Сравнительные результаты однопрокольной трансумбиликальной аппендэктомии (стр. 3 )

При ОТЛАЭ отросток удаляется вместе с брыжейкой во время извлечения порта. Это помогает сэкономить время, необходимое на отдельное выделение и извлечение из брюшной полости брыжейки ЧО при стандартной ЛАЭ.

Антибактериальная терапия проводилась интраоперационно: однократно внутривенно вводилась разовая доза антибиотика (цефтриаксон 1000мг или ципрофлоксацин 500мг) в случае неосложнённого флегмонозного аппендицита, а в случае гангренозного аппендицита применялась антибактериальная терапия в течение 3-5 дней.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре, при использовании ОТЛАЭ и ЛАЭ, составила 4.6±1,2 и 5.1±1,7 к/дней соответственно, p=0.016. В первые сутки пациентам разрешалось ходить и принимать жидкую пищу. Длительность послеоперационной госпитализации зависела как от состояния пациентов и послеоперационных осложнений, так и от необходимости соблюдения стандарта лечения пациентов с острым аппендицитом, позволяющего уменьшать длительность госпитализации до 50%+1 койко-день от стандарта (8 койко-дней).

Таблица № 3

Характер послеоперационных осложнений в двух группах.

Метод аппендэктомии	ЛАЭ n-45	ОТЛАЭ n-43	Достоверность различий
Серома п/о раны	-	4 (9,3%)	p<0,0001
П/опер. инфильтрат брюшной полости	2 (4,4%)	_	p<0,01
Эвентрация	_	1 (2,3%)	p<0,01

Послеоперационные осложнения (таблица 3) в виде инфильтрата брюшной полости отмечались у двух пациентов в контрольной группе, что вероятно было обусловлено наличием оставшейся воспаленной брыжейки ЧО в брюшной полости. Лечение инфильтрата осуществлялось консервативно с применением антибактериальной терапии, и у обоих пациентов удалось добиться выздоровления без повторного оперативного вмешательства.

Наиболее вероятно, причиной более ранней выписки из стационара больных основной группы явилось то, что в ходе операции ЧО во всех случаях удалялся вместе с брыжейкой. Данное обстоятельство позволило избежать осложнений, обусловленных остаточным воспалением брыжейки ЧО, что удлиняло среднюю продолжительность послеоперационного периода.

Эвентрация (выход пряди большого сальника через трансумбиликальную послеоперационную рану) отмечалась в одном случае в основной группе с применением SILS-порта и была обусловлена техническими погрешностями при ушивании раны (прорезывание одной из лигатур). Эвентрация выявлена на 6-е сутки после снятия швов и была ушита в день выявления.

Таблица № 4

Выраженность послеоперационного болевого синдрома

в двух группах (баллы)

	1-е сутки п/о периода	2-е сутки п/о периода	4-е сутки п/о периода
ЛАЭ, n-45	2,97	2,3	1,4
ОТЛАЭ, n-43	2,6	1,6	1,1
Достоверность различий	p<0,1	p<0,05	p<0,1

В таблице 4 представлена выраженность послеоперационного болевого синдрома по вербально-аналоговой шкале (ВАШ) у пациентов обеих групп.

1-е сутки после операции были использованы ненаркотические анальгетики, в дальнейшем обезболивание не требовалось. Болевой синдром в основной группе был достоверно менее выражен, чем в контрольной, на 2-е сутки после операции (p<0,05). На 1-е и 3-и сутки по интенсивности болевого синдрома различия не значимы (p<0,1). В послеоперационном периоде в контрольной группе у 2-х больных отмечался послеоперационный инфильтрат брюшной полости, который сопровождался усилением болевого синдрома до излечения инфильтрата.

Косметический эффект после снятия швов в основной группе оценивался пациентами, как хороший. Послеоперационный рубец в пупке после заживления был практически не виден. Однако сравнительную количественную оценку этого показателя мы не проводили, так как он являлся по нашему мнению, достаточно субъективным и не должен быть основополагающим критерием при выборе метода операции.

Отдалённые результаты оперативного лечения в основной группе.

Отдалённые результаты были прослежены нами у 13 пациентов основной группы.

