Сравнительные результаты однопрокольной трансумбиликальной аппендэктомии (стр. 2 )

В контрольной группе лапароскопическая аппендэктомия выполнялась нами по стандартизированной схеме. Операция выполнялась бригадой в составе 3-х человек: хирург-оператор, ассистент и операционная сестра. Пациент находился в положении Тренделенбурга с поворотом на левый бок. Для обезболивания применялся комбинированный эндотрахеальный наркоз. Использовались три троакара, которые располагались над пупком (10 мм), над лоном (10 мм) и в правом подреберье (5 мм). Ревизия брюшной полости начиналась с осмотра области ла­пароскопического доступа с последующим осмотром брюшной полости. После обнаружения ЧО и оценки воспалительных изменений в брюшной полости начиналась мобилизация его брыжейки, которая выполнялась при помощи диссектора или ультразвукового скальпеля.

Мобилизация брыжейки ЧО производилась вдоль стенки отростка. При выраженных инфильтративных изменениях брыжейки последняя так же отсекалась и удалялась из брюшной полости через троакар по частям, при этом помимо монополярной коагуляции нами применялся ультразвуковой диссектор. Затем накладывались две петли Редера на основание ЧО, последний отсекался и удалялся из брюшной полости через 10мм троакар, расположенный над лоном. Операция заканчивалась обработкой культи ЧО р-ром йода с бережной коагуляцией выступающей слизистой оболочки, и окончательной санацией брюшной полости.

7. Статистическая обработка полученных данных выполнена согласно стандартам статистической обработки медико-биологических материалов на персональном компьютере с использованием программы «STATISTIСA 6.0» (StatSoft Inc.). Применялся критерий Стьюдента и Манна-Уитни.

Результаты исследования.

Результаты изучения параметров умбиликального доступа.

Прямой разрез был выполнен на этапе освоения методики у,58%) пациентов. У этих пациентов применялся SILS-порт. При этом у 4 пациентов наблюдалась серома в области послеоперационной раны, сопровождаемая удлинением курса проводимой антибактериальной терапии до 5-7 дней, увеличением сроков заживления раны и пребывания в стационаре до 8-11 суток.

Мы предположили, что в центре пупка, даже после обработки операционного поля, в части случаев сохранялась микрофлора, которая могла приводить к повышенной бактериальной обсеменённости операционной раны во время операции.

Для проведения количественной и качественной оценки микробной обсеменённости пупка производилось взятие четырёх групп посевов из кожи в области умбиликального разреза и самой раны. Результаты посевов представлены в таблице №1

По результатам анализа выявлено, что наибольшая обсемененность кожи отмечалась в центре пупка. В результате проведенного исследования был выявлен ряд микробных колоний, которые имели отношение к различным грамположительным и грамотрицательным семьям микроорганизмов. В основном, до обработки операционного поля, высевались колонии Staphylococcus и Corynebacterium. После обработки операционного поля сохранялась избыточная обсемененность кожи в центре пупка по сравнению с зоной полулунного разреза, что, вероятно, связано с особенностями строения пупка у части пациентов. В пупочной ране, после удаления отростка в контейнере, до окончательной санации послеоперационной раны, у,5%) больных высевались характерные кишечные штаммы E. Coli и анаэробы (Bacteroides sp.). Это, по всей вероятности, было связано с обсеменением раны микрофлорой червеобразного отростка при его удалении в контейнере вместе с системой для единого лапароскопического доступа. После удаления порта и ЧО рана санировалась водным р-ром хлоргескидина. При этом, развитие сером послеоперационной раны наблюдалось только после выполнения прямого разреза через пупок, несмотря на санацию послеоперационной раны. При выполнении полулунного разреза подобных раневых осложнений не наблюдалось, вне зависимости от применяемых портов доступа. В последующем мы отказались от выполнения прямого разреза и выполняли только полулунный разрез.

Таблица№1

Качественная и количественная (балльная) оценка микробной обсеменённости области пупка при выполнении ОТЛАЭ

Семейство микроорганизмов	До обработки кол-во пациентов (общее количество баллов)	После обработки операционного поля	После удаление отростка из раны кол-во пациентов (общее количество баллов)
Из центра пупка кол-во пациентов (общее количество баллов)	Из зоны полулунного разреза кол-во пациентов (общее количество баллов)
Обозначение группы	P1	P2	P3	P4
Staphylococcus sp	19 (55)	10 (13)	1 (1)*	7 (12)
Streptococcus sp	2 (3)	-	-	-
Corynebacterium sp	13 (42)	5 (8)	-	1 (3)
Micrococcus sp	6 (16)	3 (3)	1 (3)*	-
Acinetobacter sp	2 (6)	-	-	3 (4)
Esherichia coli	-	-	-	9 (12)
Bacteroides sp	-	-	-	6 (9)
Роста нет, пациентов [%]	3 [10,7%]	15 [53,6%]	26 [92,8%]	13 [46,4%]
Всего выявлен рост м/о, пациентов [%]	25 [89,3%]	13 [46,6%]	2 [7,2%]	15 [53,6%]
Всего баллов (∑(P))	122	24	4	41
Коэффициент обсеменённости	4,36	0,86	0,14	1,46
Достоверность различий, сравнение с группой P1		р≤0,05	р≤0,0001	р≤0,05

* Полученный рост колоний м/о из контрольной зоны рядом с пупком после обработки операционного поля, наиболее вероятно, был связан с нарушением техники взятия посева.

Непосредственные результаты выполнения однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии.

