Клинико-лабораторное обоснование выбора методов и материалов для получения оттисков при протезировании с опорой на дентальные имплантаты (стр. 2 )

4. Прочность адгезионного соединения оттискного материала с образцами материалов для изготовления индивидуальных оттискных ложек (Drufoplast, Elite LC Tray, Протакрил М) без и с использованием адгезива Polyether Adhesive (3M ESPE, США); за основу была взята методика стандартного определения прочности связи резины с металлом методом отрыва (ГОСТ 209-62). Исследование проводили на испытательной машине Zwick/Roell Z 010 (Германия).

5. Глубина проникновения оттискных материалов разных типов между оттискными трансферами и маргинальной десной при получении оттисков прямым методом. Для данного исследования были разработаны 3 экспериментальных модели с установленными 3 аналогами имплантатов фирмы Astra tech dental (Швеция) диаметром 3.5/4.0 мм и десневыми масками из материала Esthetic Mask automix (DETAX, Германия) с различными контурами десневого края в зависимости от формы и диаметра установленных формирователей десны (Uni формирователь десны 3.5/4.0 мм и расширяющие формирователи десны диаметром 4.5 мм и 5.5 мм, высотой 4 мм). Исследуемые оттискные материалы представлены в таблице 1. Оттиски получали одноэтапным методом индивидуальной оттискной ложкой из материала Elite LC Tray с помощью стандартных оттискных трансферов фирмы Astra tech dental (Швеция) диаметром 3.5/4.0 мм. Проникновение материала изучалось с помощью микроскопа МБС-10.

6. Соответствие контура десневого края искусственной десны экспериментальной модели и оттискного трансфера при индивидуализации его различными материалами. Использовались разработанные экспериментальные модели с диаметром контура десневого края, смоделированного по форме расширяющих формирователей диаметром 4.5мм и 5.5 мм (высотой 4 мм). Для индивидуализации стандартных оттискных трансферов фирмы Astra tech dental (Швеция) диаметром 3.5/4.0 мм использовались следующие материалы: Pattern Resin LS (GC corporation, Япония), Protemp 4 (3M ESPE, США), Re-Fine Bright (Yamahachi Dental, Япония), Gradia direct posterior (GC corporation, Япония), Estelite Flow Quick (Tokuyama Dental, Япония). Для оценки соответствия контуру десневого края искусственной десны индивидуализированные оттискные трансферы были отсканированы с помощью оптического 3D-сканера Zfx scan III (Zfx, Германия).

II. Клинико-функциональное обследование слизистой оболочки маргинальной десны в области установленных дентальных имплантатов было проведено у 87 человек в возрасте от 21 до 60 лет при ортопедическом лечении пациентов с частичным отсутствием зубов (у 72 человек протяженность дефектов (включенных и концевых) составляла 1 зуб, у 15 чел. – 2-3 зуба).

Дентальная имплантация проводилась с использованием внутрикостных имплантатов фирмы Astra tech dental (Швеция). Всего было установлено 105 имплантатов.

Все пациенты были разделены на III группы в зависимости от диаметра дентальных имплантатов: имплантаты диаметром 3.5/4.0 мм (I группа), диаметром 4.5/5.0 мм (II группа) и диаметром 3.0 мм (III группа). В зависимости от диаметра формирователя десны I и II группы были разделены на 2 подгруппы: Iа – с расширяющим формирователем d=4.5 мм и Iб – с расширяющим формирователем d=5.5 мм, IIа – с расширяющим формирователем d=5.5 мм; IIб – с расширяющим формирователем d=6.5 мм. В III группе при формировании контура маргинальной десны устанавливались формирователи десны, индивидуализированные с помощью композиционного материала Estelite Flow Quick (Tokuyana Dental, Япония) (рис. 1).

Рис. 1. Клинический пример применения методики индивидуализации формирователей десны.

а - Установленные в полости рта стандартные расширяющие формирователи десны.

б - Прикрученные в полости рта индивидуализированные формирователи десны.

Ортопедическое лечение с опорой на дентальные имплантаты проводили с использованием одиночных металлокерамических коронок и ортопедических несъемных металлокерамических конструкций с опорой на 2-3 имплантата.

Для максимально точного воспроизведения на модели клинической ситуации полости рта оттиски получали с помощью усовершенственной технологии, при которой индивидуализировали оттискной трансфер с помощью материала Protemp 4 (3M ESPE, США) (прямой и непрямой методы). Использовались стандартные оттискные трансферы для открытой ложки фирмы Astra tech dental (Швеция). При изготовлении ортопедических конструкций при формировании контура маргинальной десны с помощью стандартных расширяющих формирователей десны - использовались стандартные абатменты Astra tech dental (Швеция) (диаметр абатмента соответствовал диаметру установленного формирователя десны); при формировании с помощью индивидуализированных формирователей десны – индивидуальные абатменты.

Состояние опорных тканей после дентальной имплантации и на этапах протезирования оценивали по данным клинических, рентгенологических и функциональных методов исследования (лазерной допплеровской флоуметрии).

Клиническое обследование проводили по общепринятой методике. При изучении стоматологического статуса обращали особое внимание на состояния слизистой оболочки и зубов, ограничивающих дефект зубных рядов, вид прикуса, степень атрофии и рельеф костной ткани, протяженность дефекта зубного ряда, межокклюзионную высоту в области дефекта.