Средний срок наблюдения составил 7,3±3,2 месяца. Среди опрошенных пациентов 9 (69,2%) были женщины. У 5 (38,5%) пациентов был выполнен прямой разрез в пупке, у остальных 8 (61,5%) – полулунный над пупком или слева от него.

Поздних послеоперационных осложнений не было выявлено ни у одного пациента. Косметический эффект всеми осмотренными пациентами был расценен, как хороший. У одной пациентки было выявлено образование гипертрофического послеоперационного рубца.

Всем пациентам было выполнено ультразвуковое исследование послеоперационного рубца. Исследование выполнялось 7,5 мГц линейным датчиком.

У,6%) пациентов каких-либо особенностей в зоне послеоперационного рубца выявлено не было. У 2 (15,4%) пациенток выявлены различные дефекты апоневроза в зоне послеоперационного рубца, при внешнем отсутствии грыжевого выпячивания.

В первом случае выявлено кистозное образование в подкожной клетчатке небольших размеров, на фоне отсутствия чёткой визуализации слоёв апоневроза. Во втором случае выявлен дефект апоневроза на всю глубину послеоперационного рубца, шириной до 4мм в самом узком месте. В обоих случаях во время операции выполнялся прямой разрез.

Срок наблюдения в этих случаях составил 4,5 и 5,0 месяцев соответственно, что, с учётом небольших сроков наблюдения за этими пациентами, не позволяет исключить в дальнейшем формирование грыжевого выпячивания в этой зоне.

Оптимальная методика однопрокольной

лапароскопической аппендэктомии

Для определения оптимального сочетания лапароскопических инструментов мы изучили особенности использования двух видов портов и специальных применяемых инструментов при выполнении ОТЛАЭ. Применение однопрокольных методик при ОА имело следующие особенности.

А. Диаметр и положение лапароскопа

Применялись два типа лапароскопов – стандартный 10 мм и удлинённый 5 мм, оба – со скошенной оптикой (300). Лапароскоп с торцевой оптикой (00) использовался в одном случае, что значительно затрудняло выполнение операции.

Лапароскоп располагали по одному из двух способов: с прямым углом обзора и с боковым углом обзора.

При прямом расположении лапароскопа инструменты находились с обеих сторон от центра поля зрения, что более привычно для хирурга. При этом обеспечивалась более лёгкая пространственная ориентация в брюшной полости. Однако применение этого расположения было затруднено в связи с возникновением конфликта инструментов между собой и ограничением амплитуды движений инструментов из-за конфликта с лапароскопом.

При боковом расположении лапароскопа обзор зоны операции осуществлялся сбоку, и при этом оба инструмента располагались в поле зрения с одной стороны. Как правило, при выполнении ОТЛАЭ инструменты находятся справа, что более удобно как с точки зрения операционной техники, так и с позиции наилучшего обзора купола червеобразного отростка. Боковой обзор требует некоторого времени адаптации хирурга.

Б. «Перекрещивание» инструментов

В зоне порта лапароскопические инструменты могут проходить как параллельно, так и пересекаясь друг с другом. Этот эффект обусловлен в первую очередь, конструкцией самих инструментов. При параллельном расположении инструментов их рабочие части соответствуют рукам оперирующего хирурга. При этом эффективные перемещения инструментов в брюшной полости возможны лишь в пределах половины всей зоны операции, и перемещение инструмента во вторую половину крайне сложно. При перекрещивании инструментов их эффективная рабочая зона составляет больше половины от всей зоны операции, что позволяет эффективно перемещать при необходимости рабочую часть инструмента в зону работы второго инструмента. Этот способ работы требует более длительной адаптации хирурга так как правая его рука может управлять инструментом, расположенном в левом поле зрения лапароскопа, а левая – справа. Поэтому на этапе освоения методики перекрещивание инструментов может удлинить время операции.

В. Конфликт инструментов

Конфликт инструментов возникает если рукоятки лапароскопических инструментов и головка камеры располагаются на одной линии, прикасаясь друг с другом и значительно затрудняя ход операции.

Предложены специальные формы рукояток инструментов, которые снижают вероятность «конфликта инструментов». Однако мы считаем, что главную роль в возникновении этого негативного эффекта играет неоптимальный выбор инструментов и их взаиморасположения.