Если диагноз ОА требовал уточнения, пациентам выполнялась диагностическая лапароскопия под наркозом, которая при подтверждении диагноза трансформировалась в лапароскопическую операцию.

При выявлении острого флегмонозного аппендицита выполнялся заранее определённый вид операции (ЛАЭ или ОТЛАЭ).

При выявлении острого гангренозного аппендицита и отсутствии распространённого перитонита так же выполнялся планируемый вид операции. В одном случае, пациенту потребовалось введение дополнительного 5 мм троакара в левой подвздошной области. Ещё в одном случае, при обнаружении гангренозного аппендицита и распространённого тазового перитонита (у данной пациентки с типичной клинической картиной ОА не выполнялась предварительная диагностическая лапароскопия) была выполнена конверсия из ОТЛАЭ в лапароскопически-ассистированную аппендэктомию с обработкой культи ЧО из отдельного 3см разреза в правой подвздошной области.

Последовательность этапов операции при выполнении ОТЛАЭ у пациентов основной группы несколько отличалась от традиционной ЛАЭ. Мы выполняли послойный горизонтальный разрез над пупком или вертикальный доступ через пупок длинной 2,5 см. Если операция начиналась с лапароскопии, 10мм троакар для лапароскопа вводился через поперечный разрез над пупком, длиной 1см, а при подтверждении диагноза разрез продлевался до 2,5см. Под визуальным контролем в переднюю брюшную стенку устанавливался порт для ОТЛАЭ, таким образом исключалось повреждение внутренних органов.

При использовании SILS-порта через него вводились 3 канюли. Нами использовалась прямая или скошенная (300) 10мм или 5мм оптика. При использовании 300 скошенной оптики лапароскоп и инструменты располагались по осям, пересекающимся под углом ~ 150-450, что позволяло избежать «конфликта инструментов».

Порт X-cone вводился через аналогичный разрез, так же под контролем зрения. Как и для SILS-порта, применялся, как 5мм удлинённый лапароскоп (50см), рекомендованный производителем, так и 10мм лапароскоп обычной длины (36см).

Для SILS-порта применялись одноразовые инструменты-ротикуляторы (ножницы, зажим, диссектор), для порта X-cone применялись различные инструменты с несколькими неизменяемыми углами изгиба, а так же стандартные лапароскопические инструменты.

Нами применялись различные комбинации указанных лапароскопических инструментов с целью поиска оптимальной комбинации для выполнения ОТЛАЭ. Для мобилизации использовались, как прямые эндоскопические зажим, диссектор и ножницы, так и изогнутые инструменты в различных комбинациях.

Брыжейка отростка пересекалась диссектором в режиме монополярной коагуляции, у части больных применялся 5мм ультразвуковой диссектор Harmonic Scalpel. Принципиальным моментом при ОТЛАЭ являлось полное отсечение брыжейки ЧО при её воспалительной инфильтрации, так как удаление ЧО вместе с брыжейкой легко осуществлялось через канал порта X-cone или вместе с портом SILS в конце операции.

На основание отростка накладывались две эндопетли Редера. При наличии выпота осуществлялась санация брюшной полости. Рану ушивали послойно, используя внутрикожный шов. В основной группе дренирование брюшной полости нами не выполнялось ни в одном случае. В контрольной группе дренирование потребовалось у одной пациентки с гангренозным аппендицитом, распространённым перитонитом, после выполнения лапароскопически-ассистированной аппендэктомии (единственный случай конверсии при ОТЛАЭ).

Длительность некоторых этапов операций различалась в зависимости от применяемого метода аппендэктомии (таблица 2). Длительность ОТЛАЭ была достоверно больше ЛАЭ за счёт преимущественно двух этапов: этапа мобилизации червеобразного отростка и этапа ушивания послеоперационной раны. Это было обусловлено следующими причинами: непривычное для хирурга расположение инструментов, в том числе, и их перекрещивание; ограниченная подвижность инструментов, связанная с особенностями их конструкции и диаметром просвета порта; при ушивании раны – необходимость работы в «ограниченном» пространстве операционной раны для качественного сопоставления слоёв передней брюшной стенки. Различия средней продолжительности остальных этапов операций в основной и контрольной группах - статистически не значимы.

Таблица №2

Средняя длительность этапов операции для двух групп

Этап операции, мин.	Основная группа, ОТЛАЭ n-43, М±m	Контрольная группа, ЛАЭ n-45, М±m	Значимость различий
Введение инструментов, ревизия брюшной полости	10,0 ± 1,74	10,3 ± 1,8	p=0,56
Мобилизация червеобразного отростка	15,3±3,17	10,5 ± 2,2	p<0,0001
Аппендэктомия	4,9 ± 1,2	4,9 ± 1,1	p=0,95
Окончательная санация брюшной полости	10,7 ± 1,72	10,9 ± 1,8	p=0,77
Ушивание ран	10,9 ± 1,37	3,5 ± 1,0	p<0,0001
Общее время операции	50,1 ± 8,7	42,8 ± 7,6	p<0,0001
Достоверность различий определена по методу Манна-Уитни

При выраженных инфильтративных изменениях в червеобразном отростке, или его гангренозном воспалении, продолжительность мобилизации червеобразного отростка во время выполнения ОТЛАЭ может значительно удлиняться, что так же связано с ограниченной подвижностью инструментов и непривычным их расположением. Тем не менее, при определённых навыках, применение одного эндоскопического зажима с одним углом изгиба или зажима–ротикулятора, в сочетании с техникой «перекрещивания» инструментов позволяет успешно мобилизовать червеобразный отросток вместе с его брыжейкой, особенно, в случае её инфильтрации.