценивалась первичная диастолическая дисфункция левого желудочка (ДД ЛЖ). Для диагностики ДДЛЖ использовались параметры трансмитрального диастолического потока (ТМДП) и спектра лёгочных вен, визуализация которых осуществлялась из апикальной четырёхкамерной и «пятикамерной» позиции.

С целью дифференциации «псевдонормального» типа от истинно нормального ТМДП исследовались показатели спектра лёгочных вен. Спектр легочного венозного потока получали, располагая контрольный объём на 1-2 см проксимальнее места впадения легочных вен в ЛП из апикальной четырехкамерной позиции. Оценивались следующие параметры спектра легочных вен: PVS (m/c) – максимальная скорость систолической антеградной волны S, PVD (m/c) – максимальная скорость диастолической антеградной волны D, PVS/PVD (m/c) – соотношение максимальных скоростей волн S и D. PVA(m/c) – максимальная скорость обратного (ретроградного) диастолического потока, PVA dur (m/c) – продолжительность волны ретроградного диастолического потока. PVA dur – MVA dur (m/c) – разность продолжительности волн ретроградного диастолического потока спектра лёгочных вен и волны А ТМДП. Для диагностики степени тяжести ДДЛЖ использовалась Канадская классификация (1999) и классификация ДДЛЖ (степени тяжести ДДЛЖ по типу трасмитрального диастолического потока) (Nishimura P.A., Tajik A.J.,1997).

Обработка данных проводилась в соответствии с правилами описательной и аналитической статистики с использованием пакетов статистических программ Statistisa (версия 6.0), SPSS for Windows (версия 11.5) и Epitable. Сначала по критерию Колмогорова – Смирнова выборка была проверена на нормальность. Достоверность различий средних значений определялась с использованием критерия Манна-Уитни. Для анализа связанных измерений дихотомических переменных применялся критерий Мак-Нимара. Для выявления зависимостей между показателями были вычислены бивариантные коэффициенты корреляции Пирсона (для нормального распределения) и Спирмена (для прочих). Для показателей, изучаемых в различные моменты времени, проведен дисперсный анализ по Фридману. Для вычисления отношения шансов использовали таблицы сопряженности. Различия для всех видов анализа считались достоверными при p<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Операция реваскуляризации была эффективной, что подтверждается исчезновением стенокардитических болей у 98,6% пациентов в течение 1 года после операции. Только у 6 (8%) пациентов через полгода после КШ была зарегистрирована безболевая ишемия при холтеровском мониторировании ЭКГ.

До операции признаки сердечной недостаточности были у всех 74 больных, II ФК ХСН встречался чаще у 64,8% пациентов, а I ФК в два раза реже у 33,9%человек, III ФК выявлен только у одного больного (1,35%).

После коронарного шунтирования уже через 3 месяца клинические проявления сердечной недостаточности уменьшились. У большинства больных. Независимо от наличия или отсутствия инфаркта миокарда, стал преобладать I ФК ХСН в 60,8% случаев, а II ФК ХСН сохранился у 39,2 % пациентов. Через год после операции это соотношение сохранилось с увеличением доли I ФК ХСН до 75,7%, уменьшением доли II ФК ХСН до 24,3%, а III ФК не было ни одного человека.

Однако, регресс клинических проявлений сердечной недостаточности сопровождался сохранением ЭХОКГ – признаков диастолической дисфункции ЛЖ.

Наиболее частыми типами нарушений диастолической дисфункции были «ригидный» и «псевдонормальный», причем они зависели от исходного состояния миокарда. То есть от наличия или отсутствия постинфарктного кардиосклероза. У пациентов без инфаркта миокарда в анамнезе «ригидный» тип зарегистрирован у 13 человек (43,3%), а «псевдонормальный» – у 6 человек (20%). Тогда как у больных, перенесших инфаркт миокарда «ригидный» тип (47,7%) встречался наравне с более тяжелым «псевдонормальным» типом (52,2%).