Г. Ограничение амплитуды движений инструментов и особенности

их изгиба

Для выполнения однопрокольных операций применялись различные виды инструментов, отличавшиеся количеством изгибов, углом изгибания и по возможности его изменения – изогнутые (curved) инструменты и поворотные (roticulators) инструменты-ротикуляторы. Угол одноразового инструмента-ротикулятора мог изменяться от 00 до 900 а многоразовые изогнутые инструменты имели один или три определённых угла изгибания.

При использовании двух изогнутых инструментов с одним углом изгибания амплитуда движений каждого из инструментов небольшая и ограничивается вторым инструментом и лапароскопом, что наблюдается при использовании лапароскопа в прямом и боковом положении лапароскопа. Таким образом, операционное поле при применении двух изогнутых инструментов ограничено.

При использовании двух изогнутых инструментов широта их действия

ограничена в поперечном диапазоне и в основном обеспечивается в продольном направлении.

При применении инструментов с несколькими углами изгиба амплитуда эффективных движений так же значительно ограничена. Кроме этого, сложная форма рабочей части таких инструментов не позволяет эффективно использовать их на близком расстоянии от порта, что создаёт неудобства при медиальном расположении ЧО или близком расположении купола слепой кишки к пупку. При удалении рабочих инструментов от порта амплитуда их эффективных движений несколько увеличивается.

Наиболее эффективным, по нашему мнению, является применение одного инструмента с одним постоянным углом изгиба или ротикулятора с изменяемым углом, вместе с применением второго прямого инструмента. При этом изогнутый зажим применяется исключительно для экспозиции, а прямым инструментом выполняется большинство остальных операционных действий: диссекция брыжейки или сращений (диссектор или 5 мм ультразвуковой диссектор), срезание нити и отсечение червеобразного отростка (ножницы). Применение этой схемы инструментов обеспечивает наибольший объём эффективных движений инструментов, как вблизи лапароскопа, так и при удалении от него.

Использование ротикулятора с изменяемым углом, по нашему мнению, не обладает какими-либо значимыми преимуществами перед применением многоразового инструмента с постоянным углом изгиба, так как амплитуда эффективных движений последнего вместе с использованием второго прямого инструмента достаточна для выполнения операции. Применение изогнутого инструмента ограничено применением порта X-cone, так как этот инструмент не проходит через прямой троакар SILS-порта

Использование одного изогнутого и одного прямого инструментов возможно, как при прямом, так и при боковом расположении оптики; как со стандартным, так и с удлинённым лапароскопом. Однако, при использовании лапароскопа стандартной длины в прямом положении возможен «конфликт инструментов», в связи с чем наиболее удобно применение 5 мм удлинённого лапароскопа в боковом расположении.

Д. Оптимальный выбор и расположение инструментов при ОТЛАЭ

Рис. 1. Рис. 2. Рис.3

Таким образом, на основании изучения применяемых инструментов и их особенностей, мы разработали наиболее оптимальную схему расположения инструментов при выполнении ОТЛАЭ (рис. 1,2).

Для ОТЛАЭ показано применение лапароскопа со скошенной (300) оптикой, стандартной длины (36 см) или удлинённого (50 см). Использование лапароскопа с прямой оптикой нецелесообразно. Наиболее удобно применение удлинённого 5 мм лапароскопа в положении бокового обзора.

Допустимо применение и стандартного 10 мм лапароскопа, так же в позиции для бокового обзора, во избежание «конфликта инструментов» (рис. 3). Во время операции лапароскоп возможно перемещать из положения для бокового обзора в положение для прямого обзора.

Мы применяли один изогнутый зажим для удержания ЧО с одним постоянным углом изгиба или зажима-ротикулятора. Второй рабочий инструмент должен быть прямым. Нами использовались прямые диссектор, ножницы, толкатель для петли Рёдера и наконечник отсоса. Инструменты перекрещивались в зоне порта. Замена второго прямого инструмента на второй изогнутый нецелесообразна.

Е. Особенности применения порта доступа

Металлический порт X-cone является многоразовым, силиконовая насадка на него – стерилизуемой. Вместе с портом рекомендуется применение многоразовых инструментов различной формы, с одним или тремя изгибами. Возможно и применение инструментов ротикуляторов, которые являются одноразовыми. Порт имеет 5 каналов доступа, из них 4 для 5 мм инструментов, а один – для 10 мм или 12 мм лапароскопа или инструмента. Количество портов позволяет свободно перемещать инструменты или лапароскоп, если используется 5 мм лапароскоп, что обеспечивает бóльшую свободу движений инструментов. Широкий внутренний просвет порта позволяет удалять червеобразный отросток вместе с брыжейкой в контейнере, без необходимости извлечения и повторного введения порта в рану.