Для определения состояния зубов и костной ткани челюстей проводили цифровую ортопантомографию на аппарате Orthophos XG 5 DS/Ceph (Sirona Dental Systems, Германия), для предоперационной диагностики проводили обследование пациентов на дентальном компьютерном томографе New Tom 3G (Q.&R., S.r.l., Италия).

Методом ЛДФ было изучено состояние микроциркуляции в слизистой оболочке маргинальной десны с помощью анализатора тканевого кровотока ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия).

Состояние микроциркуляции оценивали по показателю микроциркуляции (М), характеризующему уровень тканевого кровотока, параметру (σ), определяющему колеблемость потока эритроцитов.

По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм определяли уровень вазомоций (ALF/σ) и сосудистый тонус (σ/ALF), характеризующие активный механизм модуляций кровотока, а также высокочастотные (AHF/σ) и пульсовые флуктуации (ACF/σ), относящиеся к пассивному механизму модуляции тканевого кровотока. Эффективность регуляции тканевого кровотока в системе микроциркуляций определяли по индексу флаксомоций (ИФМ).

Динамические наблюдения состояния микроциркуляции в тканях маргинальной десны были проведены после второго этапа внутрикостной имплантации в следующие сроки: исходное состояние (через 14 дней после вскрытия дентального имплантата), после установки формирователя десны, через 10 дней после установки формирователя десны (перед установкой абатмента), после установки абатмента, после установки несъемной ортопедической конструкции (через 7 дней).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов вариационной статистики: вычисляли среднеарифметические величины, среднеарифметическое отклонение. Достоверность различий определяли с помощью однофакторного дисперсионного анализа, для оценки различий двух групп использовали критерий достоверности Стьюдента. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Excel 2000 for Windows (Microsoft, США).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Все полученные результаты при изучении физико - механических свойств исследуемых оттискных материалов (точность воспроизведения деталей поверхности, консистенция, изменение линейных размеров, эластичное восстановление, деформация сжатия) отвечают требованиям ГОСТ Р .

По данным исследования по измерению степени текучести наилучшие результаты при проникновении в клиновидное пространство прибора «плавник акулы» (3M ESPE, США) показали материалы низкой вязкости Impregum Garant L DuoSoft (23,70 ± 0,21 мм) и Honigum light (18,20 ± 0,12 мм) (p≤0,01). Оттискные материалы для монофазного оттиска показали меньшую текучесть по сравнению с коррегирующими материалами.

Выявлены отличия при изучении точности передачи пространственного расположения аналогов имплантатов при снятии оттисков различными методиками и материалами. При сравнении различных видов оттискных материалов наибольшие отклонения были получены у оттисков с применением монофазных материалов, по сравнению с двухслойными. При сравнении монофазных оттискных материалов наибольшее отклонение положения аналогов имплантатов на моделях происходило при снятии оттисков материалом Fresh Clear.

Представляет интерес сравнение точности гипсовых моделей, полученных по оттискам, снятых методами закрытой и открытой ложек. Неоспоримое преимущество было выявлено у оттисков, полученных прямым методом. На моделях, изготовленных по оттискам, полученных методом закрытой ложки, углы α и ß равны 73,10 ± 0,53° и 66,50 ± 0,25°, соответственно; линейное изменение между исследуемыми точками от соответствующих точек на аналогах имплантатов мастер – модели: A-B – 0,80 ± 0,03 мм, A-C – 0,40 ± 0,02 мм, A-D – 0,40 ± 0,02 мм (p≤0,05). Сравнительное изучение различных способов шинирования оттискных трансферов для прямого метода получения оттисков показало значительное преимущество метода «трансферчек: линейное изменение отмечалось только на отрезке A-B – 0,10 ± 0,10, что практически соответствует значениям показателей на мастер-модели (p≤0,05).

При изучении физико-механических свойств материалов для изготовления индивидуальных оттискных ложек получены следующие результаты: у светоотверждаемой пластмассы Elite LC Tray прочность при изгибе 79,00 ± 2,00 МПа и модуль упругости при изгибе 8720,00 ± 401,00 МПа, материал Drufoplast имеет прочность при изгибе 57,00 ± 2,00 МПа, модуль упругости при изгибе 2940,00 ± 138,00 МПа, у пластмассы холодного отверждения Протакрил М - σ – 61,00 ± 2,00 МПа, E – 2086,00 ± 82,00 МПа (p≤0,05).

При исследовании адгезионного соединения оттискного материала с образцами материалов для изготовления индивидуальных ложек наилучшей адгезией к оттискной массе Impregum Penta Soft обладает быстротвердеющая пластмасса Протакрил М (σотр - 3,39 ± 0,14 МПа, P – 125,00 ± 3,45 Н). Светоотверждаемый материал - Elite LC Tray имеет адгезионную прочность при отрыве 3,03 ± 0,11 МПа (P - 148,40 ± 5,28 Н), а термопластинчатая прозрачная пластмасса Drufoplast – 0,62 ± 0,03 МПа (P – 43,50 ± 1,82 Н) (p≤0,05).

При использовании адгезива Polyether Adhesive результаты несколько изменились: Протакрил М также обладал наибольшей адгезией к оттискной массе (σотр - 5,14 ± 0,23 МПа, P - 195,40 ± 8,14 Н). Другие исследуемые материалы (Elite LC Tray и Drufoplast) имели адгезионную прочность при отрыве 2,93 ± 0,11 МПа (P - 143,80 ± 6,12 Н) и 1,99 ± 0,08 МПа (P – 125,00 ± 5,67 Н) (p≤0,05).