После коронарного шунтирования отмечен переход «псевдонормального» типа в «ригидный» тип у 29,3%, преимущественно у больных без инфаркта миокарда в анамнезе. У этой категории пациентов (табл.1) через 3 месяца после реваскуляризации миокарда наблюдалась лишь тенденция к улучшению диастолической функции сердца, к концу одного года после операции произошло достоверное улучшение этой функции, а именно улучшение активного расслабления миокарда, о чем говорят изменения таких показателей, как уменьшение продолжительности трансмитральной волны А (МVA dur со 153,0 мс до 142,8 мс, р<0,01) и ретроградного потока PVA dur с 233,8 мс до 227,5 мс (р<0,05) в систолу предсердий, связанные с улучшением податливости ЛЖ и уменьшением конечно диастолического давления.

В группе больных без ИМ в анамнезе с «ригидным» типом (табл.1) диастолической дисфункции после операции реваскуляризации через 3 месяца имелась тенденция к улучшению активной и пассивной клеточной релаксации в левом желудочке и улучшение податливости стенок левого предсердия, а через год достоверно уменьшились показатели как времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT) с 130,8 мс до 118,6 мс (р<0,001), времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения (DT) с 233,6 мс до 213,9 мс (р<0,001) продолжительности предсердной волны A (MV A dur) со 158,7 мс до 151,9 мс (р<0,001) и продолжительности диастолического ретроградного потока (PVA dur) со 155,1 мс до 144,5 мс (р<0,001) в систолу предсердий, а также увеличение отношения максимальной скорости потока крови в фазу быстрого наполнения к максимальной скорости потока в систолу предсердий (Е/А) с 0,75 до 0,96 (р<0,05).

Таблица 1

Динамика диастолической функции ЛЖ после КШ при различных типах ДД у больных без ИМ в анамнезе

Показатели	Сроки	Нормальный тип n=11	Ригидный тип n=13	Псевдонормальный тип n=6
A, м/с	до КШ	0,55±0,13	0,72±0,15	0,73±0,21
через 3мес	0,54±0,11	0,61±0,08	0,68±0,16
через 1 год	0,48±0,11*	0,59±0,14**	0,66±0,04
E/A (ед.)	до КШ	1,23±0,15^^	0,75±0,11	0,99±0,19
через 3мес	1,25±0,14	0,94±0,21	1,15±0,25
через 1 год	1,41±0,24*	0,96±0,22***	1,03±0,19
DT, мс	до КШ	177,5±12,29	233,6±82,08	193,1±11,71
через 3 мес	164,1±18,03	219,4±86,83	187,3±9,01
через 1 год	168,9±11,72*	213,9±87,29***	189,6±25,890
IVRT, мс	до КШ	92,8±5,94^^^	130,8±22,34	102,6±13,95
через 3 мес	87,1±9,02	124,8±22,83	94,1±14,13
через 1 год	87,1±9,02	118,6±25,72***	92,1±5,93)
PVD, м/с	до КШ	0,42±0,13	0,50±0,11	0,57±0,14
через 3мес	0,38±0,11	0,47±0,11	0,57±0,08
через 1 год	0,36±0,11	0,44±0,11*	0,47±0,14
PVA, м/с	до КШ	0,32±0,04	0,36±0,09	0,36±0,01
через 3 мес	0,31±0,03	0,33±0,11	0,35±0,01
через 1 год	0,29±0,03	0,33±0,30**	0,35±0,01
PVA dur, мс	до КШ	134,3±39,54^^^	155,1±41,51	233,8±72,22
через 3мес	131,2±34,28	144,5±42,53	217,5±73,23
через 1 год	131,2±34,28	144,5±42,53***	227,5±73,23*
MVA dur, мс	до КШ	146,1±25,35	158,7±11,29	153,0±19,54
через 3 мес	139,9±21,16	153,9±10,82	148,8±20,14
через 1 год	136,2±21,95*	151,9±12,01***	142,8±15,82**

Примечание: * – р<0,05,** – р<0,01, *** – р<0,001 (p – уровень значимости по сравнению с исходным состоянием, дисперсионный анализ по Фридману);