SILS-порт – одноразовое силиконовое устройство. Имеет три 5 мм канала доступа (пластиковых канюли), с возможностью замены одной из 5 мм канюль на 12 мм (для введения 10 мм лапароскопа или 12 мм сшивающего аппарата). Вместе с SILS портом производителем рекомендуется применение исключительно инструментов-ротикуляторов. Введение через пластиковые канюли изогнутых инструментов не возможно, применение их без канюль затруднительно. Для изменения соотношения инструментов, проходящих через SILS-порт, требуется осуществить его поворот в ране. Для извлечения удалённого червеобразного отростка вместе с его брыжейкой в контейнере, требуется извлекать SILS-порт, а при его повторном введении повышается риск микробной контаминации краёв раны. В связи с этим необходимо удалять червеобразный отросток в самом конце операции, после окончательной санации брюшной полости.

Значительных технических преимуществ применения какого-либо из использованных портов мы не выявили. Однако, необходимо отметить бóльшую стоимость применения методики SILS, так как применяемый SILS-порт и, необходимый для выполнения ОТЛАЭ, один зажим-ротикулятор являются одноразовыми и не предполагают повторного использования. При этом методика X-cone подразумевает многократное использование порта и необходимого инструмента.

Ж. Оптимальная методика выполнения ОТЛАЭ

1. Оптимальным разрезом мы считаем полулунный разрез над пупком. При применении диагностической лапароскопии, так же рекомендуем подобный разрез для введения первого троакара, который, при подтверждении диагноза, расширяется.

2. Для выполнения ОТЛАЭ необходим один изогнутый зажим с одним углом изгиба или зажим-ротикулятор. Последний применяется для удержания и отведения ЧО. Все остальные манипуляции (коагуляция, накидывание петли, отсечение) удобнее выполнять прямым инструментом. Лапароскоп должен находиться в положения бокового обзора, что обеспечивает наибольшую свободу эффективных перемещений инструментов. Оптимальным является применение удлинённой 5 мм оптики, допустимо и использование 10 мм лапароскопа стандартной длины.

3. Наблюдается некоторое ограничение амплитуды эффективных движений лапароскопических инструментов в брюшной полости, что требует отработанных навыков стандартных лапароскопических операций у хирурга.

4. Для мобилизации ЧО может применяться диссектор в режиме монополярной коагуляции. Использование ультразвукового диссектора ускоряет ход операции. Применение порта позволяет во всех случаях отсекать ЧО вместе с брыжейкой, что является профилактикой развития послеоперационных инфильтратов в брюшной полости.

5. Возможность во всех случаях применения контейнера для более лёгкого и безопасного извлечения ЧО вместе с инфильтрированной брыжейкой через порт во время операции (X-cone) или вместе с портом в конце операции, после окончательной санации брюшной полости (SILS-порт).

Показания к ЛАЭ и ОТЛАЭ

В целом, показания к ОТЛАЭ несколько отличаются от таковых при ЛАЭ. В случаях атипичного расположения ЧО, распространённого перитонита или перфоративного аппендицита, выполнение ОТЛАЭ может оказаться более длительным, чем ЛАЭ, и может потребоваться введение дополнительного троакара для мобилизации ЧО или адекватной санации брюшной полости. ОТЛАЭ противопоказана пациентам с ожирением II-IV степени (ИМТ > 35), что обусловлено конструкцией порта, а так же повышенным риском развития раневых воспалительных осложнений. Распространённый перитонит с явлениями пареза кишечника, а так же деструктивный аппендицит с периаппендикулярным абсцессом и его прорывом в брюшную полость, являются относительными противопоказаниями как для ЛАЭ, так и для ОТЛАЭ. В остальных случаях показания и противопоказания к ОТЛАЭ и к ЛАЭ не отличаются, и решение о выборе метода операции принимается индивидуально.

Окончательный выбор метода лечения должен определяться опытом опери­рующей бригады, уровнем владения лапароскопической техникой и методикой однопрокольной хирургии, установками клинической школы и техническими возможностями отдельно взятых учреждений. ОТЛАЭ может быть рекомендована для хирургов первой и высшей квалификационной категории.

Заключение

Последние годы отмечены активной разработкой и внедрением новых технологий в хирургии, применение которых характеризуется наименьшей инвазивностью для пациента. Лапароскопическая аппендэктомия становится одним из «золотых стандартов» хирургии. По заключению XIX съезда Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, ЛАЭ должна являться операцией выбора при остром аппендиците. В настоящее время предложены насколько способов минимизации лапароскопического доступа, которые применяются при ОА. Наиболее популярным является метод однопрокольной трансумбиликальной аппендэктомии, модификации стандартной ЛАЭ, которая выполняется через один трансумбиликальный прокол при помощи специальных лапароскопических инструментов.

Все однопрокольные методики можно разделить на две основные группы. Первая группа – применение инструментов – ротикуляторов, изгибаемых под различным углом в брюшной полости. При этом рекомендуется «перекрещивание» рабочих частей и рукояток инструментов в области пупочного кольца.

Вторая группа методов подразумевает использование многоразовых инструментов с заранее заданной кривизной рабочей части. При этом расположение инструментов в брюшной полости близко к типичному, инструменты расположены с двух сторон в поле зрения и не перекрещиваются.

Применяемые однопрокольные методики отличает конструкция самих устройств доступа (порта). Разработаны одноразовые и многоразовые порты различной конструкции, для инструментов-ротикуляторов, для изогнутых инструментов, а кроме этого, предложены новые виды лапароскопов с изменяемым углом обзора, с удлиненной рабочей частью, во избежание «конфликта инструментов».

Однопрокольные операции по сути, являются модификацией традиционных лапароскопических вмешательств. Кроме обычных противопоказаний к лапароскопическим операциям, для операций из единого доступа наиболее частым дополнительным противопоказаниям является избыточная масса тела, а именно, индекс массы тела (Body Mass Index) более 35.

Наиболее значимыми преимуществами однопрокольных и трансвагинальных операций считаются эстетичность, снижение болевого синдрома, более ранняя активизация пациентов и уменьшение послеоперационного койко-дня.

Наряду с преимуществами существует и недостатки малоинвазивных технологий, связанные с осложнениями доступа, особенностями заживления раны в пупке при выполнении трансумбиликального разреза, а так же частота грыжеобразования в области пупочного кольца.

При изучении литературы установлено, что сравнение ОТЛАЭ и ЛАЭ ранее не проводилось, не определены показания и противопоказания к этому новому методу лечения, не разработана оптимальная методика и схема выполнения операции и меры по профилактике послеоперационных осложнений. Сравнительный анализ двух методик операции при ОА и являлся целью нашего исследования.

В основу работы были положены результаты лечения 88 больных, которые были прооперированы в экстренном порядке по поводу острого аппендицита. Толщина передней брюшной стенки являлась ограничением к использованию метода ОТЛАЭ, в связи с техническими особенностями применяемых устройств. В связи с этим в исследование включались пациенты с типичной клинической картиной острого аппендицита, индекс массы тела которых не превышал 35 кг/м2. Масса тела у 28(65,2%) пациентов в основной и у 26(57,8%) в контрольной группах не превышала 20-25 баллов, и всего у 8 (9,1%) пациентов был ИМТ 30-35 баллов. Проводилось открытое рандомизированное исследование, при этом пациент был предупреждён о методе оперативного вмешательства. Все пациенты были разделены на две группы – основную (ОТЛАЭ), 43 пациента, и контрольную (ЛАЭ), 45 больных. Распределение больных, включенных в исследование, было сопоставимо по полу и возрасту.

Нами использованы физикальные, ультразвуковые, лабораторные и микробиологические методы исследование пациентов.

Для изучения особенностей умбиликального доступа, произведена качественная и количественная оценка микробной обсемененности кожи пупка и п/о раны. Подсчёт общего количества пациентов и баллов проводился отдельно для каждой группы посевов: до обработки операционного поля (P1), после обработки из пупка (P2) и параумбиликальной области (P3) и из раны после извлечения отростка и порта (P4). Для каждой группы вычислялся коэффициент обсеменённости по формуле ∑(P) / 28.

Статистическая значимость различий определялась для каждой группы посевов с данными, полученными до обработки операционного поля (P1).

Для выполнения лапароскопии нами использовались видеолапароскопические аппаратные передвижные стойки фирм «Richard Wolf», «Karl Storz» и «Rudolf» (Германия), включающие систему регистрации видеоизображения или DVD – рекордер, ксеноновый источник света, систему подачи жидкости и аспирации, электрокоагулятор с режимами монополярной и биполярной электрокоагуляции, ультразвуковой диссектор. Были использованы SILS-порт (Covidien) и X-cone-порт (Karl Storz). Вместе с портами мы применяли изогнутые инструменты, рекомендованные производителями портов, а так же прямые традиционные инструменты в различных комбинациях. Принципиальным различием двух методик (SILS и X-cone) является необходимость применения различных лапароскопических инструментов для выполнения операции. Для SILS-порта необходимо применение одноразовых инструментов-ротикуляторов, рабочая часть которых изгибается в брюшной полости под различным углом. Для одной аппендэктомии рекомендуется применение ротикуляционных диссектора, зажима и ножниц. Для порта X-cone так же рекомендовались различные инструменты с несколькими неизменяемыми углами изгиба.

В основной и контрольной группах сравнивались следующие качественные показатели: время выполнения всех этапов операции, общее время операции, частота и характер ранних и поздних послеоперационных осложнений, выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, длительность госпитализации. Отдельно нами оценивалось удобство применения стандартных и специальных изогнутых инструментов с применением обоих видов портов единого доступа.

Выявлено, что применение прямого разреза через центр пупка (разреза, рекомендуемого производителями портов) характеризуется увеличением количества раневых осложнений, что связано с повышенной бактериальной обсеменённостью зоны разреза. Нами предложено выполнение полулунного разреза над пупком или слева от него, что снижало частоту развития раневых осложнений, за счёт уменьшения риска инфицирования послеоперационной раны и возможности нарушения кровоснабжения её краёв.

Длительность ОТЛАЭ была достоверно больше ЛАЭ за счёт преимущественно этапов мобилизации ЧО и ушивания послеоперационной раны. Средняя продолжительность пребывания в стационаре, при использовании ОТЛАЭ и ЛАЭ, достоверно не различались. Болевой синдром в послеоперационном периоде был менее выражен в основной группе только на 2-е сутки после операции.

Послеоперационные раневые осложнения значительно чаще встречались в основной группе, внутрибрюшные – в контрольной. Отдалённые результаты были прослежены нами у 13 пациентов основной группы. Поздних послеоперационных осложнений не было выявлено ни у одного пациента. Косметический эффект всеми осмотренными пациентами был расценен, как хороший.

На основании проведённого изучения особенностей применения специальных инструментов в сочетании со стандартными лапароскопическими инструментами, была разработана оптимальная методика выполнения ОТЛАЭ. Наиболее эффективным, по нашему мнению, является применение одного инструмента с одним постоянным углом изгиба или ротикулятора с изменяемым углом, вместе с применением второго прямого инструмента. Для ОТЛАЭ показано применение лапароскопа со скошенной (300) оптикой, стандартной длины (36 см) или удлинённого (50 см). Использование лапароскопа с прямой оптикой нецелесообразно. Наиболее удобно применение удлинённого 5 мм лапароскопа в положении бокового обзора.

Допустимо применение и стандартного 10 мм лапароскопа, так же в позиции для бокового обзора, во избежание «конфликта инструментов»29). Во время операции лапароскоп возможно перемещать из положения для бокового обзора в положение для прямого обзора.

Применение порта позволяет во всех случаях отсекать и удалять ЧО вместе с его брыжейкой, что является профилактикой развития послеоперационных инфильтратов в брюшной полости.

В результате исследования установлено, что ОТЛАЭ может являться альтернативным методом аппендэктомии, который показан при неосложнённом остром аппендиците.

Выводы

1. Разрез, выполненный через центр пупка, сопровождается увеличением количества раневых осложненный в раннем и позднем послеоперационном периоде, что подтверждается микробиологическими данными, свидетельствующими о наибольшей микробной обсемененности в центре пупочной воронки, сохраняющейся даже после обработки операционного поля.

2. Основными техническими особенностями однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии является перекрещивание инструментов, возникновение “конфликта” между инструментами и оптикой, что ведет к ограничению амплитуды.

3. При сравнении интраоперационного этапа однопрокольной транумбиликальной лапароскопической аппендэктомии и стандартной лапароскопической аппедэктомии отмечено статистически значимое удлинение однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии за счет увеличения продолжительности этапа мобилизации отростка и ушивание ран.

5. Однопрокольная трансумбиликальная лапароскопическая аппендэктомия сопровождается уменьшением послеоперационного койко-дня, уменьшением количества интраабдоминальных осложнений и увеличением количества раневых осложнений.

Практические рекомендации

1. ОТЛАЭ может являться методом выбора в случае клинической картины неосложнённого острого аппендицита, у пациентов с без сопутствующего ожирения (ИМТ < 35).

2. Наиболее оправдано выполнение полулунного разреза для единого доступа по левому краю пупка или над пупком, но не через центр пупочного кольца. Использование лапароскопа с торцевой оптикой (00) затрудняет ход операции при выполнении однопрокольной лапароскопической трансумбиликальной аппендэктомии, чем лапароскоп со скошенной оптикой (300).

3. Для выполнения однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии, наиболее оптимальной схемой является применение одного прямого (диссектор, толкатель петли, ножницы, наконечник отсоса) и одного изогнутого инструмента с одним углом изгиба (инструмента-ротикулятора с изменяемым углом), в сочетании с использованием скошенной (300) удлинённой 5мм оптики в положении для бокового обзора. Допускается и применение стандартного 10мм лапароскопа.

4. Наиболее оптимальным является применение ультразвукового диссектора для мобилизации ЧО. Отсечение ЧО должно производиться вместе с его брыжейкой; препарат необходимо погружать в контейнер и удалять из брюшной полости через канал порта, или вместе с портом в конце операции.

Научные публикации по исследуемой теме

1) Юлдашев опыт однопрокольной аппендэктомии / , , //Материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России», 17-19 февраля 2010г. Альманах Института хирургии им. , Т5, №1, 2010, стр. 62 (Международная конференция).

2) Однопрокольная трансумбиликальная аппендэктомия / , , // «Эндоскопическая хирургия» №2, 2010, стр. 16-18.

3) Концепция малоинвазивной хирургии острого аппендицита / , , // Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России», 17-19 февраля 2010г. Альманах института хирургии им. , Т6 №1(1), 2011г., стр 45-46. (Международная конференция).

4) Yuldashev A., The article presents the experience of 1115 laparoscopic appendectomy / Sazhin A., Mosin S., Kodjoglyan A., Tjagunov A., Mirzoyan A., Laipanov A., Yuldashev A., Dzusov // M Materials of 19thInternational congress of the European Association for Endoscopic Surgery, 15-18 june 2011, Torino, Italy. (EPub in Endoscopic Surgery in dec. 2011).

5) Юлдашев дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных с подозрением на хронический аппендицит / , , // Журнал «Хирургия» им. , №5, 2011, стр. 32-38.

6) Юлдашев А.Р. Опыт первой тысячи лапароскопических аппендэктомий / А.В. Сажин, А.А. Коджоглян С.В. Мосин, А.Т. Мирзоян, Б.К. Лайпанов, А.Р. Юлдашев // Материалы XI съезда хирургов РФ, 25-27 мая 2011г, г. Волгоград, 2011, с.297

7) Юлдашев результаты однопрокольных лапароскопических аппендэктомий / , , // Материалы XV съезда Общества Эндохирургов России. Альманах института хирургии им. , Т7, №1, 2012, стр 80-81.

8) Юлдашев доступа в хирургии острого аппендицита и его осложнений / , , // Журнал «Хирургия» им. , №6, 2012, стр. 66-73.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОА – острый аппендицит

ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия

АЭ – аппендэктомия

ОТЛАЭ – однопрокольная трансумбиликальная лапароскопическая аппендэктомия

ИМТ – индекс массы тела

ЕЛД – единый лапароскопический доступ

ЧО – червеобразный отросток

ТАЭ – традиционная аппендэктомия

NOTES – natural orifice translumenal endoscopic surgery (хирургия через естественные отверстия)

SILS – single incision laparoscopic surgery – лапароскопические операции из единого доступа